Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GRIGORE T. POPA” IAŞI
PLACA DE ATEROM ÎN PATOLOGIA
CAROTIDIANĂ; COMPOZIŢIA SA ŞI
CORELAŢIA CU EVOLUŢIA
POSTOPERATORIE
- REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT -
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Prof. Dr. Cristian Dumitru LUPAȘCU
DOCTORAND:
Asist. Univ. Dr. Cristina STROBESCU-CIOBANU
2021
i
Cuvinte cheie: boală stenotică carotidiană, placă arteră
carotidă, ultrasonografie artere carotide, osteopontină,
osteoprotegerină
Teza de doctorat cuprinde:
• 138 de pagini din care:
o în Partea generală 40 pagini;
o în Partea personală 80 pagini;
o în Bibliografie 18 pagini.
• 84 de figuri:
o 14 în Partea generală
o 70 în Partea personală;
• 53 de tabele:
o 3 în Partea generală
o 50 în Partea personală;
• 308 referințe bibliografice.
Notă: În prezentul rezumat, cuprinsul și lista de abrevieri
sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat.
ii
CUPRINS
LISTA ABREVIERI ...................................................... iv
CAPITOL I. ACCIDENTELE VASCULARE
CEREBRALE - PATOLOGIE COMPLEXĂ ................ 1
CAPITOL II. IMAGINEA DE ANSAMBLU A
SISTEMULUI CAROTIDIAN ....................................... 5
II.1. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A ARTERELOR
CAROTIDE ................................................................. 5
II.1.1 Artera carotidă comună .................................. 5
II.1.2 Artera carotidă externă ................................... 5
II.1.3. Artera carotidă internă .................................. 6
II.2. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC
PENTRU STENOZA CAROTIDIANĂ ..................... 7
II.2.1. Ultrasonografia ............................................. 7
II.3. ANGIO-RM MAGNETICĂ A SISTEMULUI
ARTERIAL CAROTIDIAN ..................................... 15
II.4. CT CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST A
SISTEMULUI ARTERIAL CAROTIDIAN ............ 16
II.5. ARTERIOGRAFIA SISTEMULUI ARTERIAL
CAROTIDIAN .......................................................... 17
CAPITOL III. PLACA DE ATEROM ELEMENTE
HISTOPATOLOGICE .................................................. 18
CAPITOL IV. MANAGEMENTUL BOLII
ARTERIALE CAROTIDIENE .................................... 23
iii
IV.1. SEMNELE ȘI SIMPTOMELE BOLII
ARTERIALE CAROTIDIENE ................................. 23
IV.2. TIMINGUL PROCEDURILOR ...................... 23
IV.3. TERAPIA MEDICALĂ OPTIMĂ .................. 24
IV.3.1. Controlul factorilor de risc modificabili .... 24
IV.3.2. Tratamentul medicamentos ....................... 25
IV.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ȘI
ENDOVASCULAR .................................................. 27
IV.4.1. Endarterectomia carotiană (EC) clasică .... 28
IV.4.2. Particularitățile endarterectomiei carotidiane
prin eversie (ECe) .................................................. 33
IV.4.3. Complicații post-endarterectomie ............. 34
IV.4.4. Stentarea carotidiană ................................. 36
IV.4.5. Revascularizarea trans-carotidiană (TCAR)
............................................................................... 38
IV.4.6. Supravegherea pacienților după EC sau SC
și managementul restenozelor ............................... 39
IV.5. TROMBOLIZA ............................................... 40
CAPITOL V. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE
STUDIULUI ................................................................. 41
CAPITOL VI. MATERIAL ȘI METODĂ ................... 43
VI.1. DEPISTAREA ŞI DIAGNOSTICAREA
PACIENŢILOR CU AFECTARE CAROTIDIANĂ 43
VI.2. CALCULAREA GRAY SCALE MEDIAN
(GSM)........................................................................ 45
iv
VI.3. ETAPA CHIRURGICALĂ .............................. 47
VI.4. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ ŞI
IMUNOHISTOCHIMICĂ A PLĂCILOR DE
ATEROM .................................................................. 51
VI.5. URMĂRIREA ȘI REEVALUAREA
POSTOPERATORIE ................................................ 53
VI.6. CERCETAREA STATISTICĂ ........................ 53
CAPITOL VII. REZULTATE ...................................... 55
VII. 1. COMPONENȚA LOTULUI ......................... 55
VII.2. EVALUAREA US A LEZIUNILOR
ATEROSCLEROTICE CAROTIDIENE ................. 57
VII.2.1. PLĂCI ECOGRAFIC STABILE VS
PLĂCI ECOGRAFIC INSTABILE ...................... 58
VII.2.2. CLASIFICARE GRAY-WEALE ............ 63
VII.2.3. MEDIANA SCALEI DE GRI - GRAY
SCALE MEDIAN (GSM) ..................................... 64
VII.3. EVOLUȚIA IMEDIATĂ ............................... 66
VII.4. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A
LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE
CAROTIDIENE ........................................................ 67
