Fait clinique

Place de la toxine botulique dans les rachialgies de l’IMC adulte.À propos d’une observation

Role for botulinim toxin in back pain treatment in adultswith cerebral palsy. Report of a case◊

Philippe Gallien a,b,*, Benoît Nicolas b,c, Sabine Petrilli a,b, Valérie Kerdoncuff a,Arnaud Lassalles a, Hélène Le Tallec a, Aurélie Durufle a,b

a Service de médecine physique et réadaptation CHU Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou 35033 Rennes, Franceb Consultation IMC adultes, CHU Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou 35033 Rennes, France

c Clinique Notre-Dame-de-Lourdes, 54, rue Saint-Hélier 35000 Rennes, France

Reçu le 28 octobre 2002 ; accepté le 13 mars 2003

Résumé

Objectif. – À partir d’une observation, les auteurs présentent l’intérêt thérapeutique de la toxine botulique dans la prise en charge desdystonies rachidiennes responsables de lombalgies et de troubles posturaux.

Méthodes. – Cas clinique argumenté.Observation. – Une jeune femme infirme moteur cérébral adulte présente une dystonie des muscles paraspinaux lombaires responsable

d’hyperlordose douloureuse résistant aux traitements antispastiques oraux. Un traitement local par toxine botulique à la dose de 200 U Botox®répartie en 6 points au niveau des muscles paraspinaux est proposé avec un bon résultat.

Discussion. – Seules quelques observations ont été publiées, qui montrent toutes l’intérêt de la toxine en injection locale dans le cadre desdystonies douloureuses des muscles paraspinaux que ce soit dans un contexte neurologique mais également dans le cadre des lombalgieschroniques.

Conclusion. – La toxine botulique est un traitement potentiel des dystonies douloureuses invalidantes des muscles paraspinaux. Cetraitement permet d’améliorer le maintien postural assis et les possibilités d’appareillage. De plus il peut être un élément intéressant de ladiscussion d’une indication à un test au baclofène intra thécal.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective. – To report a case illustrating the usefulness of botulinum toxin A in the treatment of spinal dystonia responsible for low backpain and postural disorders.

Methods. – Critical appraisal of a case report. Case report.– A young woman with cerebral palsy had lumbar paraspinal muscle dystoniaresponsible for pain and hyperlordosis unresponsive to oral medications for muscle spasm. Botulinum toxin A (Botox®, 200 U) was injectedinto the paraspinal muscles at six sites, to good effect.

Discussion. – The few reported cases consistently show a favorable effect of local botulinum toxin A injections in patients with painfulparaspinal muscle dystonia related to neurological disease or chronic low back pain.

Conclusion. – Botulinum toxin A may be a useful treatment for incapacitating painful dystonia of the paraspinal muscles. This treatmentimproves posture in the sitting position and facilitates the fitting of orthotic devices. Furthermore, botulinum toxin A treatment may help todetermine whether an intrathecal baclofen test is in order.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

◊ Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.* Auteur correspondant.Adresse e-mail : philippe-gallien@chu-Rennes.fr (P. Gallien).

Revue du Rhumatisme 71 (2004) 85–88

www.elsevier.com/locate/revrhu

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S1169-8330(03)00324-7

Mots clés : Infirmité cérébrale ; Toxine botulique ; Dystonie ; Douleur lombaire

Keywords: Cerebral palsy; Botulinum toxin A; Dystonia; Low back pain

Les pathologies rachidiennes chez l’adulte infirme mo-teur cérébral (IMC) sont fréquentes. À coté de la scoliosequi a tendance à s’aggraver chez les sujets tétraparétiques[1,2], les syndromes rachialgiques sont fréquents et invali-dants dans la vie quotidienne chez des patients souventconfinés au fauteuil [3,4]. Les syndromes dystoniques et laspasticité dans ce contexte particulier sont des élémentsfortement impliqués dans la survenue des syndromes dou-loureux. La prise en charge thérapeutique est souvent diffi-cile. Les traitements antispastiques par voie orale sont sou-vent décevants et les traitements anticholinergiques de ladystonie fréquemment mal supportés. Les pompes à ba-clofène sont probablement des solutions qui devraient sedévelopper dans ce contexte, mais avec une expérienceencore faible chez l’adulte IMC dans cette indication. Latoxine botulique est largement utilisée dans la spasticitéfocale notamment au niveau du triceps sural [5–7]. Sonutilisation dans le cadre des rachialgies a été rapportée maisreste d’utilisation exceptionnelle [8–10]. Nous rapportonsici une observation de patiente IMC adulte chez qui nousavons été amenés à proposer un traitement local par toxinebotulique au niveau du rachis lombaire. À partir de cetteobservation une revue de la littérature sur cette indicationparticulière sera effectuée.

