PLENO 1 Blok Gastrointestinal
PLENO 6KELAINAN USUS BESARBlok GastrointestinalKELOMPOK 1111
Oktober 201211KELOMPOK 11Fajar Al HabibiHaryo Tri HendrokoM Rezha
RemontitoRizki Putra SanjayaHarli FeryadiAroma HarumNorma
JuliantiIntan Putri PrayitnoGiska Tri PutriDesfi
Lestari09180110430918011113091801105909180110970918011006091801109109180111240918011118091801104609180110922SKENARIOUrusan
Belakang
Pasien wanita, umur 42 tahun, datang ke praktek dokter umum
dengan keluhan buang air besar disertai bercak darah sejak sepuluh
hari yang lalu. Pasien juga sering merasakan nyeri kram pada perut
bagian bawah , diare bercampur darah, kadang pula tinja berbentuk
bulat-bulat seperti kotoran kambing, nyeri saat defekasi dan
urgensi sejak enam bulan yang lalu. Pasien merasakan badannya makin
lemah, nafsu makan berkurang dan berat badan turun. Pasien sudah
berobat tapi keluhan tidak berkurang, padahal setahun yang lalu ia
mengalami irritable bowel syndrome, tapi sembuh setelah diobati.
Pada anamnesis lebih lanjut, didapatkan bahwa pasien tidak mau
makan sayur. Dokter melakukan pemeriksaan colok dubur, ditemukan
bejolan yang lunak dan berwarna merah pada saat inspeksi luar. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan permukaan rectum yang
berdungkul-dungkul dan mudah berdarah. Lalu dokter memberikan
terapi awal dan merujuk pasien wanita tersebut.3Rumusan
masalahJelaskan penyakit apa saja yang dapat terjadi pada colon dan
anus !Bagaimanakah patofisiologi dari gejala pada kasus?Susah Buang
Air Besar (BAB) dan sedikit seperti tahi kambing?Diare berdarah
?Nyeri di perut kiri bawah ?Apakah hubungan antara memakan sayur
(serat) dan munculnya gejala?Apakah indikasi colonoskopi dan rectal
touche?Jelaskan apa differential diagnosis dan diagnosis klinis
pasien pada kasus!Bagaimanakah penegakkan diagnosis (pada pasien di
kasus) ?44penyakit yang dapat terjadi pada colon dan anus !Secara
patogenesisinya, penyakit pada colon dapat dibagi atas :Peradangan
: Inflamatory Bowel Disease (IBS) yang terdiri atas crohn disease
dan kolitis ulseratif serta Irritable Bowel Syndrome (IBS)Tumor :
Polip dan Carcinoma kolorektalPendarahan (Hemorroid)Divertikulitis
(Herniasi pada mukosa dan submukosa dinding kolon/defisiensi
serat)
5Patofisiologis gejala pada kasus6Berkurangnya konsumsi serat
menyebabkan penurunan massa feses menjadi kecil dan keras. Waktu
transit kolon lebih lambat, sehingga absorbsi air banyak dan output
menurun dan menyebabkan tekanan dalam kolon meningkat untuk dorong
feses keluar menyebabkan segmentasi kolon berlebihan menyebabkan
divertikularObstruksi kolon karena suatu massa tumorBentuk fese
seperti kotoran kambing (bulat-bulat dan kecil-kecil)7Massa tumor
yang tervaskularisasi
Pecahnya pembuluh darah
BAB berdarahdiare berdarahAdanya suatu proses peradangan pd
SCBB
vasodilatasi kapiler
Penyerapan usus tidak optimal
Adanya ulkus pada saluran cerna bagian bawah
Perdarahan saluran cerna bawah8Kelainan pada colondistal yang
mengarah pada colon dessenden / sigmoid / rektum
Proses inflamasi,Gangguan motilitas,Gangguan pasase,
Nyeri perut bagian bawah9hubungan antara memakan sayur (serat)
dan munculnya gejalaserat pangan dapat mempengaruhi rnikroflora
usus sedemikian rupa sehingga senyawa karsinogenik tidak terbentuk.