VII.5. EVALUAREA MICROSCOPICĂ A
EXPRESIEI OPN ȘI OPG ........................................ 72
VII.5.1. EVALUAREA CALITATIVĂ A OPN ȘI
OPG ÎN PLĂCILE ATS ........................................ 72
v
VII.5.2. EVALUAREA SEMICANTITATIVĂ A
EXPRESIEI OPN ȘI OPG ÎN PLĂCILE ATS
CAROTIDIENE .................................................... 75
VII. 6. CORELAȚII ÎNTRE PARAMETRII
HISTOLOGICI ȘI ELEMENTELE CLINICE ȘI
CARACTERISTICILE ECOGRAFICE ................... 77
VII.7. EVOLUȚIA LA DISTANȚĂ ......................... 82
VII.8. RESTENOZĂ/ OCLUZIE
POSTENDARTERECTOMIE-DOUĂ CAZURI
PARTICULARE ....................................................... 85
VII.8.1. Caz particular de restenoză identificat pe
perioada derulării studiului .................................... 85
VII.8.2. Caz particular de ocluzie
postendarterectomie premergătoare înrolării
pacientului în studiu............................................... 88
VII.9. ANALIZA RATEI DE SUPRAVIEŢUIRE A
PACIENŢILOR. ANALIZA KAPLAN MEIER ...... 90
VII.9.1. Evaluarea ratei de supravieţuire a
pacienților în boala stenotică carotidiană
postendarterectomie ............................................... 90
VII.9.2. Evaluarea ratei de supravieţuire a
pacienților în boala stenotică carotidiană
postendarterectomie în funcție de ecogenitatea plăcii
............................................................................... 91
VII.9.3. Evaluarea ratei de supravieţuire a
pacienților în boala stenotică carotidiană
vi
postendarterectomie în funcție de tipul V și VI de
placă AHA ............................................................. 92
VII.9.4. Evaluarea ratei de supravieţuire a
pacienților în boala stenotică carotidiană
postendarterectomie în fucție de expresia OPN .... 93
VII.9.5. Evaluarea ratei de supravieţuire a
pacienților în boala stenotică carotidiană
postendarterectomie în fucție de expresia OPG .... 94
VII.9.6. Analiza GSM în comparație cu prezența
evenimentelor ischemice precursoare internării .... 95
VII.10. EVALUAREA PUTERII DE PREDICŢIE A
VALORILOR GSM ASUPRA EVENIMENTELOR
ISCHEMICE ............................................................. 97
VII.11. ANALIZA PARAMETRILOR DE STUDIU
CU INTERVALULUI LIBER DE BOALĂ ............. 98
VII.11. 1. Intervalului liber de boală comparat cu
ecogenitatea ........................................................... 98
VII.11.2. Intervalului liber de boală comparat cu
tipul V sau VI de placă AHA................................. 99
VII.11.3. Intervalului liber de boală comparat cu
expresia OPN ....................................................... 100
VII.11.4. Intervalului liber de boală comparat cu
expresia OPG ....................................................... 101
CAPITOL VIII. DISCUȚII ......................................... 103
VIII. 1. PARTICULARITĂȚILE LOTULUI DE
STUDIU .................................................................. 103
vii
VIII.2. ESTE US METODA IMAGISTICĂ
OPTIMĂ? ................................................................ 105
VIII.3. IMPLICAȚIILE CARACTERISTICILOR DE
VULNERABILITATE A PLĂCILOR ................... 107
VIII.4. IMPLICAȚIILE EXPRESIEI OPN ȘI OPG 109
VIII.5. SUNT OPN ȘI OPG MARKERI
SEMNIFICATIVI AI VULNERABILITĂȚII PLĂCII
ATEROSCLEROTICE CAROTIDIENE? .............. 110
VIII.6. EVOLUȚIA PACIENȚILOR POST-EC .... 110
VIII.7. PAREZA DE NERVI CRANIENI .............. 112
VIII.8. HTA ÎNTRE FACTOR DE RISC ȘI
COMPLICAȚIE POSTOPERATORIE A EC ........ 113
VIII.10 RAPORTUL VOLUM EC/ CENTRU ȘI
RAPORTUL VOLUM EC/ CHIRURG AU EFECTE
ASUPRA REZULTATELOR? ............................... 114
VIII.11. TENDINȚE DE EVOLUȚIE A
MANAGEMENTULUI PACIENȚILOR SUPUȘI EC
................................................................................. 115
VIII.12. CARE SUNT PREMIZELE DE
EXTINDERE A CERCETĂRII? ............................ 117
CAPITOL IX. CONCLUZII ....................................... 118
CAPITOL X. IMPORTANŢA ŞI ORIGINALITATEA
TEZEI ......................................................................... 119
BIBLIOGRAFIE ......................................................... 121
ANEXĂ
viii
LISTĂ ABREVIERI
2D = bidimensional
3D = tridimensional
ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(Studiul aterosclerozei carotidiene asimptomatice)
ACC = artera carotidă comună
ACE = artera carotidă externă
ACI = artera carotidă internă
ACI = artera carotidă internă
ACM = artera cerebrală medie
ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial (Trialul
chirurgiei carotidiene pentru pacienți asimptomatici)
AFP = artera femurală profundă
AFS = artera femurală superficială
AG = anestezie generală
AHA = American Heart Association (Asociația
Americană a Inimii)
AIT = accidentul ischemic tranzitoriu
AKT = actină
AL = anestezie locală
ALP = alcaline fosfat
ix
