PldiPaludisme - Insermcochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/... · UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées » Contre-indications • Aucune sauf allergie à l’un

MT7/1 Maladies transmissibles : Item 89Infections génitales de l’Homme : Ecoulement urétral

Année Universitaire 2011-2012

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesPr Delaporte (Mise ligne 04/06/12 – LIPCOM-RM)

P l diP l diPaludismePaludismeMT7MT7

Pr. Eric Delaporte

UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »

CHU Gui de Chaulliac

2012

Paludisme / MalariaPaludisme / Malaria

• > 2 milliards à risque(36% population)

• 300 millions cas /an

• +/- 1 million morts/an(enfants surtout)

• 90% des décès en Afrique



Le Paludisme en FranceLe Paludisme en France

Nombre de cas d’importationEnviron 5000 déclarés

Avec près de 20 décès (évitables!!) par an

75% des cas chez des migrants


75% des cas chez des migrants50% des cas pas de Tt préventif ou mal suivi

80% au retour d’Afrique




Le Paludisme en FranceLe Paludisme en France

- Le Paludisme existait en France encore vers 1930!

- P.Vivax en Corse décrit en 2006

- 2 cas possibles autour de Marseille en 2007


- Présence d’un vecteur « compatible » Anophèle en Camargue

Le PaludismeLe Paludisme Protozoose due à des hématozoaires du genre

Plasmodium

Si Plasmodium Falciparum• Potentiellement mortel• Urgence• Chimiorésistance (pfs aussi vivax)


immunité relative en zone endémique mais REVERSIBLE

Nourrissons, jeunes enfants

Le PaludismeLe PaludismeIl existe 5 espèces plasmodiales

Schématiquement il faut craindre :Schématiquement, il faut craindre :

P. falciparum : au retour de toutes les zones tropicales (sauf Antilles, la nouvelle Calédonie, la Réunion, la Polynésie).

P. vivax : au retour d’Afrique du Nord (rare), d’Amérique du Sud, d’Asie)


d Asie).

P. ovale : au retour d’Afrique Centrale.

P. malariae : au retour des mêmes zones que celles de P. falciparum, mais en très faible quantité.

Plasmodium KnowlesiPlasmodium Knowlesi(Malaisie, Bornéo, Tha(Malaisie, Bornéo, Thaïlande)ïlande)


Macaca fascicularis, the normal host of P. knowlesiTemperature charts showing quotidian fever in infection with Plasmodium knowlesi

Morphologie et traitement=malaria, rares formes fatales




Anopheles sp.Anopheles sp.

• Les anophèles femelles ont besoin d ’un repas sanguin pour la maturation de leurs œufs

• Elles vivent 3 - 8 semaines

• Elles restent proches de leur lieu de naissance


• Elles restent proches de leur lieu de naissance (300 mètres),

• Elles piquent à la nuit tombé (vol silencieux) UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »

CNRP

CYCLE du PlasmodiumCYCLE du Plasmodium

SporozoitesSporozoites Homo Sapiens

p

10.000 SporozoitesSporocystes

10.000 Sporozoites

Merozoites

Oocyste

kystic form

n (meiosis)

FOIE

Merozoites

Hepatozoites

(Hypnozoites)

exoerythrocytic schizonts

blue bodies)


Gametocytes

Gametocytes

Erythrocyte

Rosaces Trophozoites

Schizonts

Anopheles sp.

8 Gametes

1 Gamete

n

Ookinete

2n = 28

( )

PhysiopathologiePhysiopathologieHématozoaire dans le foie = RASHémolyse

• Substance pyrogèneSubstance pyrogène• Anémie• Ictère

Réaction au niveau de la rateHyperplasie des cellules macrphagiques


P Falciparum : schizogonie érythrocytaire au niveau des capillaires viscéraux

Anoxie tissulaire




Malaria Malaria - Une semaine d’ incubation (silencieuse) puis le Plasmodium se

multiplie dans les GR puis : est “controlé” ( +/-immunité et/ou traitement), ou tue l’ hôte en 2 jours- 2 semaines (falciparum seulement), ou forme des gamétocytes infectant pour les Anopheles (peuvent persistées dans

le sang, infectieuse mais non pathogenes, plusieurs semaines.- Immunité, incomplète,

dimininue la multiplication des parasites et les symptomes (reservoir),


prévient les reinfestations après de nombreux accès , se perd après plusieurs mois sans reinfestation.

