PLACE DU BIOLOGISTE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVl DES LEUCEMIES AIGUE_S

Michele Imbert a,*

1. Introduction

L e diagnostic d'une leucemie aigue (LA) peut parfois etre suspecte par le medecin praticien, mais les signes d'appel classiques temoi-

gnant d'une insuffisance medullaire (p&leur, dyspnee d'effort, infections notamment ORL ou pulmonaire, purpura ou ecchymoses), d'un syn- drome tumoral (splenomegalie, adenopathies), ou d'un syndrome infiltratif (hematodermie)ne sont pas toujours presents ni signales au biologiste.

Ce sont donc les examens biologiques et en tout premier lieu rhemogramme qui vont attirer rattention du biologiste.

2. Diagnostic biologique d'une leucemie aigui~

2.1. Resu l ta ts de I ' h e m o g r a m m e

Dans la plupart des cas, les resultats de I'hemogramme fournis par I'automate sont anormaux & des degres divers et montrent :

• des anoma l i es quant i ta t ives isol(~es ou associ(~es : - anemie normo- ou macrocytaire non regenerative, - thrombopenie, - leucocytose variable, allant d'une leucopenie plus ou moins profonde avec neutropenie & une franche hyperleucocytose pouvant depasser 100 x 109/I globules blancs, - voire pancytopenie plus ou moins profonde ;

• et/ou des anomal ies qual i tat ives : il s'agit d'alarmes de suspicion d'elements inhabituels (myelemie, cel- lules lymphdides anormales, blastes) fournies par I'automate. Leur spe- cificite est variable, mais leur presence, sur un echantillon vu pour la premiere fois, est une indication formelle & examiner le frottis de sang.

D'une fa(;on gene~rale, la pr(~sence d 'anomal ies qual i tat ives e t / o u quant i ta t ives de I 'he~mogramme rend ind ispensable I 'examen du frott is de sang au microscope, m ~ m e si I 'auto- mate propose une formule leucocytaire.

a Service d'hematologie biologique H6pital Henri-Mondor 51, av. du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny 94010 Creteil cedex

* Correspondance. E-mail: michele.imbert@hmn.ap-hop-paris.fr

article re~:u le 16 janvier, accept6 le 15 f~vrier 2002.

© Elsevier, Paris

2.2. L 'examen du f rot t is de sang

II est au centre du diagnostic. Afin d'eviter les erreurs diagnostiques, la realisation du frottis ainsi que sa coloration sont essentiels (lames degraissees, etalement homogene - ni trop fin ni trop epais - , colo- rant prepare recemment (< 24 h) avec de I'eau tamponnee (pH 7). Un bon critere d'evaluation d'une coloration correcte est I'aspect rose/orange des hematies. L'examen du frottis comporte le classique decompte des populations leucocytaires, mais requiert egalement un balayage attentif de la lame car les cellules anormales ne sont pas tou- jours reparties de fagon homogene.

II a pour but :

A) de detecter des blastes : ce sont des cellules de taille variable, au noyau regulier ou parfois encoche, & la chromatine deliee & fine, parfois nucleolee, au cytoplasme d'abondance variable, pouvant etre & peine visible, basophile (figure 1). Les blastes doivent 6tre distingues d'autres elements atypiques ou anormaux. Cette distinction sera d'autant plus aisee que les frottis sont bien etales et colores. II faut ainsi ecarter :

• des cellules lymphdides hyperbasophiles au cours des syndromes mononucleosiques (figure 2) : I'aspect cytologique est polymorphe avec un contingent de cellules typiques, de taille moyenne & grande, au noyau regulier, ,, en drapeau ,, d'un bord & rautre de la cellule, b. la chromatine dense, parfois nucleolee, au cytoplasme abondant, basophile notamment en peripherie (,, ourle de bleu ,,), contenant parfois quelques inclusions azurophiles. II s'agit de cellules lymphdl'des matures, de phenotype T suppresseur/cytotoxique (CD8+) reactionnelles & une infection virale. Ce diagnostic differeetiel est classique, mais est le plus souvent resolu avec une bonne analyse cytologique dans les zones bien etal6es ;