ARR = absolute risk reduction (reducerea riscului
absolut)
ATS = ateroscleroză
AVC = atac vascular cerebral
BAC = boală arterială carotidiană
BAP = boală arterială periferică
BMT = best medical treatment (cel mai bun tratament
medical)
CAVATAS = Carotid and Vertebral Artery Transluminal
Angioplasty Study (Studiul angioplastiilor
transluminale carotidiene și vertebrale)
CD44R = integrine cu cluster de diferențiere 44R
CE = celule epiteliale
CE-MRA = Contrast Enahanced Magnetic Resonance
Angiography (Angiografie cu rezonanță magnetică
îmbunătățită prin contrast)
CMN = Celulele musculare netede
CREST = Carotid Revascularization Endarterectomy
versus Stenting Trial (Trialul comparației dintre
endarterectomia și stentarea carotidiană)
CT = computer tomografie
DAB = diaminobenzidină
dr = dreapta
DSA = angiografie cu substracție digitală
x
DZ = diabet zaharat
EC = endarterectomie carotidiană
ECST = European Carotid Surgery Trial (Trialul
european de chirurgie carotidiană)
ED = ecografie Doppler
EDV = end-diastolic velocity ( viteza la sfârșitul diastolei)
EEG = electroencefalografie
ESC = European Society of Cardiology (Societatea
Europeană de Cardiologie)
ESH = European Society of Hypertension (Societatea
Europeană de Hipertensiune)
ESVS = European Society of Vascular Society (Societatea
Europeană de Chirurgie Vasculară)
EVA-3S = Endarterectomy versus Angioplasty in
Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis
(Endarterectomie versus angioplastie la pacienții cu
stenoză carotidiană severă simptomatică )
F = feminin
GALA = General Versus Local Anaesthesia Trial (Trialul
de comparație al anesteziei locale cu anestezia
generală)
GSM = Gray-Scale Median (mediana scalei de gri)
GW = Gray Wale
HE = hematoxilin eozina
xi
HIER = heat induced epitope retrieval (recuperarea
epitopului indusă de căldură
HMG-CoA reductaza = 3-hidroxi-3-metilglutaril-
coenzima A reductaza
HR = hazard ratio (rata de hazard)
HTA = hipertensiunea arterială
IC = interval de confidență
ICSS = International Carotid Stenting Study (Studiu
internațional de stentare carotidiană)
IECA = inhibitorii enzimei de conversie
IFN-γ = interferon-gamma
IHC = imunhistochimie
IHC = imunohistochimie
IL = interleukine
IM = infarct miocardic
IMA = infarct miocardic acut
IMC = indice de masă corporală
LDL = low-density lipoprotein (lipoproteină cu densitate
mică)
LNC = leziuni nervi cranieni
M = masculin
xii
M-CSF = macrophage colony-stimulating (factor
factorului stimulator al coloniilor de macrofage)
mHz = megahertz
MMP = matrice metaloproteinază
MN = monocite
NASCET = North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (Trialul Nord American pentru
endarterectomia carotidiană pentru pacienții
simptomatici)
NNT = Necessary Number for Treatment (numărul
necesar să fie tratați)
NYHA = New York Heart Association (Asociația din New
York a Inimii)
OC = osteocite
OPG = osteoprotegerină
OPN = osteopontină
OR = odds ratio
PBS = phosphate buffer saline (soluție fosfat de
tamponare salină)
PG = proteoglicani
PLC = fosfolipaza C
PMN = polimorfonucleate
xiii
PPARγ = peroxisome proliferator-activated receptor
gamma (receptorul gama al peroxizomului proliferator
activat)
PSV = peak systolic velocity (viteza sistolică de vârf)
RANK = receptorul activator al factorului nuclear
RANKL = ligandul receptorul activator al factorului
nuclear
RER = reticul endoplasmatic cu suprafață rugoasă
RM = rezonanța magnetică
ROC = Receiver Operating Characteristic (Caracteristică
de funcționare a receptorului)
RRR = Relative Risk Reduction (reducerea riscului
relativ)
rTPA = activatorul plasminogenului tisular recombinat
SC = stentare carotidiană
SCM = sternocleidomastoidian
SPACE = Stent-Protected Angioplasty versus Carotid
Endarterectomy (Angioplastie protejată cu stent versus
endarterectomie carotidă)
stg = stânga
TA = tensiune arterială
TGF = factorul de transformare a creșterii
TGF-β = transforming growth factor beta (factorul de
transformare a creștere beta)
xiv
TI = Terapie Intensivă
TNF-α = factor de necroză tumorală α
TOF = time of flight (timpul de zbor)
US = ultrasonografie
VEGF = factorul vascular de crestere endotelială
Vertebra C = vertebră cervicală
VJI = vena jugulară internă
vs= versus
VSMC = celule musculare netede vasculare
WHO = World Health Organization (Organizația
Mondială a Sănătății)
YLL = years of life loss (ani de viață pierduți)
1
INTRODUCERE
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă
o problema majoră de sănătate, fiind principala cauză de
dizabilitate și a doua cauză de mortalitate la nivel
mondial. Riscul de recurență a evenimentelor ischemice
cerebrale, de infarct miocardic și mortalitatea sunt ridicate
în rândul pacienților care au suferit un AVC (Robinson et
al., 1968). Cu fiecare decadă de viață riscul producerii
unui eveniment ischemic cerebral crește.