- réviviscences, incubation silencieuse de 2 mois à 10 ans, ne concerne que les formes bénignes.

CNRP

UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »Les deux paludismesLes deux paludismes

Le paludisme : manifestationsLe paludisme : manifestations

Après le retour d’une zone d’endémie, le paludisme peut se manifester :

- Par des accès se prolongeant jusqu’à 2 mois pour Plasmodium falciparum (exceptionnellement plus)

- Par des accès de reviviscences tardifs pour vivax, ovale, malariae:

Jusqu’à 3 ans pour Plasmodium vivax et Plasmodium ovale


Jusqu’à 10 ans pour Plasmodium malariae

CliniqueClinique Primo-invasion :

• 7 à 20 jours pour P Falciparum (< 2 mois)• Jusqu’à plusieurs mois ou années pour les autres q p p

espèces.

Paludisme de primo-invasion• Fièvre continue• Phénomène algique :céphalées, myalgies• Troubles digestifs (nausées, vomissements pfs diarhée)


Troubles digestifs (nausées, vomissements pfs diarhée)• Pas de splénomégalice

Aggravation si Falciparum

Accès palustres




Signes cliniques du paludismeSignes cliniques du paludisme

UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées » UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »

Non diagnostiqué ou non traité, le paludisme à P falciparum peut évoluervers une forme grave et la mort!

Evolution shématique du paludisme


Evolution shématique du paludisme

Signes de gravitéSignes de gravitéUn seul=hospitalisation en urgence et avis réanimateurUn seul=hospitalisation en urgence et avis réanimateur

Neuropaludisme : coma stade II Convulsions répétées Convulsions répétées Anémie. Hypoglycémie. Acidose métabolique avec détresse

respiratoire. Insuffisance rénale aigue


Insuffisance rénale aigue. SDRA Hémorragie diffuse. Hyperlactatémie Parasitémie 4%




Critères de définition du paludisme grave Critères de définition du paludisme grave (adapté d’après la définition OMS, 2000)(adapté d’après la définition OMS, 2000)

Toute défaillance neurologique– obnubilitation, confusion, somnolnce, prtestation– coma (score de Glasgow<11)

COMA

C ( / ) CO S O SConvulsions répétées (≥ 2/24h) CONVULSIONS

Toute défaillance respiratoire– si non ventilé : PaO2 <60mmHg et/ou SpO2 <90% en air ambiant et/ou fréquence respiratoire >32mn– signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires– si ventilation mécanique ou ventilation non invasive : PaO2:FiO2<300mmHG

SDRA


Toute défaillance cardio-circulatoire– Pas 80mmHg (<60mmHg avant 5 ans en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire)– nécessité de médicaments vasco-actifs– signes périphériques d’insuffisance circulatoire

COLLAPSUS

Hémorragie clinique HEMORRAGIE

Insuffisance rénale– créatininémie >265mM/l ou urée sanguine >17mM/l– diurèse >400ml/24h malgré réhydratation

INSUFISANCE RENALE

Anémie sévère (Hb >7g/dl, Ht >20%) ANEMIE

Hypoglycémie (glycémie<2,2mM/l) HYPOGLYCEMIE

Acidose– Bicarbonates plasmatiques>15mM/l– ou acidose (pH<7,35)

