Place de la nébulisation de bronchodilatateurs

en pédiatrie

Nébulisation de BD

• Prescription réservée aux spécialistes (PRS)– Pneumologue ou Pédiatre – Pour usage en situation d’urgence selon l’article

R. 5143-5-8 du code de la santé publique – Beta2 de courte durée d’action

» salbutamol (janvier 2006)» terbutaline (janvier 2006)

– Anticholinergiques» bromure d’ipratropium (janvier 2006)

Conséquences de la PRS

• Pour le patient• Délivrance de proximité

• Pour le médecin• Prescription de médicaments spécialement étudiés

pour la voie inhalée

• Diminution des prescriptions de formes injectables susceptibles d’induire des bronchospasmes

Produits disponibles

Salbutamol Terbutaline

Nébulisation Ventoline 0,5 % (5 mg/ml)

Ventoline unidose (1,25 ou 2,5 ou 5 mg dans 2,5 ml)

Bricanyl unidose 5 mg / 2,5 ml

Aérosol doseur Ventoline 100 µg/b

Airomir AD ou AH 100 µg/b

Spréor AD 100 µg/b

Poudre sèche Ventodisk 200 µg / b

Asmasal clickhaler 90 µg / b

Buventol easyhaler 100 µg / b

Ventilastin novolizer 100 µg / b

Bricanyl turbuhaler 500 µg / b

Anti-cholinergiques

Bromure d’ipratropium

Nébulisation Solution pour enfant 0,25 mg / 1 et 2 ml

Solution pour adulte 0,5 mg / 1 et 2 ml

Aérosol doseur Atrovent 20 µg/b

BI + ß2CA Combivent AD (BI 20 µg + salbutamol 100 µg)

Bronchodual IPS (BI 40 µg + fénotérol 100 µg)

3 questions

• Quelle indication ?

• Quelle dose ?

• Quel dispositif préférer ?

Quelle indication ?

• VIDAL : crise d’asthme grave ++

• Qu’est ce qu’une crise d’asthme grave ?• Crise d’asthme : accès paroxystique bref

– Dyspnée, oppression, sibilants et/ou toux (nuit, effort, rire) cèdent spontanément ou sous l’effet du traitement

• Exacerbation : crise > 24 heures– Baisse puis remontée progressive du DEP, variabilité

circadienne moindre, mauvaise réponse aux ß2CA

• Asthme aigu grave : non réponse

GRAPP 2004

Evaluation clinique

Evaluation paraclinique

FR d’asthme aigu grave

Facteurs liés à l’asthmeAsthme instable, ß2CA > 1

AD/mois

ATCD de réanimation ou USI

Sevrage récent d’une corticothérapie orale

Augmentation fréquence et gravité des crises

Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles

Facteurs liés au terrain< 4 ans et adolescent

Allergie

Mauvaise perception obstruction

Troubles psychosociaux

Déni de l’asthme

Non observance

Facteur déclenchant particulier (aliment, alternaria, anesthésie …)

Quelle dose ?

Nébulisation salbutamol terbutaline

AMM 0.05 à 0.15 mg/kg/20-30min 0.1 à 0.2 mg/kg/20-30 min

GINA 0,15 mg/kg (min 2,5mg)/20min x 3

puis 0,15 - 0,3 mg/kg (max 10mg) 1 à 4h selon besoins

ou 0,5 mg/kg/h en nébulisation continue

Consensus Réa et Méd d’urgence

0,05 à 0,15 mg/Kg (dose minimale 0,5 à 1,5 mg)

ou doses fixes de 2,5 mg (< 20 Kg) ou 5 mg (>20 Kg)

terbutaline = salbutamol

BTS doses individualisées en fonction de la gravité et ajustées selon la réponse (grade B)

Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Rev Mal Respir 2002; 19: 658-65

Dose élevée

5 à 17 ans / VEMS < 60%

6 nébulisations salbutamol

0,05 mg/kg vs 0,15 mg/kg

… Augmentation d’efficacité avec augmentation des doses et de la fréquence d’administration …

Schuh, Pediatrics 1989

Dépôt pulmonaire

Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23

8 5 mois (n=14)Poumons : 2,4 0,6%Tête : 10-12%ORL+TD : 8,4 5,8%CoV : 54%

0

2

4

6

8

10

12

< 2 ans 2-4 ans 5-8 ans(n=5 études) (n=1 étude) (n=1 étude)

% dose délivrée

… enfants non en crise …

Recommandations GRAPP

Dose unique indépendante de l’âge

des ß2CA en nébulisation

2,5 mg < 16 kg

5 mg > 16 kg

Anticholinergiques ?