Simptomatologia, gradul de stenoză și
caracteristicile plăcii aterosclerotice sunt cei mai utilizați
predictori ai riscului de AVC atât la pacienții ce urmează
tratamentul medical optim (BMT), cât și la cei cu indicație
chirurgicală (Rothwell et al., 2003a, Rothwell et al.,
2004a).
Managementul bolii stenotice carotidiene și, mai
ales identificarea pacienților cu risc de AVC sunt
preocupări importante pentru chirurgii vasculari, fiind
motivul derulării unor trialuri notabile pe eșantioane mari
de pacienți.
Ateroscleroza de la nivelul arterei carotide este
cauza de producere a 20% dintre AVC (Bamford et al.,
1991, Naylor et al., 2018, Naylor et al., 2015b). Evoluția
stenozei carotidiene poate fi imprevizibilă, fapt care
susține importanța monitorizării periodice a unei stenoze
descoperite, timp în care pacientul trebuie să beneficieze
de BMT (Liapis et al., 2009). Evenimentele
tromboembolice cu sursă carotidiană se produc ca urmare
a existenței unei plăci aterosclerotice instabile, la nivelul
căreia are loc o eroziune sau ruptură.
2
Prevalența ridicată (proximativ 25%) a instalării
AVC în primii 3 ani după un eveniment ischemic
cerebral, în ciuda BMT administrat impune creșterea
conștientizării, atât în rândul pacienților, cât și a medicilor
din toate specialitățile a necesității adresării către
chirurgul vascular. Acesta stabilește indicația de
endarterectomie carotidiană, procedură care oferă
beneficiu maxim atunci când este practicată între 3-7 zile
și 14 zile de la debutul simptomatologiei. Siguranța
crescută și eficiență ridicată în prevenția AVC recurent se
numără printre beneficiile EC.
Analizând aceste datele, este justificat interesul
major al comunității științifice pentru înțelegerea detaliată
a procesului aterosclerotic carotidian în scopul
identificării și implementării unor metode de depistare
precoce a plăcilor aterosclerotice instabile și de prevenție
a instalării evenimentelor ischemice cerebrale și a
restenozei post endarterectomie carotidiană.
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
DOCTORAL
Conceptul de chirurgie carotidiană a câștigat din
ce în ce mai mult teren atrăgând tot mai mulți chirurgi
vasculari care efectuează un număr din ce în ce mai mare
de intervenții. Cu toate acestea, pentru patologia
carotidiană, cercetările desfășurate în România se află
într-o fază incipientă. Suplimentar, în țara noastră nu
există programe naționale de evaluare a riscului de AVC,
registre naționale de urmărire a patologiilor vasculare și
implicit nici protocoale implementate de supraveghere
postprocedurale.
Accesul din ce în ce mai facil al pacienților la
3
explorările imagistice de diagnosticare noninvazivă
deschide căi directe către posibilitatea derulării
programelor de screening și supraveghere postoperatorie.
Pentru acestea este necesară însă definirea pacienților cu
risc crescut de evenimente cerebrale ischemice. US
Doppler face posibilă evaluarea leziunilor aterosclerotice
carotidiene. Parcurgând literatura de specialitate am
constatat preocuparea constantă de identificare a
elementelor imagistice de vulnerabilitate a plăcilor.
Semnele sugestive pentru placa instabilă care au fost
evidenția sunt ecoluscența plăcii, GSM mic, iregularitatea
suprafeței, lipsa de omogenitate și prezența complicațiilor
la nivelul plăcii.
Indiferent de tehnica utilizată suntem interesați de
evoluția imediată și la distanță în timp a stenozei și a plăcii
de aterom. Identificarea unei metode de a anticipa
reinstalarea unei noi stenoze este dezideratul acestei
cercetări.
Chiar dacă expresia clinică a restenozării
carotidiene este cea vizibilă de către clinician translarea
datelor către substratul molecular al plăcii de aterom și
înțelegerea corelațiilor între anumiți markeri identificați
în placă şi gradul de restenozare constituie un concept care
poate elucida apariția restenozelor.
Scopul studiului este stabilirea corelației dintre
apariția restenozei carotidiane, tipul de placă de aterom
evidenţiat prin examen ecografic Doppler şi cantitatea de
OPN şi OPG extrasă din fiecare placă de aterom
postoperator. Ipoteza studiului este că plăcile
ecotransparente au cantităţi crescute de lipide şi
manifestări clinice evidente, şi mai frecvente de ischemie
cerebrală prin ruptura plăcii, hemoragie intraplacă,
4
neovascularizaţie. În ele ne așteptăm să identificăm o
expresie a OPN în cantități mari. Plăcile ecodense, calcare
au cantităţi mai mici de OPN şi OPG decât plăcile
instabile, şi dau o rată de evenimente cerebrale ischemice
mai redusă.
Prin derularea acestui studiu prospectiv ne-am
propus atingerea următoarelor obiective:
• corelarea aspectului imagistic cu datele clinice ale
pacientului;
• stabilirea corelației între valorile GSM cu elementele
de vulnerabilitate identificate prin examen histologic
și cu nivelul de expresie a OPN și OPG;
• identificarea elementelor predictive pentru restenoză
prin stabilirea unor corelații între caracteristicile
imagistice și rezultatele analizei histologice calitative
și cantitative a plăcii de aterom.