• des cellules lymphdfdes anormales d'hemopathies lymphdides chro- niques ou de lymphomes non-hodgkiniens (LNH) : il s'agit de proli- ferations lymphdides matures, monoclonales, le plus souvent d'origine B, dont la cytologie des cellules circulantes peut etre ambigu& C'est le cas de la leucemie & prolymphocytes (figure 3) dont les cellules ont pour la plupart un noyau nucleole, mais avec une chromatine dense, ou de certains LNH, en particulier du manteau (figure 4), dans les- quels une partie des cellules circulantes peuvent avoir un noyau & la chromatine deliee, parfois nucleolee.

Parfois meme, le biologiste est confronte & des cellules anormales cir- culantes qu'il ne peut affecter avec certitude & une des categories pre- cedentes et qui sont difficiles & classer sur les seuls caracteres cyto- Iogiques, insuffisants pour determiner leur degre de maturite exact (blastes ou non) et leur nature (lymphdl'de ou myeldfde).

Dans cette situation, il est indispensable de decompter separement ces cellules difficiles & classer, de les decrire et de completer leur identifi- cation par des examens cytochimiques et/ou un immunophenotypage (cf. inffa).

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Dossier scientifique Leuc~mies aigu~s : nouvelles approches diagnostiques et interpretations

Noyau r6gulier ou encoch6, chromatine typiquement fine mais pouvant rester assez dense dans certaines blastes circulants, nucleole plus ou moins apparent, rapport nucl6o- cytoplasmique souvent 61ev~, avec un cytoplasme & peJne visible dans certains cas.

L'aspect cytologique est polymorphe. II associe, & c6te de cellules lympho'l'des hyperbasophiles typiques (A) (noyau - en dra- peau ,, cytoplasme abondant, basophile avec un renforcement p~ripherique), des ~16ments d'aspect plus dystrophique (1~, C), de grande taille, au noyau parfois nucl6ol~, mais & la chromatine dense.

Les prolymphocytes sont des cellules lymphoYdes matures de taille moyenne. Elles ont un noyau regulier a. la chromatine dense mais avec un

: : nucl6ole volumineux.

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.~ c6te de cellules lymphd~des de taille moyenne, au noyau irr~gulier (A, B) on peut observer des elements de plus grande taille,& la chromatine d61i6e ~ fine, nucl6olee (C). Dans les cas difficiles, un immunophenotypage des cellules circulantes permettra de distinguer d6finitivement ces cellules lymphdfdes diff6renciees de blastes.

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Pathologies non h~matologklues

Les blastes sont souvent en faible pourcentage et associes & une mye- lemie ou & une erythromyelemie. Leur presence peut ¢tre consecutive & :

• une rdg(~n(~rat ion/st imulat ion m(~dullaire au decours : - d'une hemorragie, - d'une hemolyse, - d'une sortie d'agranulocytose aigu~, - d'une sortie d'aplasie awes chimiotherapie, - d'un traitement par facteurs de croissance, associe ou non & une chimio- therapie ;

• un envahissement medullaire par une metastase d'un cancer : les can- cers les plus frequemment en cause sont le cancer de la prostate, du sein, du rein ou de la thyrdl'de.

Pathologies h~natologiques Syndromes my~oprolif6ratifs

Lors du diagnostic, on peut noter de rares blastes associes & la myele- mie dans la leucemie myeldide chronique et la splenomegalie myeldlde. On n'en observe ni dans la polyglobulie de Vaquez, ni dans la thrombo- cytemie essentielle. En cours d'evolution, I'apparition d'une blastose sanguine franche dans un syndrome myeloproliferatif fait suspecter une transformation en leucemie aigu&

Syndromes myi~lodysplasiques

Un faible pourcentage de blastes circulants peut ~tre detecte dans les anemies refractaires avec exces de blastes. II s'y associe des signes de dysmyelopdiese. L'apparition d'une franche blastose au cours de I'evolution d'un syndrome myelodysplasique, quel qu'il soit, fait evoquer une evolution en leucemie aigu&

B) de po r te r un diagnostic de l eucem ie a igu~ : deux elements entrent en compte pour le diagnostic de LA : le pourcentage des blastes et leur aspect cy to log ique . Le plus souvent, le diagnos- tic de LA est evident, car on retrouve un pourcentage elev6 de blastes dans le sang. Pour I 'OMS (classification WHO, 2001), la presence de 20 0/0 ou plus de blastes circulants fait partie des criteres dia- gnostiques de LA. Toutefois, le diagnostic peut ~tre porte avec cer- titude sur un tres faible pourcentage de blastes s'ils renferment un ou des corps d'Auer, temoignant de leur caractere malin.

