ASAMBLEA NACIONAL SCOUT 2012Barquisimeto - Lara, del 23 al 25 de Marzo de 2012

Planilla de Inscripción

Favor llenar y enviar por correo electrónico, escribir a maquina o letra de imprentaINFORMACIÓN PERSONAL

Nombres:     

Apellidos:     

Lugar y Fecha de Nacimiento:     

Edad:      años

Sexo: Masculino Femenino

Cédula de Identidad:     

Ciudad donde vive:     

Estado:     

Zona Postal:     

Teléfonos de Habitación:     

Fax:      

Celular:     

Correo electrónico:     

Otros:     

OTROS DATOS

Sufre algún tipo de afección:No - Si Especifíque      

Esta bajo algún tipo de tratamiento médico:No - Si Especifíque      

Posee algún tipo de dieta especial: No - Si Especifíque      Arribo: Medio de transporte       / Día de arribo: Jueves Viernes / Turno: Mañana Tarde Noche

INFORMACIÓN SCOUTGrupo Scout:      

Distrito:     

Región:     

Cargo Actual:      

ASISTE A LA ASAMBLEA COMODELEGADOS OBSERVADORES

REPRESENTANTE DE DISTRITO COMISIONADO DE DISTRITO MIEMBRO DEL CONSEJO NACIONAL REPRESENTANTE DEL CONSEJO CONSULTIVO

OBSERVADORE ELEGIDO DE UN DISTRITO OBSERVADORES DESIGNADOS

POR EL CONCEJO NACIONAL MIEMBRO COMISIÓN DISCIPLINARIA CORTE DE HONOR NACIONAL

EQUIPO DISTRITAL EQUIPO OPERATIVO NACIONAL DIRECTOR DE CURSOS OTRO      

INFORMACIÓN SOBRE EL PAGO

Banco Mercantil Cuenta de Ahorros Nº 0105-0058--330058-49834-6 a nombre de Asociación de Scout de Venezuela

DepositoFecha: Número de Deposito: Monto:                 

ChequeBanco: Número de Cheque: Monto:                 

TransferenciaBanco: Número de Transferencia: Monto:                 

EfectivoFecha: Monto:           

FIRMA:Av. Juan Germán Roscio con Av. Los Próceres, San Bernardino Caracas. Telfs.: (0212) 551-4646 551-4664 Fax: 551-4691 E-mail: siemprelistos@scoutsvenezuela.org.ve