ACIDOSE


Hyperlactatémie HYPERLACTATEMIE

Hémoglobinurie macroscopique HEMOGLOBINURIE

Hyperparasitémie>4% PARASITEMIE>4%

Paludisme vicéral évolutif• Rare• Forme subaigue ou chronique• P. falciparump• Chloroquine• Anémie• Subictère• Splénomégalie• Fébricule


Fièvre bilieuse hémoglobinurique• Exceptionnelle

• Immuno-allergie quinine

Paludisme et grossessePaludisme et grossesse

- particulièrement susceptible aux accès sévères avec pour


conséquences:� pour la mère: mortalité élevée, anemie sévère, hypoglycemie ,

oedème pulmonaire, PREMATURITE;� pour le foetus: avortement, mort in utero, prematurité, faible poids à la

naissance.




P. falciparumP. falciparum : les vaisseaux du cerveau sont obstrués : les vaisseaux du cerveau sont obstrués par les hématies parasitéspar les hématies parasités


CNRCP

PaludismePaludisme• Diagnostic biologique direct-délai < 2 heures:

• Frottis : à faire de première intention dg d’espèce• Goutte épaisse : plus sensiblep pAvec calcul de la parasitémie et à répéter si neg et suspicion clinique forte• Test de Diagnostic Rapide

Le médecin prévient le biologiste de la suspicion et le biologiste informe

• Eléments biologiques associés à valeur d’orientation :


→ Thrombopénie+++++ → Leucocytes N ou leucopénie, pas d’éosinophilie→ Syndrome inflamatoire (CRP>100)→ Anémie ,tardive→ (GB: N pfs leucopénie et Pas d’éosinophilie)→ Cytolyse hépatique fréquente <10N

Thin Thin -- thick film thick film


CNRP

Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum (thin film) (thin film)


CNRP




Protocole de diagnostic parasitologique du paludismeProtocole de diagnostic parasitologique du paludisme

• Hémogramme Plaquettes

Prélèvement de sang veineux sur anticoagulant

EDTA Tube A : DiagnosticTube B : contrôle

Thrombopénie +/- Anémie forte valeur

prédictive positive

En Urgence

Recherche de Plasmodium

Frottis mince et goutte épaisse

Détermination de l'espèceMesure de la parasitémie

Tube B : conserver à 4°CTransmission éventuelle

au CNR paludisme


Frottis ou goutte épaissepositifs

Frottis et goutte épaisse négatifs

Faire test Diagnostic Rapide

Si TDR positifDiscuter 2e

prélèvement avec clinicien

Si TDR négatif Paludisme réfuté

Si certitude épidémio-clinique ou 1 signe de gravité Traitement d’embléeTraitement

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel- Le Paludisme!!- Autres causes de fièvre au retour

InfectionsVirales:Arboviroses (dengue,..): thrombopénie plus exanthème

(TDR, sérologies)Hépatites virales (A,B,E): transaminases ,sérologies

Infections bactériennesPulmonaires ou urinaires (RP,ECBU, Hémocultures)


Intestinales dont typhoide (coprocultures et hémocultures)Rickettsioses,borrélioses,leptospiroses, brucellose,..(sérologies)

Infections parasitairesAmoeboses hépatique, leishmanioses viscérale,bilharzioses en phase

d’invasion,..

P. falciparum*

Recherche de signes de gravité

- Troubles de la conscience (même minimes), convulsions- Choc, défaillance respiratoire

Conduite à tenir thérapeutique devant un paludisme Conduite à tenir thérapeutique devant un paludisme d’importation chez l’adulte.d’importation chez l’adulte.

- Fièvre > 40° C- Syndrome hémorragique- Hémoglobinurie, ictère ou bilirubine totale >50mol/l- Hb <7g/dl- Créatininémie >265mol/l- Glycémie <2,2mmol/l- Parasitémie >4%- Hyperlactatémie, acidose métabolique

Avis du réanimateur pour

OUI

NON


NON

Vomissements ?