II faut rappeler que la presence de blastes circulants, souvent en faible pourcentage, peut s'observer dans diverses circonstances, incluant des hemopathies autres qu'une LA, mais egalement des processus non malins (tableau I) ; C) de preciser la nature des blastes en recherchant des signes de differenciation cytologique : la presence de g ranu la t ions fait suspec- ter une origine myeloblastique, celle de corps d'Auer (figure 5A) est plus informative encore puisqu'elle signe & la fois le caractere malin des blastes et leur nature myeloide. Quanta la presence de corps d'Auer en fagots (figure 5B), associee & I'aspect bilobe des blastes, elle caracterise la leu- cemie aigue promyelocytaire et elle est d'une tres grande utilite pour le diagnostic de cette forme de leucemie souvent pancytopenique avec un petit nombre de blastes circulants. Certains blastes peuvent avoir un noyau presentant des replis, avec un cytoplasme abondant et modere- ment basophile, et faire evoquer ainsi une differenciation monocytaire (figure 6) ; D) de detecter des signes de dysmyelopo ' l 'bse associes : polynu- cleaires degranules et/ou au noyau hyposegmente, anomalies des hematies (macrocytose, ponctuations basophiles, anisochromie). Leur presence est un element en faveur d'une hemopathie myeldl'de et pose le probleme d'une myelodysplasie preexistante ou associee ;

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La presence de corps d'Auer confirme le c myelo'l'de (A, B). Leur disposition en fagot: cytes.

E) de suspecter une my(Hofibrose : presence d'une myelemie, d'he- maties en poires, de schizocytes. Dans ce cas, on peut craindre un myelogramme difficile & realiser car la myelofibrose pourra g@ner I'as- piration de moelle. Elle est plus frequente dans les leucemies aigues lymphoblastiques.

2.3. Investhgat ions c o m p i e m e n t a i r e s

Si le biologiste dispose de I'equipement necessaire, notamment dans un conte×te hospitalier, des investigations complementaires peuvent dej& etre envisagees sur un prelevement sanguin des Iors que la popu- lation blastique circulante est suffisante.

On peut effectuer les examens suivants.

• Des examens cytochimiques : la reaction la plus rapide et la plus informative est celle des my61operoxydases. Sa positivite permet d'affirmer ou de confirmer I'origine myeldl'de des blastes. La reaction des est(~rases non sp(~cifiques permet d'identifier certains cas de LA avec differenciation monocytaire.

• Un immunophe~no typage des blastes circulants : I'utilisation de I'antigene CD45 (cf article d'Helene Jouault) permet d'identifier la popu-

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lation blastique (CD45 faible), de la distinguer des cellules lymphdfdes matures (normales ou anormales), puis de la caracteriser gr&ce & un panel d'anticorps monoclonaux.

En I'absence de signes de differenciation granuleuse ou monocytaire, on peut ainsi affirmer la nature lymphoblastique, T ou B, de la LA mais aussi detecter certaines LA myelo'l'des tres peu differenciees (M0) ou des LA biphenotypiques exprimant des marqueurs myeldi'des et lymphoi"des.

• Le mye~logramme est necessaire :

- pour confirmer le diagnostic de LA, Iorsque I'examen du frottis de sang ne permet pas de le porter definitivement (pancytopenie sans ou avec de tres rares cellules anormales circulantes sans signes de differenciation cytologique),

- pour sous-classer une leucemie aigu~ myeldfde,

- et pour effectuer des explorations complementaires (immunophe- notypage, etude cytogen~tique et mol~culaire) Iorsqu'elles ne sent pas possibles sur le sang du fair d'un faible pourcentage de blastes.