Cercetarea propusă se înscrie în tendinţele actuale
existente pe plan internațional în chirurgia vasculară, care
vizează utilizarea informațiilor legate de mecanismul
patogenic al leziunilor pentru eficientizarea terapiei şi
ulterior, monitorizarea pacientului. Gradul de noutate în
abordarea chirurgicală clasică este susținut de exploatarea
plăcii de aterom - material biologic „irosit” în mod
constant.
Tema de cercetare are caracter interdisciplinar,
integrând activitatea de diagnostic şi terapie din domeniul
chirurgiei vasculare, explorării imagistice US şi cu
elemente de cercetare fundamentală susţinute prin
abordarea de morfologie microscopică, histologică şi
imunohistochimică.
5
MATERIAL ȘI METODĂ
Prezentul studiu s-a derulat prospectiv în perioada
ianuarie 2015-aprilie 2020 și a cuprins mai multe etape
prin care s-a încercat atingerea obiectivelor propuse în
cadrul studiului doctoral.
Etapele de realizare:
• Depistarea şi diagnosticarea pacienţilor cu stenoze
carotidiane
• Calcularea Gray Scale Median (GSM)
• Etapa Chirurgicală
• Analiza histopatologică şi imunohistochimică a
plăcilor de aterom prelevate
• Urmărirea evoluției pacienților prin reevaluarea
ecografică
• Cercetarea statistică
Aplicând criterii de includere și de excludere și în
urma semnării acordului informat, în perioada 2015- 2018
au putut fi incluși în studiu 49 pacienți prezentați în
Clinica de Chirurgie Vasculară, Iași.
Criteriile de includere s-au suprapus peste
recomandările de EC:
• pacienți asimptomatici cu stenoză 70-99%;
• pacienților simptomatici cu stenoze 50% - 99%;
• pacienților simptomatici cu stenoze <50% la care în
ciuda BMT a persistat simptomatologia.
Criteriile de excludere impuse pentru formarea
lotului au fost ocluziei carotidiene sau prezența
următoarelor patologii asociate: fibrilaţie atrială,
insuficienţă cardiacă clasele III sau IV NYHA, bolile
autoimune, hipotiroidie, insuficienţă hepatică cu valori ale
transaminazelor>2,5 U/l, insuficienţă renală cu valoare a
6
creatininei > 2.0 mg/dl, malignitate, osteoporoză
documentată.
Pacienții incluși au beneficiat de un nou examen
US Doppler standardizat conform studiului. Fiecărei plăci
i s-a calculat GSM pentru cuantificarea ecogenității prin
poziționarea pe scara de gri.
Etapa chirurgicală a fost reprezentată de procedura
propriu-zisă de EC ca timp operator în urma căruia s-a
prelevat placa de aterom stenozantă de la nivelul ACC și
ACI. Toate intervențiile chirurgicale au avut următoarele
elemente comune: instituirea prealabilă și continuarea
preoperatorie a tratamentului antiagregant și statinelor,
desfășurarea sub anestezie generală, incizia oblică ventro-
jugulară, montarea șuntului, folosirea petecului venos
pentru angioplastie, detubarea și evaluarea neurologică a
pacientului imediat postoperator.
Analiza histologică și imunohistochimică s-a
realizat în următoarele etape:
• procesarea pieselor de EC pentru examen
histopatologic, în colorație HE
• procesarea pieselor de EC pentru examen
imunohistochimic (anticorpi anti-OPN, anti-OPG)
• analiza preparatelor microscopice - examen
histopatologic convenţional, calitativ şi cantitativ
• analiza preparatelor microscopice - examen
imunohistochimic, calitativ şi cantitativ (intensitate,
localizare markeri).
Urmărirea pacienților a constat în controale însoțite de
US efectuate la 1, 6, 12 și 24 luni postoperator, având
scopul monitorizării evoluției generale și identificării
restenozelor.
7
Fiecare rezultat a fost evaluat atât individual, cât
și prin grupare în seturi de studiu statistic de semnificație.
Analiza statistică descriptivă a inclus calcularea
indicatorilor statistici pentru variabilele numerice, iar
pentru compararea seturilor de date a fost utilizat testul t-
Student. Evaluarea supreviețuirii și intervalului liber de
boală s-a făcut prin analiza curbelor Kaplan-Meier. Datele
au fost prelucrate utilizând soft-urile Excel și Statistical
Package for the Social Sciences.
REZULTATE
Lotul a fost alcătuit din 49 de pacienți. Dintre
aceștia 38 pacienți au fost de sex masculin (77,5%).
Mediana vârstei a fost 68 ani, cu SD ±6,16. Majoritatea
pacienților (47) au asociat doi sau mai mulți factori de
risc. Majoritatea pacienților (33 pacienți, 67,34%), au
prezentat stenoze cuprinse între 70-99%. Dintre cei 40
(81,63%) de pacienți cu simptomatologie neurologică
ischemică, 16 (32,65%) pacienți au descris
simptomatologie în ultimele 6 luni, 9 pacienți (18,36%)
au dezvoltat AVC, iar alți 7 pacienți (14,28%) au avut AIT
unic sau recurent.