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

- Hospitalisation en urgence- Quinine perfusion IV

hospitalisation en urgence en : • Réanimation• Unité de surveillance continue• Unités spécialiséesTraitement par quinine en perfusion IV

OUI

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

- Patient adulte, diagnostic parasitologique fiable-Pas de trouble digestif- Absence de facteur de risque de mauvaise observance, bonne compréhension- Absence de facteur de risque associé (isolement, patient âgé, pathologie associée notamment cardiologique, splénectomie, grossesse…)- Proximité ‘un hôpital, contact médical identifié, n° téléphone fourni- Disponibilité immédiate de l’antipaludique prescrit (pharmacie ou service desurgences)- Suivi possible à H72 et J7 et J28- Plaquettes >50000/mm3 , Hémoglobine >10g/dl, créatininémie <150 mol/l- Parasitémie <2%

Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire possible

• atovaquone-proguanilou artéther-luméfantrine

Si 1 seul critère pas vérifié Hospitalisation• atovaquone-proguanilou artéther-luméfantrine• quinine

Dès amélioration


ou artéther-luméfantrine• quinine• méfloquine

quinine• méfloquine• (halofantrine si pas de contre-indication)

Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28

* Si biparasitisme ou espèce non précisée, traiter comme un P.falciparum




AntipaludiqueAtovaquone + proguanilMalarone®

Principaux antipaludiques utilisables chez l’adulte pour le traitement du paludisme Principaux antipaludiques utilisables chez l’adulte pour le traitement du paludisme non compliqué d’importation à non compliqué d’importation à P.faciparumP.faciparum avec critères de choixavec critères de choix

Ligne de traitement 1re ligne

Arguments « pour »• Traitement court• Tolérance générale

Arguments « contre »• Vomissements• Faible biodisponibilité (atovaquone)


Contre-indications • Aucune sauf allergie à l’un des constituants

Effets secondaires principaux • Nausées et vomissements

Posologie• 4 cp en 1 prise à renouveler 2 fois à 24 h d’intervalle au cours d’un repas (soit 12 cp au total sur 48 h)• A partir de 40 kg

artemisinine artemisinine (=O)(=O)DiHydroARTEMISININE (DiHydroARTEMISININE (--OH) OH) ARTEMETHER (ARTEMETHER (--OCH3) OCH3)

ARTESUNATE (ARTESUNATE (--OO--succinyl)succinyl)

HH

HHH

C

OO

O

C

CO

O

CH

H3

H3

H3

• Sesquiterpene-lactone (qinghaosu v. -340) ; absorption rapide mais incomplete par voie orale ou IM(biodisponibilité 32%, t1/2 = 3-10h);

• Action rapide;

OCH3


• Bien toléré;

• Pas de résitance démontrée

CNRCP

AntipaludiqueArtéméther + luméfantrineRiamet® Coartem ®

Ligne de traitement 1re ligne

Arguments « pour »• Rapidité d’efficacité• Traitement court• Tolérance générale

Arguments « contre » • Faible biodisponibilité (luméfantrine)

Contre-indications• Non recommandé si grossesse et allaitement• Troubles de conduction intra-ventrculaires de haut degré


• Troubles de conduction intra-ventrculaires de haut degré

Effets secondaires principaux• Céphalées, vertiges• troubles digestifs

Posologie• 4cps 2 fois par jour pendant 3 jours• A partir de 35 kg

Antipaludique

Quinine• Quinimax® / cp à 500 et 125 mg• Quinine Lafran® / cp à 500 et 250 mg• Surquina® / cp à 250mg

Ligne de traitement 2e ligne

Arguments « pour » • Possible si grossesse

Arguments « contre »• Tolérance moyenne• Traitement long

Contre-indications• Pratiquement pas sauf antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou allergie (rare)• Troubles de conduction de haut degré


Effets secondaires principaux• Cinchonisme*:Troubles digestifs, céphalées, acouphènes ++ (≈J2)• Troubles du rythme (surdosage)