• L'etude cytogen~t ique est devenue un element indispensable pour identifier certains sous-groupes parfois suspectes des I'analyse cyto- Iogique : LA promyelocytaire typique ou variante associee a une trans- location t(15;17), LA myeloblastique avec maturation a une translo- cation t(8;21 ), LA myelomonocytaire avec eosinophilie a une invl 6, LA myelo'fde avec dysmyelopoiese associee frequemment a des ano- malies des chromosomes 5 et 7. Certaines de ces entites beneficient de protocoles therapeutiques particuliers.

• L'analyse mole~culaire est indispensable et complementaire de I'etude cytogenetique. Elle permet notamment de detecter les trans- crits chimeriques specifiques de certains sous-groupes de LA, de rechercher des mutations, dont certaines peuvent avoir une valeur pro- nostique, et d'effectuer le suivi de la maladie residuelle sous traitement (cf article de Claude Preudhomme).

3. Suivi biologique d'une leucernie aigu~

La place du biologiste est capitale, car les patients regoivent un trai- tement initial en milieu hospitalier puis ont ensuite des contr61es regu- liers de I'hemogramme dans un laboratoire de proximit6 pendant les phases de consolidation.

L'hemogramme peut ~tre anormal quantitativement et, m~me si I 'automate ne signale pas d'alarme qualitative, I'examen du frottis de sang au microscope est indispensable, dans la mesure o0 il permet de preciser I'origine de cytopenies ou d'une hyperleu- cocytose, et de detecter un faible pourcentage de cellules anormales. On peut ainsi schematiquement envisager plusieurs situations.

3.1. Le suivi i m m e d i a t d ' une ch im io the rap ie

Suivant le moment du contrele, on observera des cytopenies plus ou moins profondes avec une neutropenie frequente. Si le patient sort d'aplasie post-chimiotherapique, et surtout s'il lui a ete prescrit des facteurs de croissance, on peut observer une leucocytose variable par- fois augmentee, avec une myelemie, un exces de cellules monocy- taires, et meme quelques blastes circulants.

En cas de doute, il est utile de comparer la cytologie des blastes & celle du prelevement de depart et de rechercher la presence de corps d'Auer s'il y en avait initialement. De plus, en cas de sortie d'aplasie en remis- sion complete, I'hemogramme se normalise dans les jours qui suivent avec une disparition de la monocytose, de la myelemie et des blastes.

3.2. Le suivi au long cours du pat ien t p e n d a n t le t ra i temen t d 'en t re t ien ou ap res son arr~t

La persistance de cytopenies & distance des cures de chimiothera- pies ou I'apparition d'une hyperleucocytose fait suspecter deux types de complications :

• une rechute debutante, et la mise en evidence de blastes circu- lants d'aspect comparable & celui des blastes initiaux, est I'element cl6 du diagnostic ;

• une myelodysplasie ou une leucemie secondaire induite par le premier traitement, et I'examen du frottis peut deja detecter des signes de dysmyelopo'fese (polynucleaires degranulbs et/ou hypo- segmentes, macrocytose, hematies en poires) qui n'existaient pas Iors du diagnostic initial, associes parfois a quelques blastes.

3.3. A tou t m o m e n t du suivi

Une infection virale intercurrente peut survenir. Le traitement des leucemies aigu~s (chimiotherapies, parfois greffe de moelle) entraine une immunosuppression qui favorise I'apparition d'infections virales. On observera alors des cellules lymphoi'des hyperbasophiles dont les caracteristiques ont ete rappel~es precedemment (figure 2). Elles ne doivent pas 6tre confondues avec des blastes.

4. Conclusion

L e r61e du biologiste, en milieu hospitalier et en ville, est capital pour la detection et le suivi des leucemies aigu~s.

I 'hemogramme avec un examen du frottis de sang au microscope reste I'analyse primordiale dans cette pathologie. De ses conclusions depen- dent le diagnostic initial, la surveillance des effets secondaires des trai- tements et la detection des complications qui peuvent emailler I'evo- lution & moyen ou & long terme.

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