-
8/16/2019 PKS tb dots
1/3
PERJANJIANKERJA SAMA
DINAS KESEHATANKABUPATEN KEDIRI
DENGANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
TENTANGPENERAPAN DOTS DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI
Nomor: 445/ /418.672015
Nomor : / / /2015
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan Otober tahun
dua ribu lima bela! "ang
bertandatangan di ba#ah ini:
1. Nama : dr. $%& '$()ONO* ++R) ,abatan : (epala %ina!
(e!ehatan (ab. (ediri
$lamat : ,l. Pamenang No. 1 -
%alam hal ini bertinda untu dan ata! nama (epala %ina! (e!ehatan
(ab. (ediri "ang bereduduan di ,l. Pamenang No. 1- (ab.
(ediri. )elanutn"a di!ebut !ebagai Piha Pertama.
2. Nama : dr. erma#an -hri!diono* )p.P
,abatan : %iretur R)% (ab. (ediri $lamat : ,ln.
Pahla#an (u!uma ang!a No. 1 Pare (ediri
%alam hal ini bertinda untu dan ata! nama %iretur R)% (ab.
(ediri* "ang bereduduan di ,ln.Pahla#an (u!uma ang!a No. 1 Pare
(ediri. )elanutn"a di!ebut !ebagai piha edua.
ah#a P&$( P3R$+$ dan P&$( (3%$ !eara ber!ama!ama di!ebut
P$R$ P&$( dan
!eara !endiri!endiri di!ebut P&$(.
P&$( P3R$+$ dan P&$( (3%$ mengadaan peranian era!ama
!elanutn"adi!ebutPerjanjian dengan etentuanetentuan !ebagaimana
diatur lebih lanut dalam Peranian
ini.
P$)$'1
%39&N&)& %$N P3N3R&$N
1. R)% (abupaten (ediri adalah rumah !ait umum "ang dimilii dan
dielola oleh pemerintahdaerah (abupaten ediri "ang bereduduan di
Pare (abupaten ediri
2. %ina! (e!ehatan (abupaten ediri adalah %ina! e!ehatan diba#ah
Pemerintah %aerah
(abupaten (ediri "ang bereduduan di Nga!em abupaten ediri;. %O)
Directly Observed Treatment Short Course adalah
!trategi penanggulangan
tuberulo!i! melalui pengobatan anga pende dengan penga#a!an
lang!ung
P$)$' 2
+$()% %$N ,$N
1. +a!ud dari Peranian ini adalah !ebagai da!ar pela!anaan
ber!ama P$R$ P&$( dalam pengembangan earing internal dan
e!ternal program Directly Observed Treatment Short Course%O)
.
2. uuan Peranian ini adalah memberian pela"anan tatala!ana
penanggulangan uberulo!i! "ang !tandar epada ma!"araat !e!uai
dengan reomenda!i World Health Organization
-
8/16/2019 PKS tb dots
2/3
a. +en"ampaian renana egiatan tahunan tentang penanggulangan %O)
oleh P&$(
P3R$+$ !ehingga egiatan P&$( (3%$ dapat terintegra!i dengan
egiatan %O)tingat (abupaten (ediri.
b. +enerima laporan egiatan pela!anaan %O) "ang di
la!anaan oleh P&$( (3%$. +en"ampaian epada P&$( (3%$
tentang petunu teni! dan elengapan lainn"a
"ang diperluan untu mela!anaan tatala!ana %O) di rumah!ait.d.
+elauan egiatan monitoring dan e=alua!i !eara berala egiatan %O)
pada
P&$((3%$ .ila ha!il monitoring dan e=alua!i menunuan adan"a
pen"impangan dari
Pro!edur Na!ional maa bere#aiban melauan oordina!i embali..
2. P&$( P3R$+$ bere#aiban:
a. +elauan (oordina!i antara P&$( (3%$ dan >a!ilita!
pela"anan e!ehatan lain. b. +en"u!un protap earing penanganan
pa!ien tuberulo!i! oleh P&$((3%$.
. +en"u!un perenanaan* memantau* melauan !uper=i!e dan
menge=alua!i penerapan !trategi%O) "ang dila!anaan oleh P&$(
(3%$.
d. +en"ediaan tenaga/ petuga! untu mengumpulan laporan.e.
+en"ediaan O$ dan Non O$ >ormulir laporan .01* .02* . 05* .06*
.04*
.0?* dan buu regi!ter pa!ien tuberulo!i! dirumah !ait* pot
!putum* aa !ediaan*reagen*bo@ !lide !erta mendi!tribu!ian !e!uai
dengan ebutuhan P&$( (3%$.
P$)$';
$( %$N (3 dan $ negati> *e!tra paru *+ult" %rug Re!i!ten
MDTB! dan uga TB"HI# !e!uai )tandar &)-.
d. +enamin e!embuhan dan eteraturan pengobatan pa!ien !ebagai
upa"a untu
memutu!an rantai penularan dan menegah teradin"a (ebal Obat anda
+%R
e. (on!i!ten dengan pedoman interna!ional "ang !udah ada.>.
+e la ! an a an pr og ra m %O) mengau pada ebiaan na!ional dan
telah di!e!uaian
dengan eari>an loal di P&$( (3%$.
P$)$' 5P3+&$A$$N
)egala bia"a "ang timbul aibat peranian ini dibia"ai oleh
anggaran %ina! (e!ehatan (ab (ediri
* anggaran R)% (abupaten (ediri dan piha e &&& "ang
tida mengiat.
Pasal 6
JANGKA WAKTU
1. (e!epaatan era !ama ini berlau untu anga #atu ; tiga tahun
terhitung !ea
ditandatangani oleh edua belah piha* dan dapat diperpanang ata!
e!epaatan edua belah
piha.
2. Peranian era!ama ini berlau !ea tanggal ditandatangani
-
8/16/2019 PKS tb dots
3/3
;. (e!epaatan era !ama ini dapat diahiri !ebelum anga #atu
!ebagaimana dima!ud dalam
a"at 1 apabila egiatan dima!ud tida dila!anaan
P$)$'4'$&N '$&N
1. alhal "ang belum diatur dalam Peranian (era!ama ini
!elanutn"a aan dilengapi dan
di!empurnaan oleh edua belah piha dan dima!uan dalam $ddendum
Peranian (era!ama
ini.
2. )urat peranian ini dibuat rangap dua diantaran"a bermaterai
uup !erta mempun"ai euatan
huum "ang !ama *ma!ing ma!ing diberian epada para piha.
;. Peranian (era!ama ini berlau !ea tanggal ditetapan dan berlau
untu ; tiga tahun !ea
tanggal ditetapan. $pabila diemudian hari terdapat eeliruan aan
diubah dan diperbaii!ebagaimana me!tin"a.
.
P&$( (3%$
%iretur Rumah )ait mum %aerah
(abupaten (ediri
dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P
NIP. 19600412 198801 1 003
P&$( P3R$+$
(epala %ina! (e!ehatan
(abupaten (ediri
dr. ADI LAKSONO MMRS
NIP. !"6#!!!# !"$"%& ! %!'