Explorarea US s-a bazat pe identificarea și analiza
elementelor de vulnerabilitate. Toate plăcile simptomatice
au prezentat minim unul dintre elementele de
vulnerabilitate, iar 7 plăci au prezentat grad foarte ridicat
de vulnerabilitate. Acest subgrup s-a dovedit în strânsă
corelație cu pacienții care au prezentat simptomatologie
recentă (p=0,0005), dar nu și cu grupul de pacienți cu
istoric de evenimente cerebrale ischemice mai vechi de 6
luni (p=0,428). Corelații semnificative între
8
caracteristicile de vulnerabilitate ale plăcilor susțin
afirmația că prezența complicațiilor intraplacă se asociază
mai frecvent cu neomogenitatea, neregularitatea
suprafeței și ecoluscența plăcilor.
Ecogenitatea plăcilor se corelează atât individual
cu omogenitatea și prezența complicațiilor, ca factori de
vulnerabilitate, cât și cu agregarea elementelor de
vulnerabilitate ecografică la nivelul unei plăci. La fiecare
placă ecoluscentă s-a identificat minim un semn de
vulnerabilitate.
Debutul mai recent de 6 luni a simptomatologiei a
fost prezent predominant la pacienții cu plăci ecoluscente.
Caracterul simptomatic al plăcilor s-a corelat semnificativ
cu ecoluscența (p=0,0005). Studiul nostru a evidențiat
corelații semnificative a plăcilor simptomatice cu
prezența elementelor de vulnerabilitate ecografică.
Similar relaționării ecogenității cu vulnerabilitatea
am constatat existența unei corelații semnificative între
simptomatologie și vulnerabilitatea plăcilor. În rândul
plăcilor simptomatice nu au putut fi identificate plăci fără
elemente de vulnerabilitate (p=0,001).
GSM s-a corelat strâns cu ecogenitatea, iar
prezența complicațiilor în plăcile de aterom studiate a
fost mai slab reprezentată în plăcile cu GSM >37
(p=0,005). Pentru ariile de necroză, hemoragie,
tromboză, eroziune intraplaca s-au înregistrat valori
GSM scăzute, pentru ariile fibrozate sau fibrolipidice
GSM are valori de mijloc, iar segmentele intens
calcificate au returnat valori foarte crescute. Calculul
GSM pe întreaga suprafață a plăcii nu este însă un
reper fidel pentru stabilirea vulnerabilității .
9
Evoluția imediată a fost urmărită până la 30 zile
postoperator. La nici un pacient nu a survenit degradarea
stării neurologice/AVC imediat postoperator.
La analiza histologică, din totalul celor 49 de plăci
aterosclerotice carotidiene examinate, 14 au prezentat
complicații, fiind încadrate ca leziuni instabile, restul de
35 de leziuni fiind considerate plăci stabile. Astfel, 2 plăci
au fost complicate cu hemoragie intraplacă cauzată de
ruperea unor vase din ţesutul de granulaţie al ateromului.
Cinci plăci au fost complicate cu hemoragie și ulcerație, 7
plăci au prezentat zone de eroziune sau ulcerații
neregulate ale endoteliului determinate de necroza plăcii.
Inflamația și necroza miezului ateromatos, factori
de risc pentru vulnerabilitatea plăcii de aterom, au fost
prezente în 17, respectiv 13 leziuni. Calcificarea distrofică
a fost prezentă în 39 din cele 49 de leziuni aterosclerotice.
Analiza imunohistochimică bazată pe evaluarea
expresiei marker-ilor OPN și OPG a evidențiat:
• OPG și OPN au avut expresie similară în 18 plăci
relevând posibilitatea coexistenței acestora la nivelul
plăcii carotidiene cu rol modulant în procesele
inflamatorii și de calcificare. În majoritatea cazurilor
(31 plăci) însă au corelație inversă.
• OPG a fost exprimată puternic predominant în plăcile
calcificate, stabile.
• OPN a fost exprimată slab în plăcile calcificate
(74,4% cazuri) și în plăcile în care lipsește hemoragia,
ulcerația, inflamația sau necroza.
• Corelația expresiei OPN cu prezența ulcerației și
inflamației intraplacă poate confirma rolul acestui
marker în leziunile morfologic considerate plăci
vulnerabile (p=0.036).
10
Tipul de ecogenitate a fost în corelație puternică
atât cu tipul AHA, cât și cu parametrii histologici de
prezență a calcificării, hemoragiei, ulcerației și inflamație,
cu tipul morfologic de stabilitate a plăcii și OPN. Pentru
prezența necrozei și expresia OPG nu s-au putut evidenția
corelații semnificative
Analiza Kaplan-Meier a evidenţiat scăderea
progresivă a ratei de supravieţuire în primele trei luni, cu
alte cuvinte după un interval de 3 luni, putem spune cu o
încredere de 95% că rata supravieţuirii este de 95.9%.
După acest interval este remarcată o scădere progresivă a
supravieţuirii ajungându-se la 15 luni la o rată de
supraviețuire de 91.8%, iar la 24 luni la 85.7%. Cu toate
acestea, nu s-a putut identifica o cauzalitate directă între
decesele survenite și patologia carotidiană sau EC
practicată.