serat pangan bersifat dapat mengikat air, sehingga dapat
rneningkatkan kandungan air dalam usus besar; dengan demikian
konsentrasi senyawa karsinogenik menjadi rendah dan tidak efektif
lagi untuk rnembentuk sel kankerserat pangan dapat mempercepat
waktu transit residu makanan di dalarn usus besar, sehingga tidak
terdapat cukup waktu bagi senyawa karsinogen untuk melakukan kontak
dengan sel-sel mukosa usus10indikasi colonoskopi dan rectal
toucheIndikasi colonoskopi :Mengevaluasi hasil pemeriksaan
radiologiAdanya keluhan BAB dengn disertai darah
(Hematokezia/melena)Perdarahan per anus/rektumDugaan adanya radang
pada kolon,divertikel kolitis ulseratifDugaan adanya keganasan
kolonEvaluasi setelah pembedahan kolon dan atau suatu polipAnemia
defisiensi zat besiyang tidak diketahui penyebabnya
11LANJUTAN....Indikasi colonoskopi :Mengevaluasi hasil
pemeriksaan radiologiAdanya keluhan BAB dengn disertai darah
(Hematokezia/melena)Perdarahan per anus/rektumDugaan adanya radang
pada kolon,divertikel kolitis ulseratifDugaan adanya keganasan
kolonEvaluasi setelah pembedahan kolon dan atau suatu polipAnemia
defisiensi zat besiyang tidak diketahui penyebabnya
12Diferential diagnose?Berdasarkan gejala klinis yang terjadi di
kasus, maka dapat didapatkan differensial diagnosis berupa
:Divertikulitis dengan perforasiPolip KolonIBD : Kolitis Ulseratif
dan Crohn DiseaseIBSKeganasan kolorektalHemoroidDiagnosis sementara
: Carsinoma Colorektal dan Hemoroid
13HAEMORRHOID14klasifikasi1. hemoroid internaMerupakan varises
vena hemoroidalis superior dan media
152. hemoroid eksternamerupaHemorid interna terbagi menjadi 4
derajat :- Derajat ITimbul pendarahan varises, prolapsi / tonjolan
mokosa tidak melalui anus dan hanya daatdi temukan dengan
proktoskopi.- Derajat IITerdapat trombus di dalam varises sehingga
varises selalu keluar pada saat depikasi, tapi seterlah depikasi
selesai, tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya.- Derajat
IIIKeadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk lagi dengan
sendirinya tetapi harus di dorong- Derajat IVSuatu saat ada timbul
keaadan akut dimana varises yang keluar pada saat defikasi tidak
dapat di masukan lagi. varises vena hemoroidalis inferior.
16HEMOROID EKSTERNAa. AkutBentuk akut berupa pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun
disebut sebagai trombus eksterna akut.Tanda dan gejala yang sering
timbul adalah:- Sering rasa sakit dan nyeri- Rasa gatal pada daerah
hemoridKedua tanda dan gejala tersebut disebabkan karena ujung
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor rasa sakit .
b. KronikHemoroid eksterna kronik atau Skin Tag terdiri atas
satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringan
penyambung dan sedikit pembuluh darah. 17komplikasi- Terjadinya
perdarahan- Terjadi trombosis- Peradangan- Hemoroidal
strangulasi.
18pemeriksaan a. Pemeriksaan colok duburb. Anorektoskopi (untuk
melihat kelainan anus dan rektum)c. Pemeriksaan rectal dan palpasi
digital.d. Proctoscopi atau colonoscopy (untuk menunjukkan hemoroid
internal)
- laboratorium : > Eritrosit> Lekosit > led> Hb
19penatalaksanan Medis (Untuk Hemoroid Interna derajat I-III
atau semua derajat yang kontraindikasi operasi atau pasien menolak
operasi)1) Farmakologis- Menggunakan obat untuk melunakkan feses /
psillium akan mengurangi sembelit dan terlalu mengedan saat
defekasi, dengan demikian resiko terkena hemoroid berkurang.-
Menggunakan obat untuk mengurangi/menghilangkan keluhan rasa sakit,
gatal, dan kerusakan pada daerah anus. Obat ini tersedia dalam dua
bentuk yaitu dalam bentuk supositoria untuk hemoroid interna, dan
dalam bentuk krim / salep untuk hemoroid eksterna.- Obat untuk
menghentikan perdarahan, banyak digunakan adalah campuran diosmin
(90%) dan hesperidin (10%)
202. nonfarmakologis-Perbaiki pola hidup (makanan dan minum):
perbanyak konsumsi makanan yang mengandung serat (buah dan sayuran)
kurang lebih 30 gram/hari, Tidak mengkonsumsi alkohol, kopi, dan
minuman bersoda. Perbanyak minum air putih 30-40 cc/kg
BB/hari.-Perbaiki pola buang air besar : mengganti closet jongkok
menjadi closet duduk. -Penderita hemoroid dianjurkan untuk menjaga
kebersihan lokal daerah anus dengan cara merendam anus dalam air
selama 10-15 menit tiga kali sehari. Selain itu penderita
disarankan untuk tidak terlalu banyak duduk atau tidur, lebih baik
banyak berjalan.
