Placenta• BASAL KURS I ULTRALJUDSDIAGNOSTIK

• BERGLIND ÁRNADÓTTIR, SPECIALISTLÄKARE CENTRUM FÖR FOSTERMEDICIN, KAROLINSKA UNIVERSITETS SJUKHUSET

Placenta

Normal /tjocklek

Placentaläget

Previa

lågtsittande

Onormal inväxt /Invasiv placenta-accreta

Vasa previa

Placenta tjocklek

Normalt =graviditetsveckan ±10mm (oftast <4cm)

Tjock placenta (placentomegaly)

Macrosomia

Hydrops

Infektioner (CMV), kromosomförändringar

Beckwith-Widemannsx (omfalocele, macroglossia, macrosomia)

Maternella faktorer (diabetes…)

Smal placenta

Membranacea

Kromosomförändringar (T18 ofl)

Infektioner

IUGR

Maternella faktorer (hypertoni, PE…)

Placentaläget

Beskriva:

Fundus

Fram/bakvägg

Höger/vänster

Placenta previa:

Placenta täcker imm (B, C)

Lågtsittande placenta (A):

Placenta sitter i nedre uterinsegmentet men täcker ej imm (<2cm från imm)

Föreliggande placenta („skålformad“) Lågtsittande bakväggsplacenta

Total placenta previa

Placenta previa

Incidens vid ca 1/200-1/300 förlossningar

1/3 tidigare snitt

Om 1 snitt → 1-4% risk

Om >3 snitt → 10% risk

Risker:

Blödning

Prematur förlossning

3x ökad risk för neonatal död

9,3% har invasiv placenta

Om previa efter 1 tidigare snitt: 25% har invasiv placenta (40% om ≥2 snitt)

Previa utan tidigare snitt: 1-4% risk

Placenta bedömning vid RUL

Om misstänkt lågt sittande placenta:

Bedömning av navelsträngsfästet (obs vasa previa)

Vaginalt ultraljud vid RUL

4% previa → ca 2% persisterar

Om placenta ej över/mot imm → avskriva!

Om placenta överlappar <15mm → 40% ej previa i fullgången tid!

Om >25mm över imm → stor risk för kvarstående previa

Om framväggsplacenta: Fråga om tidigare sectio!! Risk för invasiv placenta

”placenta migration”

Uppföljning efter RUL

Läkarbedömning v24-28 (?invasiv placenta):

„skålformad“ placenta (eller placenta som täcker imm >25mm vid

vaginalt ultraljud)

Tidigare snitt och lågtsittande framväggsplacenta/ föreliggande

Andra:

Bedömning v32

Om placenta slutar >2cm från imm: Ej behov av ytterligare kontroll

Kontroll av navelsträngsfästet! Uteslut vasa previa (color doppler)

Om fortsatt previa/lågtsittande

Uppföljning eller snitt planering

Om placenta 1-2cm från imm v36: Kan vaginal förlossning övervägas

Om placenta <1cm från imm: Stor risk för snitt

Invasiv Placenta

Invasiv placenta/accreta

Misstänka om:

Tidigare snitt och framväggsplacenta som sitter över ärret

Lågt sittande framväggsplacenta

Placenta previa

OBS! om ≥2 tidigare snitt och placenta previa: 40% risk för invasiv placenta!!

Tidigare anamnes:

upprepade uterusoperationer /skrapningar

placentalösning

Andra riskfaktorer:

IVF, ålder>35, tidigare stor PP blödning, multipariti, uterusanomalier

Invasiv placenta

Placenta lossnar ej efter partus!

Risk för massiv blödning

Hysterektomi

Morbiditet/mortalitet

Stor fördel att känna till antenatalt (enbart 30-50% kända innan!)

Förlossningsplanering

Multidisciplinärt omhändertagande (kärlkirurger, tumörkirurger, hybridsal,

blodprodukter osv)

• Lacuner

• Avsaknad „clear zone“

• Tunt myometrium (<1mm)

• Blåsväggen oregelbunden

• „Bulging“

• Hypervaskularisering

Vasa previa

Fetala kärl ”oskyddade” över imm

Fetal blödning i samband med vattenavgång

”vasa previa test”

Alltid tänka på om lågt sittande placenta!

1. Velamentös navelsträngsfäste

2. Bilobar placenta (eller mindre extralobe)

Diagnos med doppler över imm

97% överlevnad om diagnosen känd

40% överlevnad om ej känd innan

Fostervatten

Fostervatten

Vätskan flyttas fritt i 1.trimester

Urinproduktion från ca v11

Liten del från lungor, placenta

Medelvolym ca 780ml

Funktion

Skydd (rörelser, trauma, infektioner)

Värme

Lungutveckling

Näring

Fostervatten mätning

SDP (”djupaste pölen”)

>1cm bred

Ej innehållande navelsträng

Vertikalt

<2cm: oligohydramnios (<300ml)

>8cm: polyhydramnios (>2000ml)

AFI: 4 kvadranter summan

Normal : 5-25 cm

Fostervatten mätning

Cochrane analys 2008 (AFI vs SDP)

Hög och lågrisk patienter

Metoderna är likvärdiga att bedöma försämrad

perinatal outcome

Ingen skillnad i sectio, låg apgar score, lågt pH, Neo

vård

AFI hittar fler oligohydramnios

?”onödiga” induktioner

Rekommenderas användning av SDP

Polyhydramnios

Idiopatiskt 30-60%!

DM ca 25%, göra OGTT

Fetal orsak 25%

Tumörer

Esofagus/ duodenal atresia

Diafragma hernia

CNS malformationer

Immunisering

Hjärtmissbildningar/arytmier/hydrops

TTS

Osv….

Oligohydramnios

Isolerad i 40%

IUGR

Överburenhet

Vattenavgång

NSAID

Fetal

Njurmissbildningar

Posterior urethra valves

TTS

Take home message!

Placenta previa kan „migrera“ uppåt

Sällan om „skålformad“ eller om den täcker imm >25mm

Tidigare snitt ökar risken för previa och invasiv placenta

Om placenta previa + 1 tid snitt: 25% risk för invasiv placenta!

Vasa previa: (color doppler över imm, fosterpulsationer i kärlet)

Hinnfäste av navelsträngen, ofta tidigare lågtsittande/föreliggande placenta

Biplacenta

Oligohydramnios om SDP <2cm

Tänk: ?vattenavgång, ?problem med urinproduktionen

Polyhydramnios om SDP >8cm

Tänk: OGTT, problem med mag-tarm kanalen, problem med att svälja vatten