Place de l’imagerie dans le diagnostic du kyste hydatique du pancreas : A PROPOS

DE 12 CASRejab H, Guirat A, Beyrouti MI.Service de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba

GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 31

Introduction Localisation pancréatique de la maladie

hydatique : atypique et extrêmement rare.

Représente moins de 1% des localisations hydatiques.

Diagnostic: difficile en raison d’une symptomatologie atypique, peut être évoqué par l’échographie et le scanner abdominal couplés à la sérologie hydatique.

Traitement de référence : chirurgical.

Matériels et Méthodes

Etude rétrospective de 12 cas de kyste hydatique du pancréas colligé au sevice de chirurgie générale au CHU Habib bourguiba sur une période de 30 ans.

But du travail Décrire la contribution des différents moyens

radiologiques dans le diagnostic du kyste hydatique du pancréas ainsi que les modalités thérapeutiques.

Résultats

Epidémiologie:Age moyen: 25.8 ans ( E : 8 à 63 ans).

Sexe: 8 femmes et 4 hommes. Sex-ratio : 0,5.

Antécédents d’hydatidose : 2 cas. 1 cas d’hydatidose hépatique , pulmonaire et

péritonéale. 1 cas de KH pulmonaire.

RésultatsEtude clinique: Délai du diagnostic: 7 mois ( E : 7 jours à 2ans).Signes cliniques : Douleur abdominale : souvent localisée à

l’hypochondre droit: 7 patients. Ictère cutanéo-muqueux : 4 cas. Masse abdominale : 2 cas Signes généraux : 3 patients. Biologie: Bilan hépatique perturbé : 5 cas. Sérologie hydatique: Réalisée chez 7 de nos

patients : positive chez 6 patients.

RésultatsExamens radiologiques:Echographie abdominale: 11 patients.Diagnostic de la nature kystique : 10 cas.Nature hydatique et stade échographique : 6 cas.Type I : 1 casType III: 5 cas Diagnostic topographique : Au dépens du pancréas: 6 cas.

Topographie Nombre Pourcentage %

Tête du pancréas 3 25 %

Corporéale 2 17 %

Queue du pancréas 1 8 %

RésultatsAutres localisations hydatiques : Foie : 4 cas et rate : 1 cas.Complications: Vasculaires : 2 cas (refoulement de la VCI et TP). Canalaires: 8 cas. Compression de la VBP: 1 cas. Dilatation VBP (14mm) et des VBIEH : 1 cas. Dilatation des VBIEH : 1 cas. Refoulement VBP (10mm) : 1 cas. Dilatation des VBIEH, dilatation kystique du

cholédoque,et une distension vésiculaire : 1 cas. Dilatation du wirsung : 3 patients.

Echographie abdominale : masseliquidienne de la tête du

pancréas

Echographie abdominale : formation kystique corporéo-caudal

Résultats

Scanner abdominal:

7 patients

Redresser le diagnostic topographique de l’échographie : 2 cas

Confirmer les résultats de l’échographie dans 5 cas.

IRM abdominale:

Aucun cas.

TDM abdominale : lésion hypodense de la tête dupancréas non rehaussée par l’injection de produit de contraste avec dilatation des voies biliaires intra hépatiques.

TDM abdominale : KHF associé à KH pancréas

TDM abdominale : KHF associé à KH pancréas

TDM abdominale : KH de la tête du pancréas .

RésultatsTraitement:Chirurgie: Tous les patients.Exploration per opératoire :Siège : céphalique :7 cas ; corporéal dans 3 cas ; et

caudal 2 cas.Recherche des complication : Cholangiographie per opératoire : dans 6 cas :

compression des voies biliaires dans 3 cas de kyste céphalique, de fistules kysto biliaire dans trois cas, une fistulisation dans le canal de Wirsung dans un autre cas et une fistule kysto duodénale dans un cas .

Taille du kyste : de 4 à 8 cm.

Résultats

Geste opératoire sur KHP : Résection du dôme saillant :6 cas. Vidange du kyste : 1 cas. DPC : 1 cas. Spléno pancréatectomie caudale : 2 cas. Pancréatectomie caudale : 1 cas. Duodénotomie avec ponction de la masse

kystique à travers le duodénum : 2cas dont 1 avec anastomose kystoduodénale.

Geste opératoires associés : RDS KHF : 4 cas Cholécystectomie : 5 cas.

RésultatsSuites opératoire : simples :7 patientsComplications : Fistule pancréatique externe : 2 cas. Suppuration de la cavité résiduelle : 2 patients dont

une est hépatique. Ces quatre patient ont été traités par irrigation aspiration.

Complications hémorragiques : 3 patients : reprise chirurgicale.

Suites tardives : 3 patients perdus de vue. 9 autres patients aucune récidive n’a été notée

avec un recul moyen de 19 mois ( E : 5 mois à 3 ans).