Posologie• 8mg/kg/8 heures pendant 7 jours (=1 cp à 500 mg x3/j chez l’adulte de poids moyen; ne pas dépasser 2,5 g/j)• Perfusion IV si vomissements (même posologie)




Antipaludique

Méfloquine

Lariam®

cp à 250 mg

Ligne de traitement 2e ligne

A t T it t tArguments « pour » • Traitement court

Arguments « contre » • Mauvaise tolérance

Contre-indications

• ATCD neuro-psychiques (dont convulsions), d’intolérance à la méloquine et de fièvre bilieuse hémoglobinurique• Insuffisance hépatique sévère• Relais d’halofantrine***

dé i


• Non recommandé si grossesse

Effets secondaires principaux• troubles digestifs, céphalées, vertiges (fréquents)• Troubles neuro-psychiques (dont convulsions) : rares mais potentiellement graves

Posologie• 25mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures• En pratique : 3 cp puis 2 cp (puis 1 cp si >60 kg)

AntipaludiqueHalofantrine• Halfan ® /Cp à 250 mg et suspension à 100mg/5ml

Ligne de traitement 3e ligne / (si situation particulière)

Arguments « pour »• Rapidité d’action• Traitement court• Tolérance générale

C di t i itéArguments « contre »

• Cardiotoxicité• Absorption faible et variable (rares échecs possibles)

Contre-indications

• ATCD de troubles du rythme et de fièvre bilieuse hémoglobinurique• Hypokaliémie,• Médicaments allongeant QT• QTc allongé• Insuffisance cardiaque


• Relais de méfloquine***• Grossesse

Effets secondaires principaux • Cardiotoxicité : allongement QTc très fréquent; troubles du rythme (rares/graves)

Posologie• 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp x3 + 2e cure à j17-j10 chez le non-immun (à dose réduite**)• En milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2e et 3e prise)


Prise en charge chez l’enfant :

Trois médicaments sont utilisables :

- La Malarone ped

- L’Halofantrine, 24mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures.

- La méfloquine, 25mg/kg en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 heures.

- La Quinine, 8mg/kg 3 fois par jour pendant 7 jours.





Médicaments disponibles :•Quinine

ié à ATB ( li d i IV) i i d t i

Forme grave de paludisme Forme grave de paludisme à Plasmodium Falciparumà Plasmodium Falciparum

• associée à ATB (clindamycine IV) si asie sud est ou amazonie 1er choix :

La Quinine En IV :

• Perfusion lente, diluée sans dépasser 5mg/kg/heure.`• Continue ou discontinue, sur 4 heures.


Schéma classique :• 8,3mg/kg de Quinine base toutes les 8 heures, soit 25mg/kg/jour.• 16,7mg/kg en 4 heures la 1ère perfusion, puis 8mg/kg toutesles 8 heures.

Objectifs :

Quininémie 10 à 14 mg/l Quininémie 10 à 14 mg/l

Durée du traitement : 7 jours

Relais per os : dès que possible par


Quinine orale à la même posologie quinine IVou

Malarone (intervalle libre de 8 heures)

Traitements associés:G50%IV, O2,transfusion si HB< 7% (si possible après 48H de traitement), traitement symptomatique IR, ATB large spectre si sepsis sévère, etc

Surveillance du traitement :• Bilan biologique.• Contrôle glycémie capillaire 4 heures (femmes enceintes).• Parasitémie sanguine (à partir du 3ème jour).• Quininémie : 10 à 14mg/l.• Surveillance ECG


• Surveillance ECG.• Monitorage.

SuiviClinique , bio (Frottis Goutte épaisse J3,J7,J28)Déclaration CNR

Artesunate compared with quinine for treating severe Artesunate compared with quinine for treating severe malaria(adults)malaria(adults)





MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour solution injectablesolution injectable

• L’artésunate est un dérivé hémisynthétique de l’artémisinine qui ne bénéficie pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ni en Europe ni aux EtatsMise sur le Marché (AMM) ni en Europe ni aux Etats-Unis.