21DIVERTIKEL KOLON
DEFINISI222324Gejala klinik :Nyeri lokalSerangan
akutKonstipasiDiarePemeriksaan foto barium dan endoskopi dilakukan
setelah proses akut reda
GEJALA dan Diagnosis2526Inflammatory Bowel DiseasesInflammatory
Bowel Diseases
Dua penyakit yang sering dijumpai :Penyakit CrohnKolitis
ulserativa
27Penyakit radang granulomatik gastrointestinalBersifat kronik
progresifTerutama orang muda
Penyakit Crohn (Regional Enteritis)
28Belum jelas.Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan
faktor eksternal sebagai antigenTerjadi reaksi inflamasi
menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus
disertai penebalan mesenterium.Mengenai ileum distal (75%) usus
besar dan gastrointestinal yang lain.Staduium lanjut mukosa
berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl
(cobble stone appearance)Dinding usus menebal dengan lumen yang
menyempit.
ETIOLOGI2930TerapiSteroid : Prednison 0,25 0,75 mg/Hari
,Prednisolon.Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari.Immunosuppresive :
Azothioprine, MercaptopurineCyclosporine.Elementary Diet : Pada
serangan akut.
31Kolitis UlseratifPenyakit radang granulomatik terutama usus
besarPenyakit genetik dengan manifestasi berbedaMengenai usia muda
15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahunMengenai seluruh kolon
(pan kolitis), terutama rektumRadang menjalar secara horisontal
pada submukosa dan membentuk tukak.
3233TERAPI34POLIP3536Polip AdenomatosaInsiden didapatkan pada
usia > 20 tahunInsiden meningkat dengan meningkatnya usiaLetak
70 % pada sigmoid dan rektumSifat premalignaHarus dilakukan
operasi
37Poliposis Kolon (Familial PoliposisHerediterPolip
majemukTersebar pada seluruh kolonPotensial ganas ( 60 % kasus
)Insiden pria = wanitaDiagnosa ditegakkan berdasarkanRiwayat polip
pada keluargaFoto barium EndoskopiPencegahan :Pemeriksaan berkala
pada keluarga yang beresiko
38Polip SesileSindroma GardnerHeriditerPolip majemukOsteoma
mandibula, calvariaTumor jaringan lunakPotensial maligna
3940Karsinoma Kolon dan RektumEPIDEMOLOGI
Keganasan peringkat ke-3 di USADi Indonesia (BKKI)Karsinoma
kolon peringkat ke-7Karsinoma rektum peringkat ke-10Karsinoma kolo
rektal peringkat ke-6Insiden pria sama dengan wanitaInsiden
cenderung pada usia lebih muda
4142DiagnosisANAMNESAPerubahan pola defikasiFrekuensiKonsistensi
tinjaKonstipasiKaliberBerak lendir dan hematokesiaTenesmusNyeri
perutkolikmenetap43DiagnosisPEMERIKSAAN FISIKAnemiaMassa dirongga
abdomenTanda obstruksiDarah dan lendir pada colok duburPenurunan
berat badan
PEMERIKSAAN LABORATORIUMTest darah tersamarTest kolon
albuminCarcino embryonic antigen (CEA)44DiagnosisPemeriksaan
PenunjangFoto KolonBarium enema dan kontras ganda
Ultra SonogafiIdentifikasi metastaseMenilai reseklabilitas
Intra Venous Pyelography (IVP)Menilai infiltrasi ke sistem
urinari
Thoraks FotoMetastase paru4546Karsinoma Kolon Kanan
Nyeri tumpulTeraba massa pada 1/3 kasusAnemiaSering diareSifat
tumorFungatingBesar ulserasi rapuh47Karsinoma Kolon KiriKeluhan
yang sering konstipasi Kadang dapat juga diareKeluhan kaliber feses
megecilKeluhan obstruksiSifat tumorTumbuh anuler dan konstrikting
sehingga menyebabkan obstruksi
48Karsinoma RektumBerak darah dan lendirTenesmusSering
didiagnosa sebagai hemorhoidSifat
tumorUlseratifVegetatifInfiltratifDiagnosaColok
duburProktoskopiSigmodoskopi
49Stadium Menurut Dukes (Modifikasi)Dukes A :Mukosa dan
muskularis mukosaKelenjar negatipDukes B :Seluruh dinding