• Etudes faites en association avec ß2CA ++

• Cochrane 2000 (enfants de 1 à 17 ans)• Aide chez l’enfant asthmatique grave

• En dose multiple aux urgences

• Réduction modérée du nombre d’hospitalisation

• Conclusion reposant sur 2 études avec 0,5 mg/neb (posologie double de celle de l’AMM)

» Qureshi, NEJM 1998; 339: 1030-5

» Zorc, Pediatrics 1999; 103: 748-52

GRAPP : quand les utiliser ?

Evaluation de la crise et

de la réponse au traitement à H1

Réponse incomplète, 50%<DEP<70%,

DR persistante, O2-dépendance

Ajout BI aux ß2CA + corticoïdes

Décision hospitalisation à H4

Quel dispositif ?

• Nébulisation ou chambre d’inhalation ?• CJ Cates, Cochrane Database 2003

• JA Castro-Rodriguez, J Pediatr 2004; 145: 172-7– 22 études, 1076 enfants > 5 ans et 444 adultes

– 6 études, 491 enfants < 5 ans

Enfant < 5 ansScore clinique amélioréHospitalisation diminuée par 6 à 7

Enfant > 5 ansTemps de passage aux urgences diminuéMoins de tachycardie Moins d’hypoxémie (2 études)

Chambre et nébulisation

5.4 ± 2.1%5.4 ± 1.4%

1 étude (n=8)2 à 4 ans

5 à 8 ans 9.6 ± 3.9%11.1 ± 1.7%

1 étude (n=8)

< 2 ans 1.3 à 2.6%

5 études

0.12 à 2.26%

(diminution avec cris)

2 études

NébulisationChambre

6% embout, 12-20% adulte

Mode d’emploi

• Posologie élevée

• Technique d’inhalation ad hoc

• Problèmes• Acceptabilité et fuites

• Usage unique ?

• Pas d’étude dans la crise d’asthme grave

50 µg/kg, 1000 à 1500 µg maximum

Recommandations

• GINA 2005 – AD + chambre : technique préférentielle (A)

– Nébulisations plus simples pour certains enfants

• Consensus en réa et médecine d’urgence 2002 – AD + chambre : niveau A (> 1 an)

• BTS 2003 : – AD + chambre pour crises légères à modérées (A)

– Masque facial si < 3 ans

Inhalateurs de poudre sèche

Population Traitement Résultats

Rufin 1993Rev Mal Respir; 10: 545

Groupes parallèles

N=304.5-14.5 ans

TerbutalineTBH vs AD+NBH

500 µg (1b vs 2b)

NB : pas de TBH < 6 ans

Idem sur VEMS +20% vs +27%Idem sur DEP +30% vs +27%

Drblik 2003Arch Dis Child; 88: 319

Placebo

N=1126-16 ans

(VEMS 25-60%)

TerbutalineTBH vs AD+NBH

50 µg / kg x 2

NB : max 2 mg, moy 1.7 mg

Si VEMS 25-45%+26% vs +22%

Si VEMS 45-60%+19% vs +21%

Ventilastin® 1b=100µg(Novolizer)

Bricanyl® 1b=500µg(Turbuhaler)

Buventol® 1b=100µg(Clickhaler)

Ventodisk® 1b=100µg(Diskhaler)

Asmasal® 1b=90µg(Easyhaler)

Equivalence de doses ++

Comparatif de 4 dispositifs

• Méthodologie• Etude randomisée, double aveugle, placebo

• N=40, 11 ± 3.5 ans, VEMS 50-70%

• Traitements– Nébulisation 150 µg/kg et 4b AD Pl + Aerochamber

– 4b AD + Aerochamber et 2b Pulvinal Pl

– 4b AD + bouteille 500ml et 2b Pulvinal Pl

– 2b Pulvinal et 4b AD Pl + Aerochamber

x 3 en 1h

Chong Neto HJ, J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 298-304

Trembt 9 * 9 * 3 3

Coût 22.3 * 2.4 16.5 * 3.4

Chong Neto HJ, J Peditr (Rio J) 2005; 81: 298-304Nébulisation Bouteille 500 mlAerochamber Pulvinal

Evolution de la crise

Effets latéraux et coût

Au total

• Crise d’asthme légère et modérée• ß2CA à fortes doses

• Chambre = IPS nébulisation

• Aucune étude de la nébulisation sans 02

• Crise d’asthme grave• ß2CA + anticholinergique à fortes doses

• Nébulisation avec O2

Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23

Diamètre 30 cmHauteur 25 cmDeux orifices de 3 cm

Dépôt équivalent …… mais sans pleurs

Amélioration de la tolérance