• En France, dans le cadre des ATU nominatives, MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour

l ti i j t bl t d ti é t it t d ti t


solution injectable est destiné au traitement de patients présentant un accès grave de paludisme à Plasmodium Falciparum

Posologie et mode d’administrationSi le patient reçoit de la quinine IV depuis moins de 24 heures, un relai par

MALACEF® est possible.

Posologie et durée du traitementLa posologie recommandée chez l’adulte et l’enfant est de 2,4mg/kg à 0 heure, 12 p g g g

heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures pendant 3 jours.

Relai par voie orale : un relai par voie orale doit être débutée après les 3 jours de traitement par MALACEF®; Les médicaments antipaludiques pouvant être utilisés pour ce relai sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé d’artémisinine : l’artéméther-luméfantrine ou en cas de contre-indication à l’utilisation de laluméfantrine, l’atovaquone-proguanil ou la mefloquine.


En cas de voie orale impossible après les 3 premiers jours de traitement par MALACEF®, il est recommandé :

– Soit de continuer MALACEF® sans dépasser une durée totale de 7 jours de traitement,– Soit d’utiliser un autre antipaludique disponible par voie parentérale au choix du médecin

prescripteur pour atteindre 7 jours de traitement (ex: quinine IV, sans dose de charge, pendant 4 jours, doxycycline IV, clindamycine).

Traitements des accès à P.vivax,ovale,malariae(adulte)Traitements des accès à P.vivax,ovale,malariae(adulte)

Chloroquine (Nivaquine)2cps à 300(max) à 6h d’intervalle puis 1cp (300

max) à H24 et H48max) à H24 et H48 (soit10mg/kg puis 5 mg /kg)

Primaquine PhosphateSeul médicament efficace sur les accès de


réviviciences (vivax)En ATUAbsence déficit en G6PD26.3mg/jour x14jours

chloroquine (Nivaquine®)chloroquine (Nivaquine®)

• Amino-4-quinolone (1945) ; absortion très rapide, se concentre d l ll l

• Effets nd:rétinopathie (> 75g par an), troubles digestifs, cephalées, vertiges, troubles visuels, intense prurit ;

• 1g (enfant) ou 4g (adult): hypotension artérielle, collapsus, arret

dans les cellules,;


g ( f ) g ( ) yp , p ,cardiaque

CNRCP

• Tt de 1° ligne pendant 50 ans(bon marché et bien toléré)

• Indications :PROPHYLAXIE en association ou seul et curatif pour vivax ,malariae et ovale




chloroquine (2 )chloroquine (2 )

• Traitement surtout pour P. vivax, P. ovale, P. malariae

• En chimioprophylaxie, associé au proguanil dans les pays où la chloroquino-resistance est présente mais minoritaire

pcontractés qq soit la zone( pour P. falciparum en Amérique Central , Haiti and St Domingo)


q p• En asie, frequent P. falciparum chloroquine-R, P. vivax-R

observée depuis 1989.

CNRCP

Prévention du Paludisme chez la femme enceintePrévention du Paludisme chez la femme enceinte

- Moustiquaires imprégnées

- Traitement intermittent par sulfadoxine-pyrimethamine


Médicaments : 1er cas Intervalle

Date d’introduction et premier cas de résistance aux Date d’introduction et premier cas de résistance aux antipaludiquesantipaludiques

-Quinine

-Chloroquine

-Proguanil

S lf d i /

Date D’introduction

1632

1945

1948

de résistance

1910

1957

1949

(années)

278

12

1


-Sulfadoxine /Pyriméthamine-Mefloquine

-Atovaquone

1967

1977

1996

1967

1982

1996

0

5

0

• Prévention des piqûres de moustiqueE ê h t t t i ti

Le paludisme : préventionLe paludisme : prévention

Empêcher toute contamination

• Chimio-prophylaxie : => ↓ risque d’accès à Plasmodium falciparum


Aucun moyen n’assure une protection totaleVigilance pendant le voyage et au retour




