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Plaies du coeurPlaies du coeur
Simon RouzéInterne en chirurgie cardiaque et thoracique
CHU Pontchaillou, Rennes
Simon RouzéInterne en chirurgie cardiaque et thoracique
CHU Pontchaillou, Rennes
« Any surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues. »
Theodor Bilroth, 1883
Introduction
• plaies du coeur : challenge “chirurgical”
• 0,1% [35] des trauma pris en charge aux urgences
• Traumatismes pénétrants du cœur :
90% de décés avant d’atteindre l’hôpital [2] [3] [35]
• Cause: tamponnade, exsanguination
Historique• Antiquité : – 950 avt JC : Homer dans l’iliade– Aristote, Ovide, Pline
• 1829 : Larrey, premier drainage péricardique
• 1896 : Rehn, première suture de plaie du ventricule droit
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Historique
• 1906 : Spangaro décrit la thoracotomie antérolatérale gauche
• 1977 [4] : Arom décrit la version moderne de l’abord péricardique sous xyphoidien
• Depuis : nombreuses publications...
Anatomie chirurgicale
•« Cardiac box » [5] [35]
Image : [38]
7
Anatomie chirurgicale
•Répartition : [35]
• Ventricule droit : 43% cavité la plus vulnérable car la plus antérieure
• Ventricule gauche : 34%
• Oreillette droite : 18%
• Oreillette gauche : 5% cavité la moins fréquemment lésée car la plus
postérieure
• Lésions coronaires: < 5%
Causes
• 2 causes principales [1-40] :
– arme blanche
– arme à feu
• Autres causes plus rares
Prise en charge pré-hospitalière
• Pré-hospitalière : politique anglo-saxone : « scoop and run » [6]
survie étroitement liée à la rapidité du transfert hospitalier [6] [7]
80 à 94% de décés avant d’atteindre l’hopital [2] [3] [35]
• efficacité limitée de la réanimation
Présentation clinique
• Très variable :
– de la stabilité hémodynamique
– à l’arrêt cardio-respiratoire
• Tamponnade :
– Triade de Beck
– Insuffisance ventriculaire droite
• Signes de choc
Examens complémentaires
• Radiographie pulmonaire : peu d’intérêt dans l’urgence
• Echographie : EPANCHEMENT?– FAST : [9] [10]
• bonne sensibilité (100%)
• bonne spécificité (90%)
‣ quand tamponnade isolée
– Moins bonne sensibilité (56%) quand associée à un hémothorax [10]
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Examens complémentaires
• Abord péricardique par voie sous-xyphoidienne :– gold standard dans les années 90 [11]
– supplanté par FAST
• Ponction péricardique : – n’est pas un examen diagnostic fiable [11]
12
Image : [38]
Traitement
Réanimation [40] [12][13]
• 2 problèmes majeurs :– tamponnade– exsanguination
• Patients avec une activité cardiaque attention à l’induction pour l’intubation
• Effets délétères des inotropes
• “Inefficacité” du remplissage massif : – coagulopathie – refroidissement– rôle protecteur d’une hypotension relative
• Priorité au contrôle du saignement
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Thoracotomie
• Geste salvateur
• But : contrôle du saignement
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Thoracotomie de sauvetage
• Indication absolue [8] :‣ traumatisme thoracique pénétrant avec :
– arrêt cardio-respiratoire + signes de vie «préalables»
– hypotension résistante à une expansion volémique + saignement intrathoracique
– signes d’hypotension sévère + embolie gazeuse systémique / tamponnade
Thoracotomie: où?
• Salle de déchocage? bloc opératoire? sur le lieu de l’accident?
• En salle de déchocage : «emergency thoracotomy» [14] [8]
– patients en choc profond
– patients sur le point de s’arrêter
– patient venant de s’arrêter ou s’étant arrêté pendant le transport
• Au bloc opératoire : [8] [15]
– patients stables ou répondant à un remplissage
– patients avec un drain productif (>1500cc ou >250cc/h)
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Thoracotomie : où?
• sur le lieu de l’accident : «On-scene thoracotomy» : [16] [17] [18]
à éviter
Techniques chirurgicales
• Thoracotomie de sauvetage :
thoracotomie antéro-latérale gauche (de Spangaro)
Images : [40]
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Thoracotomie antéro-latérale gauche
• Intérêt :
- évacuation de la tamponnade
- massage cardiaque interne
- contrôle du saignement
- possibilité de s’élargir en contro-latéral (incision de clamshell)
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Autres voies :
• Sternotomie médiane–meilleur accès au coeur
–rapide
–mais :
• accès moins aisé aux cavités pleurales
• “difficultés” possibles
• thoracotomie postéro-latérale : –non indiquée
–aggrave l’instabilité hémodynamique du patient
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Contrôler la plaie cardiaque
• Simple généralement : [1] [8] [35] [40]
– Sonde de Foley temporairement
– plaies ventriculaires : points de prolène + téflon
– plaies atriales : surjet de prolène
Images : [35] [40]
Contrôler la plaie cardiaque
• Attention : artères coronaires : passer sous le lit de l’artère
• Cas des lésions coronaires
• Vérifier absence lésion endocavitaire (cordages, valves, fistules…)
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Clampage aorte thoracique descendante
• «Cross-clamping» [19] [20] [40]
• But : améliorer la vascularisation du cerveau et du muscle cardiaque
• Technique :24
Image : brohi
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Clampage aortique
• durée maximum recommandée : 30 min
• Effets délétères : [19] [20] [40]
- augmentation significative de la post-charge ➜défaillance cardiaque
- ischémie des organes en aval (dont la moelle épinière)
- au déclampage :
- ischémie rerfusion
- effondrement de la post-charge ➜ défaillance cardiaque
Pratique à éviter
Facteurs pronostiques [21] [22] [23] [24]
[39]
• Bon pronostic : –plaies par arme blanche
–paramètres physiologiques
– rythme sinusal pendant la chirurgie
– restauration d’une tension artérielle pendant la chirurgie
• Mauvais pronostic: – Importance pertes sanguines
–Nécessité clampage de l’aorte thoracique descendante
• Localisation et étendue de la plaie du coeur
Conclusions
• Loin des considérations de Bilroth
• Reste une pathologie rare et souvent mortelle
• Epidémiologie en rapport avec la violence civile ou militaire
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Bibliographie
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