În funcţie de ecogenitatea plăcii, tipul AHA,
expresia OPG rata de supravieţuirii a prezentat diferenţe
semnificative (p=0.00654, p=0.02014, respectiv p=0.037)
în favoarea plăcilor ecogene, tip V, cu expresia crescuta
OPG. Nu s-au identificat corelațiilor dintre intervalul liber
de boală și parametrii imunohistochimici. Aceast fapt a
fost interpretat în contextul absenței evenimentelor
ischemice cerebrale asociate EC. Astfel, nu s-a putut
dovedi potențialul de predictibilitate al evoluției
nefavorabile prin cuantificarea expresiei OPG și OPN.
Caracterul de vulnerabilitate preoperatorie a plăcii, în
prezența unei expresii crescute a OPN și scăzute a OPG
este sugestiv pentru procesul activ de remaniere a plăcii.
În ciuda acestui aspect, nu s-a putut evidenția impactul
expresiei inițiale a markerilor cu potențialul de restenoză
la distanță.
11
DISCUȚII
Prezentul studiu consolidează recomandarea de
explorare prin US a plăcilor de aterom carotidiene. Non-
invazivitatea și accesibilitatea explorării sunt
caracteristici cărora li se alătură capacitatea de a identifica
o serie de elemente considerate sugestive pentru
vulnerabilitatea plăcii. În concordanță cu datele din
literatura de specialitate am evidențiat corelații dintre
ecoluscență, instabilitate, manifestarea simptomelor
neurologice și vulnerabilitatea plăcii (Langsfeld et al.,
1989, Geroulakos et al., 1993, Geroulakos et al., 1994).
Caracterizarea US este vizuală, dependentă de
percepția examinatorului. Se simte necesitatea stabilirii
unor criterii de evaluare prin care să se poată obține o
analiză reproductibilă a fiecărei plăci în parte. Acest fapt
stă la baza calculării GSM. Datele obținute în prezentul
studiu se aliniază rezultatelor din alte studii, prin corelația
valorilor mici ale GSM cu plăcile vulnerabile, cu
reprezentarea miezului necrotic bogat în lipide și implicit
cu riscul ridicat de infarct cerebral (El-Barghouty et al.,
1996, Bassiouny et al., 1997, Sztajzel, 2005a).
Studiul nostru reconfirmă imposibilitatea
suprapunerii perfecte între diagnosticul imagistic și cel
histologic. Cu toate acestea, bazându-ne pe clasificarea
US a ecogenității și clasificarea histologică AHA, am
identificat o corelație strânsă între tipul de placă
ecoluscentă cu prezența hemoragiei (p=0.013), a
ulcerației (p=0.001), a inflamației (p=0.004) sau necrozei
(p=0.025), ca parametri care oferă informații despre
vulnerabilitatea plăcii. Deși alte studii au evidențiat și o
legătura semnificativa între plăcile ecogene și calcificare
12
(Ratliff et al., 1985, European Carotid Plaque Study
Group, 1995) studiul nostru nu a confirmat această
asociere. Rezultatele noastre indică însă, faptul că plăcile
ecogene, stabile sunt predominant calcificate, iar unele
plăci ecoluscente prezintă și un grad variabil de
calcificare, alături de elementele destabilizatoare care le
fac complicate, vulnerabile.
Etiopatogeneza bolii aterosclerotice implică
procese mecanice, metabolice, infecțioase sau
inflamatorii (Otsuka et al., 2016, Wang, Butany, 2017).
Direcția actuală de cercetare a plăcilor aterosclerotice se
concentrează pe studiul patogenezei moleculare care
inițiază și modulează progresiei bolii. De la modificările
histologice deja cunoscute, cercetările s-au extins spre
studiul mecanismelor specifice și a căilor bazate pe
acțiunea sinergică a produșilor de sinteză a celulelor
peretelui vascular și a factorilor circulanți (Meiliana et al.,
2019). În ciuda demersurilor de descifrare a
interacțiunilor moleculare care determină apariția
leziunilor peretelui vascular și remodelarea structurală,
există încă multe necunoscute. Paleta extensivă a
markerilor moleculari implicați în mecanismul
patogenezei plăcilor de ateroscleroză include OPN și
OPG, considerați a fi markeri de calcificare.
Datele susțin faptul că atât OPG, cât și OPN sunt
exprimate în plăcile carotidiene ca markeri de inflamație
și ai procesului de calcificare. Studiul nostru arată rolul
dual al OPN, slab exprimată în 29 dintre plăcile calcificate
și în majoritatea plăcilor fără hemoragie (31 plăci), fără
ulcerație (30 plăci), fără inflamație (29 plăci) sau fără
necroză (27 plăci).
13
Corelația dintre expresia de OPN cu prezența
ulcerațiilor intraplacă și cu prezența inflamație confirmă
implicarea sa în leziunile morfologice vulnerabile
(p=0.036). Rezultatele noastre susțin asocierea OPG cu
mineralizarea, acesta fiind foarte bine reprezentat în
plăcile calcificate, stabile. OPG a fost exprimat intens în
plăcile cu calcificări. Nu am putut stabili prin acest studiu
corelații cu semnificație statistică între GSM și tipul de
placă AHA, cu expresia OPN sau cu expresia OPG.
Derularea studiilor, cum este și cel prezent
contribuie la aprofundarea mecanismelor de instabilitate a
plăcii și pot sta la baza decelării unor noi agenți de
stabilizare a plăcilor care să fie ulterior incluși în schemele
de tratament.