PréventionPrévention

- Moustiquaires imprégnées d’insecticideRéduction de 20 % de la mortalité

infantile


• Vêtements longs

Prophylaxie d’exposition : prévention des piqûresProphylaxie d’exposition : prévention des piqûres

• Répulsifs peau et vêtements• Moustiquaires et tentes imprégnées• Vêtements imprégnés• Diffuseurs électriques ou à piles


q p• Aérosols insecticides

• Efficacité- Ethylhexanediol (E H D ) 30 à 50 % - (Enfants)

Utiliser des répulsifs sur les parties découvertes du corpsUtiliser des répulsifs sur les parties découvertes du corps

- Ethylhexanediol (E.H.D.) 30 à 50 % - (Enfants)

- Diéthyltoluamide (D.E.E.T.) 35 à 50 %- Diméthylphtalate (D.M.P.) > 40 %- Nacétyl-3 éthylaminopropionate (35/35) >20%


• En pratique- Insect Ecran- K. Othrine

Principales maladies transmises par piqûre ou morsure Principales maladies transmises par piqûre ou morsure d’arthropodesd’arthropodes





PALUDISME : PAYS POUR LESQUELS IL ESTPALUDISME : PAYS POUR LESQUELS IL ESTNECESSAIRE DE PRENDRE UNENECESSAIRE DE PRENDRE UNE

CHIMIOPROPHYLAXIE, 2008CHIMIOPROPHYLAXIE, 2008



Pays de destination Schémas prophylcatiques DuréePays du groupe 1

Pays du groupe 2

Chloroquine 100mg (Nivaquine®) une prise par jour

Chloroquine 100mg + proguanil 200mg

Séjour + 4 semaines après

Séjour + 4 semaines après

Schémas prophylactiques recommandés chez l’adulte (hors femme Schémas prophylactiques recommandés chez l’adulte (hors femme enceinte) en fonction des pays de destinationenceinte) en fonction des pays de destination

Pays du groupe 3

(Nivaquine® + Paludrine ®) ou Savarine®

Une prise par jour au cours d’un repasOu Atovaquone 205mg + proguanil 100mg

(Malarone ®)Une prise par jour au cours d’un repas

Atovaquone 250mg + proguanil 100mg(M l ®)

Séjour + 1 semaine aprèsLimitée à 3 mois consécutifs

Séjour + 1 semaine aprèsLi i é à 3 i é if


(Malarone ®)Une prise par jour au cours d’un repas

Ou Méfloquine 250mg (Lariam®)Une prise par semaine

Ou Monohydrate de doxycycline 100mg(Doxypalu® , Granudoxy®Gé)

Une prise par jour, le soir

Limitée à 3 mois consécutifs

10j avant + séjour + 3 semaines aprèsSéjour + 4 semaines après




Molécule Présentation Posologie Commentaires, durée, indicationsNivaquine®

(chloroquine)Sirop à 25mg=5mlComprimés sécables à 100

1,5mg/kg/j<8,5kg : 12,5mg/j

Attention aux intoxications accidentelles Séj + 4 i è

Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant en France en 2007Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant en France en 2007

à 100mg ≥8,5-16kg : 25mg/j≥16-33kg :50mg/j≥33-45 : 75mg/j

Séjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 1 (et 2 en association avec le proguanil)

Paludrine ®

(proguanil)Comprimés sécables à 100mg

3mg/kg/j9-16kg : 50mg/j≥16-33kg : 100mg/j≥33-45kg : 150mg/j

Uniquement en association avec la chloroquineSéjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 2


Lariam ®

(méfloquine)Comprimés sécables à 250mg

5mg/kg/semaine15-19kg :1/4 cp/semaine>19-30kg : 1/2 cp/semaine>30-45kg : 3/4 cp/semaine