1. Observation

Mn D 21 ans présente une infirmité motrice cérébraleconsécutive à une souffrance néo-natale avec un tableau detétraparésie athétosique et dystonique, s’accompagnantd’une dysarthrie majeure ne permettant pas la communica-tion orale et de troubles de la déglutition. La marche n’ajamais été acquise et Me D est totalement dépendante d’unetierce personne pour les différents actes de la vie couranteavec un score de mesure d’indépendance fonctionnelle de29/126. Elle vit dans un foyer spécialisé. La déambulations’effectue en fauteuil manuel sans possibilité de propulsionavec une installation en corset siège. L’utilisation d’unfauteuil roulant électrique s’est avérée impossible en raisondes mouvements anormaux. Sur le plan rachidien une sco-liose lombaire modérée non évolutive est connue depuisl’enfance.

Le 18 novembre 1999 elle consulte pour un problème derachialgies lombaires dans un contexte d’hyperlordoselombaire consécutives à des contractions dystoniques desmuscles paraspinaux. L’évaluation de la douleur est diffi-cile en raison des difficultés de communication et est carac-térisée essentiellement par des manifestations non verbales

à type de cris, pleurs et agitations. Ce tableau est responsa-ble de difficultés majeures pour l’installation dans le corsetsiège. Aucun traitement antispastique n’a permis d’amélio-rer la situation (baclofène, dantrolène disodique et benzo-diazépine). À l’examen en dehors de l’hypertonie évidentedes muscles paraspinaux responsable de l’hyperlordoseaucun élément nouveau n’est retrouvé sur le plan neurolo-gique, il n’y a notamment pas de signes d’atteintes périphé-riques. Sur le plan orthopédique aucune limitation majeuren’est retrouvée, avec absence de flexum de hanche. Larecherche des épines irritatives classiques pouvant expli-quer une aggravation de l’hypertonie (infection urinaire,escarre, traumatisme, etc.) est négative. Le bilan biologiqueest normal. Le bilan radiologique est difficile, il retrouve lascoliose lombaire connue, D12–L5 de convexité gauchemesurée à 14°. La lordose lombaire est mesurée à 57°.

Dans ce contexte l’hypothèse d’une douleur liée à l’hy-pertonie des muscles paravertébraux est évoquée et uneinjection de toxine botulique à visée diagnostique au niveaudes muscles paraspinaux est discutée. Celle ci est réalisée le16 décembre 1999 en raison de la persistance du tableaudouloureux et de l’échec d’un traitement associant tétrazé-pam et antalgiques. Elle consiste en une injection de 200 Ude toxine botulique (Botox®) répartie symétriquement en6 points à une dilution de 100 U pour 1,5 ml, soit 0,5 ml auniveau du tiers supérieur du corps musculaire, 0,5 ml auniveau du 1/3 moyen et 0,5 ml au niveau du 1/3 inférieur.L’injection est pratiquée à l’aide d’une aiguille 0,5 ×16 mm.La tolérance immédiate est tout à fait satisfaisante. Troissemaines après l’injection, un épisode hypotonique généralest rapporté dans un contexte d’infection ORL fébrile sansatteinte respiratoire. Un arrêt des traitements généraux an-tispastiques est effectué, l’épisode est résolutif après 24 hspontanément. La brièveté du tableau clinique écarte d’em-blée l’hypothèse d’un botulisme induit. À 1 mois le syn-drome dystonique est moins marqué avec une améliorationde la station assise et une lordose moins marquée clinique-ment. Le corset siège peut ainsi être modifié. L’évolutionultérieure est favorable avec diminution des douleurs lom-baires et un positionnement de meilleure qualité. En no-vembre 2001 une réaggravation du problème dystonique estobservée amenant la patiente à réclamer une nouvelle injec-tion du fait du bénéfice antérieurement obtenu. Comptetenu de la certitude de la responsabilité de la composantedystonique dans l’étiologie de la douleur, une implantationde pompe à baclofène est discutée. Deux tests en bolus à100 µg sont donc réalisés avec une amélioration notable surl’hyperlordose amenant à proposer l’implantation d’unepompe.