Unica restenoză detectată în perioada de urmarire
(24 luni) și absența evenimentelor ischemice cerebrale
post - EC nu permit enunțarea unor concluzii legate de
posibilitățile de corelație dintre parametrii US sau
histologici înregistrați de o placă și predispoziția la
restenoză sau ocluzie. În lipsa acestor complicații în
rândul pacienților din lot, nu am putut trage concluzia că
aceștia sunt în afara riscului, ci doar am constat că EC este
un procedeu eficient de minimizare a riscului de AVC, iar
restenoza este consecința continuării evoluției procesului
aterosclerotic local. Extinderea perioadei de urmărire va
aduce noi informații.
CONCLUZII
Rezultatele obținute ne-au permis formularea
următoarelor concluzii:
14
1. Stenozele>70% , valorile GSM>37, tipul V de placă
după clasificarea AHA identificate ca trăsături
preponderente ale plăcilor extrase prin EC evidențiază
tendința pacienților de a se prezenta în stadii avansate
de boală.
2. Plăcile simptomatice prezintă elemente de
vulnerabilitate ecografică și histologică.
3. Ecogenitatea este un parametru US mai bun de stabilire
a vulnerabilității plăcii, spre deosebire de GSM și
gradul de stenoză. S-au stabilit corelații cu prezența
simptomatologiei, elementele de vulnerabilitate, tipul
AHA, parametrii histologici, tipul morfologic de
stabilitate a plăcii și OPN.
4. GSM este în corelație semnificativă cu ecogenitatea și
prezența ulcerației plăcii, dar în lipsa corelației cu
restul parametrilor histologici de vulnerabilitate
considerăm acest parametru US slab predictor.
5. OPN și OPG coexistă la nivelul leziunilor
aterosclerotice carotidiene, demonstrând rolul lor
modulator în inflamație și calcificare. OPG are
expresie crescută în plăcile stabile, calcificate, în timp
ce OPN are expresie redusă. Suplimentar OPG se
regăsește în cantități reduse în plăcile din care lipsesc
inflamația, necroza, ulcerația și hemoragia intraplacă.
6. Rezultatele clinice postoperatorii imediate și la
distanță (până la 2 ani) ale pacienţilor supuși EC nu au
evidențiat complicații majore corelate cu procedura
(AVC ipsilateral sau deces prin AVC ipsilateral).
7. Unica restenoză identificată confirmă eficiența tehnicii
operatorii, dar impune prelungirea perioadei de
supraveghere a pacienților.
15
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Robinson RW, Demirel M, LeBeau RJ. Natural history of
cerebral thrombosis: 9-19 years follow-up. J Chronic
Dis 1968; 21:221.
Rothwell PM, Gutnikov SA, Warlow CP. European
Carotid Surgery Trialist’s Collaboration. Reanalysis
of the final results of the European carotid surgery
trial. Stroke 2003 a; 34:514-523
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP,
Barnett HJ. Carotid Endarterectomy Trialists
Collaboration. Endarterectomy for symptomatic
carotid stenosis in relation to clinical subgroups and
timing of surgery. Lancet 2004 a; 363:915-924.
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C.
Classification and natural history of clinically
identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet,
1991; 337: 1521–1526.
Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ et al. Management of
Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease:
2017 Clinical Practice Guidelines of the European
Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2018; 55:3-81.
Naylor AR. Why is the management of asymptomatic
carotid disease so controversial? The Surgeon
2015b;13: 34-43.
Liapis CD et al. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for
Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009; 37: S1-S19.
Langsfeld M, Gray-Weale AC, Lusby RJ. The role of
plaque morphology and diameter reduction in the
16
development of new symptoms in asymptomatic
carotid arteries. J Vasc Surg 1989; 9: 548-557.
Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.
Characterization of symptomatic and asymptomatic
carotid plaques using high-resolution real - time
ultrasonography. Br J Surg 1993; 80: 1274-1277.
Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.
Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk
of cerebral infarction on computed tomography. J
Surg Vasc 1994; 20: 263-266.
El-Barghouty NM, Levine T, Ladva S, Flanagan A,
Nicolaides A. Histological verification of
computerised carotid plaque characterisation. Eur J
Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 414–416.
Bassiouny HS, Sakaguchi Y, Mikucki SA, McKinsey JF,
Piano G, Gewertz BL, Glagov S. Juxtalu-menal
location of plaque necrosis and neoformation in
symptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg 1997; 26:
585-594.
Sztajzel R, Ultrasonographic assessment of the
morphological characteristics of the carotid plaque,
Swiss Med Wkly 2005a;135:635-643.
Ratliff DA, Gallagher PJ, Hames TK, Humphries KN,
Webster JH, Chant AD. Characterization of carotid
artery disease: comparison of duplex scanning with
histology. Ultrasound Med Biol, 1985, 11(6):835–
840.
Otsuka F, Yasuda S, Noguchi T, Ishibashi-Ueda H.
Pathology of coronary atherosclerosis and thrombosis.
Cardiovasc Diagn Ther, 2016, 6(4):396–408.
17
Wang T, Butany J. Pathogenesis of atherosclerosis. Diagn
Histopathol 2017, 23(11):473–478.
Meiliana A, Dewi NM, Wijaya A. Mesenchymal stem cell
secretome: cell-free therapeutic strategy in
regenerative medicine. Indones Biomed J 2019,
11(2):113–124.