Contre-indications : convulsions,Pratique de la plongée

10j avant + séjour + 3 semaines aprèsPays du groupe 2 et 3

Avant l’âge de 6 ans les comprimée doivent être écrasés

Molécule Présentation Posologie Commentaires, durée, indications

Malarone Enfants ®

(ativaquone-proguanil)

Comprimés à 62,5mg/25mg

5-<7kg :1/2 cp/j (hors AMM)7-<11kg : 3/4 cp/j (hors AMM)

Prendre avec un repas ou une boisson lactéeSéjour + 7jours aprèsDurée : 3 mois consécutifs maximum

Malarone ®

(atovaquone-proguanil)

Comprimés à 250mg/100mg

(hors AMM)11-<21kg : 1cp/j21-<31kg : 1cp/j31-≤40kg : 3cp/j

1 cp/jPoids>40kg

Durée : 3 mois consécutifs maximumPays du groupe 2 et 3

Doxypalu ® Cp à 50mg < 40kg : 50mg/j Contre-indication : âge<8 ans


Doxypalu (doxycycline)Granudoxy ®Gé(doxycycline)

Cp à 50mgCp à 100mg

Cp à 100mg

< 40kg : 50mg/j

≥ 40kg : 100mg/j

Contre-indication : âge<8 ansPrendre au dînerSéjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 3





- Prescription médicale +++- Jamais à 100 %

Complémentaire de la prophylaxie d’exposition

ChimioprophylaxieChimioprophylaxie

- Complémentaire de la prophylaxie d exposition- Si >= 7 jours toujours nécessaire- Si < 7 jours toujours si zone à risque élevée- Choix du produit dépend de : pays, durée séjour, ATCD…- Commencer la veille du départ pour chloroquine, proguanil doxycycline malarone


proguanil, doxycycline, malarone- Commencer 10 jours avant le départ pour la mefloquine- Continuer 4 semaines après (1semaine si Malarone)- Cas particuliers : nourrisson

femme enceinte

• Séjours au long cours :– Contraintes :

• CoûtT lé

ChimioprophylaxieChimioprophylaxie

• Tolérance• Observance

– Prophylaxie d’exposition +++– Asie, Am S : si zone urbaine=>risque très faible=> pas de

prophylaxie– Afr SS : risque palustre ++=>


• Chimioprophylaxie au long cours ou pdt saison des pluies (Afr O)

• Méfloquine (possibilité du long cours, mais coût,tolérance)

• Pas de chimioprophylaxie, Tt des accès• FE et jeune enfant :chimioprohylaxie recommendée

Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de forte transmission de paludisme ou de multi résistance (pays du groupe 3)

Chimioprophylaxie des femmes enceintes :

La femme enceinteLa femme enceinte

Pays du groupe 1 :Chloroquine (Nivaquine 100) : 1 comprimé chaque jour

Pour les pays du groupe 2 :Association Chloroquine-Proguanil (Savarine) : 1 cp / jour.


Malarone « peut être envisagée si nécessaire »

Pour les pays du groupe 3:Mefloquine (Lariam) Malarone « peut être envisagée si nécessaire »

• L’exception à l’étranger, jamais en France!car : risque iatrogène, pris à tort 8 à 9 fois sur 10

Traitement de réserve = Tt présomptif d’urgenceTraitement de réserve = Tt présomptif d’urgence

• Indications :– Séjour prolongé en situation isolée (avec ou sans prophylaxies si zone à risque fort ou faible)– Séjours brefs et répétés (pilotes, marins…)– Expatriation au long cours


p g

• Choix :– Atovaquone/Proguanil– Quinine orale – Méfloquine




Attention les recommendations peuvent êtreévolutives en fonction de l’arrivée de nouvelles moléculeset de résistances

Recommendations BEH 2007 www.infectiologie;com/site/medias/_documents/consensus/2007

Et pour les conseils aux voyageurs


p y gwww.invs.sante.fr/BEH

Documents

PldiPaludisme - Insermcochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/... · UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées » Contre-indications • Aucune sauf allergie à l’un