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2. Discussion

Les pathologies rachidiennes douloureuses sont fré-quentes chez l’adulte IMC, dans notre expérience ellesreprésentent pratiquement le 1/3 des motifs de consultationde cette population [4]. La fréquence des troubles de lastatique rachidienne est connue chez ces patients, avec unpotentiel évolutif de la scoliose au-delà de la période puber-taire, corrélé à l’importance du handicap [1,2,11]. Uneangulation supérieure à 40° à l’âge de 15 ans et une cour-bure thoracolombaire sont des facteurs de mauvais pronos-tic connus [11]. Une intrication forte entre dystonie etdouleur existe, l’une pouvant renforcer l’autre. De plus auniveau du rachis cervical les mouvements dystoniques fa-vorise la survenue de myélopathie cervicarthrosique, parti-culièrement aux étages C3–C4 et C4–C5 [12–14]. Au ni-veau du rachis lombaire, Harada [15] sur une population dejeunes adultes diplégiques spastiques a retrouvé une spon-dylolyse de L5 dans 21 % des cas, soit une fréquence 4 foisplus élevée que dans la population témoin, avec une asso-ciation fréquente à une hyperlordose lombaire. Dans lecadre des lombalgies communes une hyperactivité des mus-cles paraspinaux a également été retrouvée à l’examenélectromyographique [16].

L’injection de toxine botulique chez notre patiente a été àla fois un geste thérapeutique et diagnostique, donnant unaperçu du bénéfice potentiel d’un traitement antispastiquegénéral tel qu’une pompe à baclofène [17]. Le traitement partoxine a ainsi permis de programmer dans de bonnes condi-tions et avec un délai de réflexion suffisant, l’implantation dela pompe. L’utilisation de la toxine botulique A a été validéechez l’IMC dans différentes indications notamment dans letraitement de la spasticité du triceps sural [5,7]. Concernantle rachis certains auteurs ont proposé ce traitement au niveaucervical chez le dystonique pour diminuer les mouvementsanormaux dans les périodes péri-opératoires de la chirurgiedu rachis dans le but de limiter les sollicitations du foyerchirurgical et de favoriser la fusion du matériel de synthèse[12,18]. Chez un patient présentant un Stiff-Person syn-drome, caractérisé par une hypertonie axiale douloureuse[19], Davis [9] a rapporté une amélioration clinique aprèsinjection des muscles paraspinaux avec une dose totale de400 U Botox®. Comella [8] a également montré l’intérêt del’injection des muscles paraspinaux chez 5 patients présen-tant des contractions dystoniques des muscles paraspinauxresponsables de rachialgies avec des doses de 150 à 300 Uinjectées en 4 ou 6 points. Tous les patients étaient améliorésnotamment sur le plan de la douleur. Dans la dystonie lecontrôle douloureux est effectivement le résultat thérapeuti-que le plus précoce et le plus constant de l’injection de toxinebotulique.

Foster [10] a montré dans une étude randomisée en doubleaveugle concernant le lombalgique chronique qu’une injec-tion unilatérale de 200 U Botox® en 5 points au niveau d’unmuscle paraspinal permettait une diminution significative dela symptomatologie douloureuse.

Aucun effet secondaire n’a été reporté dans ces différentesétudes, confirmant la bonne tolérance du produit

Notre observation confirme donc l’intérêt de ce traitementlocal dans le traitement des contractures douloureuses dysto-niques des muscles paraspinaux responsables de rachialgieschez des patients atteints de pathologies neurologiques. Cetraitement ne saurait être un traitement de première intention.Dans des cadres pathologiques précis il permet d’avancer surle plan du diagnostic étiologique des douleurs rachidiennes.Le résultat thérapeutique peut être un élément important pourla discussion sur la conduite à tenir thérapeutique ultérieure :pompe à baclofène ou poursuite d’un traitement local enrespectant des délais raisonnables de réinjection : au mini-mum tous les trois mois et sans dépasser 360 U Botox® pourl’adulte par séance d’injections [20].

Au total la toxine botulique A a un intérêt certain dans laprise en charge des dystonies douloureuses des muscles pa-raspinaux dans le cadre de certaines affections neurologiqueschroniques. L’indication du traitement des lombalgies chro-niques hors de ce contexte nécessite une analyse cliniqueprécise.

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