kolonKelenjar negatipDukes C1 :Seluruh dinding kolonKelenjar
sekitar kolon positip Dukes C2 :Kelenjar pangkal pembuluh darah
positipDukes D :Metastase ke organ yang berdekatanMetastase jauh
(hepar, paru) 50Stage Grouping (TNM)(IUCC International Union
Against Cancer) TNMDukesStage 0TisN0M0Stage IT1N0M0AT2N0M0Stage
IIT3N0M0BT4N0M0Stage IIIAny TN1M0CAny TN2, N3M0Stage IVAny TAny NM1
D51PenyebaranPenyebaran langsung ke organ sekitar tumorHematogen
:sistem porta hepar sistemik paru3.Limfogen:kelenjar para
kolonkelenjar meso kolonkelenjar para aortaTrans peritoneumrongga
peritoneum disebut abdominal karsinomatosisIntra lumenJarang
terjadi pada mukosa yang utuh52PembedahanKolon Kanan :Hemikolektomi
kanan Ileo - TransverostomiKolon Kiri :Hemikolektomi kiri Kolo
-SigmoidostomiKolon Transversum :Kolotransvesectomi Kolo
KolostomiKolon Sigmoid :Reseksi Anterior Kolo - RektostomiRektum
Letak Tinggi Reseksi Anterior Kolo - Rektostomi Rektum Letak Rendah
Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi
Miles)
53Pembedahan PaliatifReseksi tumor dan anastomosisBy pass
(pintas usus)Kolostomi diversi
Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasikeluhan tetapi
tidak merubah jalannya penyakit 54Pengobatan Penunjang
(Adjuvant)RadiasiPra bedahPasca bedahKombinasi ( sandwich
)KemoterapiObat tunggal : 5 fluorouracilObat kombinasi : 5
fluorouracilLevamizolCalcium leucovorinIrinotecan3.Kombinasi : Kemo
- Radiasi
55PrognosaTergantung padaStadium penyakitDiferensiasi
patologiKomplikasi yang ditimbulkanPenyakit sekunder yang
menyertai56Bagaimanakah penegakkan diagnosis (pada pasien di
kasus)1. Anamnesis yang teliti Meliputi perubahan pola kebiasaan
defekasi, baik berupa diare ataupun konstipasi (change of bowel
habit), perdarahan per anum (darah segar), penurunan berat badan,
faktor predisposisi (risk factor), riwayat kanker dalam keluarga,
riwayat polip usus, riwayat colitis ulserosa, riwayat kanker
payudara/ovarium, uretero sigmoidostomi, serta kebiasaan makan
(rendah serat, banyak lemak).
572. Pemeriksaan Fisik Gejala yang paling sering dikeluhkan
adalah adanya perubahan pola buang air besar (change of bowel
habits), bisa diare bisa juga obstipasi. Semakin distal letak tumor
semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal
feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang
menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan, bisa jelas
atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang,
purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal
letak tumor warna merah makin pudar. Perdarahan sering disertai
dengan lendir, kombinasi keduanya harus dicurigai adanya proses
patologis pada colorectal. Selain itu, pemeriksaan fisik lainnya
yaitu adanya massa yang teraba pada fossa iliaca dextra dan secara
perlahan makin lama makin membesar. Penurunan berat badan sering
terjadi pada fase lanjut, dan 5% kasus sudah metastasis jauh ke
hepar.
58Pemeriksaan rectal toucher
Pemeriksaan colok dubur dilakukan pada setiap penderita dengan
tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat
fiksasi tumor pada rectum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan
colok dubur yang harus dinilai adalah pertama, keadaan tumor:
ekstensi lesi pada dinding rectum. Kedua, mobilitas tumor untuk
mengetahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran
yang diukur dari ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer,
mobilitas atau fiksasi lesi.