RésultatsObs. N° Siége Geste opératoire Complications

Durée de séjour (en jour)

1 Queue Pancréatectomie caudale Simples 17

2 Corporéo-caudal Résection du dôme saillant- Suppuration pancréatique :

- Saignement actif et abondant au 32ème jour60

3 Tête Résection du dôme saillant- fistule pancréatique externe au 7ème jour

postop.71

4 Têtefoie : RDS

pancréas :vidange ,drainage

- pancréas : suites simples- foie : suppuration des cavités résiduelles

hépatiques54

5 Tête RDS- fistule pancréatique externe

- hémorragie abondante par saignement artère gastro-duodénale au 15ème jour postop.

32

6 Tête Duodéno-pancréatectomie céphalique-hémorragie cataclysmique par lâchage de

ligature d’une artériole du méso colon transverse au 18ème jour postop.

43

7 Tête RDS+ suture duodénale Suites simples 23

8 Corporéo-caudal Spléno-Pancréatectomie caudale Suites simples 23

9 Queue Spléno-pancréatectomie caudale Suites simples 20

10 TêtePonction transduodénale de la masse

kystique + cholécystectomieSuites simples 11

11 Corporéale RDS+ Capitonnage Simples 7

12 Tête Duodénotomie , ponction du kyste avec anastomose

kystoduodénale

Siutes simples 10

Commentaires Localisation pancréatique : moins de 1 % des

kystes hydatiques et 0,2 % des localisations abdominales.

Isolée dans 91 % des cas .

Siège : portion céphalique 57 %, corps 24% et queue 19%. (NS: céphalique : 58%, corps : 25% et queue : 17%).

Mode d’infestation : voie hématogène après passage des filtres hépatique et pulmonaire.

CommentairesTableau clinique: Pas de signes cliniques spécifiques. Symptomatologie est fonction du siège et de la

taille du kyste. Parfois : douleur épigastrique chronique, un ictère

rétentionnel (localisation céphalique) ou une masse épigastrique.

Mais le plus souvent, le diagnostic se fait après complication du kyste : suppuration, fistulisation dans la voie biliaire principale, hypertension portale par compression de la veine splénique, pancréatite aigue…

Commentaires

Imagerie :Diagnostic positif : Echographie, la TDM et IRM : lésion kystique

pancréatique. Diagnostic préopératoire en rattachant ces lésions

kystiques à la nature hydatique : extrêmement difficile.

signes évocateurs du KHP : calcifications de la paroi du kyste ( 12%). Présence de vésicules intra kystiques. Décollement de la membrane hydatique Association à d’autres localisations de kyste

hydatique (foie).

CommentairesDiagnostic différentiel :

Pseudokyste :

Absence d’une paroi propre, l’histoire et le contexte cliniques.

Tumeurs kystiques du pancréas:

Cystadénome et le cystadénocarcinome : rehaussement, après injection du produit de contraste au scanner, des bords et des cloisons intra kystiques.

Commentaires

Ponction biopsie : Par voie radiologique ou per endoscopique. Proscrite par la majorité : risque de dissémination

sur le trajet de la ponction ou intra péritonéale de vésicules filles viables ou cellules néoplasiques.

Echo endoscopie : Meilleure Etude du contenu kystique.

Sérologie hydatique : Intérêt en cas de persistance d’un doute

diagnostic.

Commentaires

Confrontation des données épidémiologiques,

radiologiques et immunologiques permettent, parfois, de confirmer la nature hydatique d’une masse kystique pancréatique.

CommentairesTraitement: Chirurgical : Traitement de référence.Voie d’abord : Laparotomie > laparoscopie.Geste opératoire: Dépend du siège du kyste et de l’existence ou non

d’une fistule kystocanalaire. KH corporéo caudal: Pancréatectomie gauche avec conservation

splénique si possible : traitement de choix. Résection du dôme saillant : gros kyste adhérant

aux organes de voisinage.

CommentairesKH céphalique : Résection du dôme saillant : traitement de

référence. En cas de fistule kysto-canalaire : associée a` une

anastomose kystodigestive. (kystogastrique ou kystoduodénale, ou kystojéjunale sur anse en Y) meilleure que drainage externe ou a` l’unique résection du dôme saillant avec ou sans épiplooplastie.

Geste peut être difficile et dangereux si le parenchyme pancréatique est friable. Dans ce cas, une suture canalaire sur un drain tuteur pourrait être envisage´e.

DPC : geste radical mais semble démesurée pour une pathologie bénigne .

CommentairesPonction aspiration radio-guidée :Pas de place à cause des complications : Pancréatite. Hémorragie. Dissémination péritonéale. Surinfection du KHP. Rupture du KHP avec risque de choc

anaphylactique.Traitement médical : En adjuvant par l’albendazole : indique´ en cas de

rupture per opératoire du kyste ou d’hydatidose multiple.

Conclusion

Kyste hydatique du pancréas : extrêmement rare.

Pose un problème de diagnostic différentiel avec les autres masses kystiques du pancréas.

Echographie et Scanner abdominal couplés à la sérologie hydatique orientent le diagnostic en pré opératoire.

Le traitement de référence étant chirurgical.