593. Pemeriksaan laboratorium Meliputi pemeriksaan tinja apakah
ada darah secara makroskopis/mikroskopis atau ada darah samar
(occult blood) serta pemeriksaan CEA (carcino embryonic antigen).
Kadar yang dianggap normal adalah 2,5-5 ngr/ml. Kadar CEA dapat
meninggi pada tumor epitelial dan mesenkimal, emfisema paru,
sirhosis hepatis, hepatitis, perlemakan hati, pankreatitis, colitis
ulserosa, penyakit crohn, tukak peptik, serta pada orang sehat yang
merokok. Peranan penting dari CEA adalah bila diagnosis karsinoma
colorectal sudah ditegakkan dan ternyata CEA meninggi yang kemudian
menurun setelah operasi maka CEA penting untuk tindak lanjut.
604. Double-contrast barium enema (DCBE) Pemeriksaan dengan
barium enema dapat dilakukan dengan Single contras procedure
(barium saja) atau Double contras procedure (udara dan barium).
Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang
lebih detail. Akan tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi
yang signifikan (lebih dari 1 cm).42 DCBE memiliki spesifisitas
untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai prediksi negatif 98%.
Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di
rectosigmoid-colon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000
sedangkan pada Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.
615. Flexible Sigmoidoscopy Flexible Sigmoidoscopy (FS)
merupakan bagian dari endoskopi yang dapat dilakukan pada rectum
dan bagian bawah dari colon sampai jarak 60 cm (sigmoid) tanpa
dilakukan sedasi. Prosedur ini sekaligus dapat melakukan biopsi.
Hasilnya terbukti dapat mengurangi mortalitas akibat karsinoma
colorectal hingga 60%-80% dan memiliki sensistivitas yang hampir
sama dengan colonoscopy 60%-70% untuk mendeteksi karsinoma
colorectal. Walaupun jarang, FS juga mengandung resiko terjadinya
perforasi 1/20.000 pemeriksaan.Intepretasi hasil biopsi dapat
menentukan apakah jaringan normal, prekarsinoma, atau jaringan
karsinoma. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan untuk
dilakukan colonoscopy apabila ditemukan jaringan adenoma pada
pemeriksaan FS. Sedangkan hasil yang negatif pada pemeriksaan FS,
dilakukan pemeriksaan ulang setelah 5 tahun.
626. Endoscopy dan biopsi Endoscopy dapat dikerjakan dengan
rigid endoscope untuk kelainan-kelainan sampai 25 cm 30 cm, dengan
fibrescope untuk semua kelainan dari rectum sampai caecum. Biopsi
diperlukan untuk menentukan secara patologis anatomis jenis
tumor.
637. Colonoscopy Colonoscopy adalah prosedur dengan menggunakan
tabung fleksibel yang panjang dengan tujuan memeriksa seluruh
bagian rectum dan usus besar. Colonoscopy umumnya dianggap lebih
akurat daripada barium enema, terutama dalam mendeteksi polip
kecil. Jika ditemukan polip pada usus besar, maka biasanya diangkat
dengan menggunakan colonoscope dan dikirim ke ahli patologi untuk
kemudian diperiksa jenis kankernya.Tingkat sensitivitas colonoscopy
dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip colorectal adalah 95%.
Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya
sangat tergantung pada persiapan colon, sedasi, dan kompetensi
operator. Colonoskopi memiliki resiko dan komplikasi yang lebih
besar dibandingkan FS. Angka kejadian perforasi pada skrining
karsinoma colorectal antara 3-61/10.000 pemeriksaan, dan angka
kejadian perdarahan sebesar 2-3/1.000 pemeriksaan.6464DAFTAR
PUSTAKASudoyo, W. Aru, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta : FK UI.
Price, A. Sylvia & Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi.
Jakarta : EGC.
De Jong, Wim & R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi 2. Jakarta : EGC.
Sabiston. Buku ajar bedah(Essentials of surgry). Bagian 2,
cetakan I : Jakarta, penerbit buku kedokteran EGC. 1994.
Schwartz. et al. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah.Ed. 6.
Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC, 2000.
65
