Upload
medmeeting
View
6.050
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Płynoterapia zbilansowana Podstawy fizjologiczne
Paweł Sobczyński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP
sobota, 22 maja 2010
Cele terapii płynowej
Efekt objętościowy:
utrzymanie objętości krwi krążącej
optymalizacja dostawy tlenu do tkanek
Utrzymanie fizjologii przedziałów płynowych ustroju:
zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej
zapewnienie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu
sobota, 22 maja 2010
Wybrane właściwości „idealnego” płynu infuzyjnego
Brak istotnego wpływu na równowagę kwasowo - zasadową i wodno - elektrolitową ustroju
Brak wpływu na hemostazę
Brak wpływu na czynność narządów i tkanek
sobota, 22 maja 2010
Ilościowy aspekt płynoterapii
Okres okołooperacyjny Intensywna terapia w OIT
Kilkadziesiąt litrów Kilkaset litrów
sobota, 22 maja 2010
Płyny infuzyjne jako leki
Wskazania
Przeciwwskazania
Objawy uboczne
Powikłania
sobota, 22 maja 2010
1881 Izotoniczne roztwory NaCl
1915 Roztwór żelatyny
1944 Dextrany
1951 Oxypoliżelatyna
1952 Żelatyna modyfikowana
1962 Żelatyna sukcynylowana
1962 Roztwory hydroksyetylowanej skrobii
2000 Współczesne roztwory zbilansowane
Historia terapii infuzyjnej
sobota, 22 maja 2010
Ringer S. Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood on the contraction of the ventricle. Journal of Physiology, Cambridge, 1880-1882, 3: 380-393.
Sidney Ringer1835 - 1910
Historia zbilansowanej terapii płynowej
sobota, 22 maja 2010
Hartmann AF, Senn AF. Studies in the metabolism of sodium r-lactate. Response of normal human subjects to the intravenous injection to sodium r-lactate. Journal of Clinical Investigation. 1932; 11: 327-355.
Alexis F. Hartmann1898 - 1968
Historia zbilansowanej terapii płynowej
sobota, 22 maja 2010
• Mythen MG, Hamilton MA. Hyperchloremic metabolic acidosis: is it clinically relevant? Transfus Altern Transfus Med 2001; 3: 15–9
• McFarlane C, Lee A. A comparison of plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49: 779–81
• Kellum JA. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30: 259–61
Historia zbilansowanej terapii płynowejKoncepcja fizjologiczna terapii zbilansowanej
sobota, 22 maja 2010
Gdzie występuje problem roztworów niezbilansowanych ?
• Krystaloidy
• Roztwory krystaloidowe, w których zawieszony jest koloid
sobota, 22 maja 2010
Preparat Główny anion (mmol/L) Stężenie chlorkówmmol/L
0,9% NaCl Chlorki 154
Roztwór Ringera Chlorki 155
Mleczan Ringera Mleczan 29 111
Płyn wieloelektrolitowy (PWE) Octan 34 109
TetraspanTM Octan 24Jabłczan 5 118
VoluliteTM Octan 34 110
Charakterystyka części anionowej niektórych płynów infuzyjnych
Morris C et al Anaesthesia 2009; 64: 703-705
sobota, 22 maja 2010
Niekorzystne skutki narządowe hyperchloremii
Upośledzenie perfuzji tkankowej
krążenie trzewne
skurcz naczyń nerkowych - obniżenie filtracji kłębkowej
Utrudniona interpretacja kwasicy spowodowanej hipoksją
tkankową
Handy JM, Soni N. Br J Anaesth 2008; 101: 141-150
sobota, 22 maja 2010
Summary of The British Consensus Guidelineson Intravenous Fluid Therapy for Adult SurgicalPatients (GIFTASUP) — for commentJ Powell-Tuck, P Gosling, D Lobo, S Allison, G Carlson, M Gore, A Lewington, R Pearse, M Mythen
© The Intensive Care Society 2009 Special reports
Recommendation 1Due to the risk of inducing hyperchloraemic acidosis in routinepractice, when crystalloid resuscitation or replacement isindicated, balanced salt solutions, eg Ringerʼs lactate/acetate orHartmannʼs solution should replace 0.9% saline, except in casesof hypochloraemia, eg from vomiting or gastric drainage.
sobota, 22 maja 2010
Peter Stewart1921-1993
sobota, 22 maja 2010
Terapia płynowa a równowaga kwasowo - zasadowaModel Stewarta
Zasada elektroneutralności i zachowania masy pomiędzy przedziałami płynów ustrojowych
Stężenie jonów wodorowych w danym przedziale wodnym jest zależne od stopnia dysocjacji wody
H2O ⇔ H+ + OH-
Odrzucenie stężenia wodorowęglanów jako wykładnika zaburzeń metabolicznych
sobota, 22 maja 2010
Terapia płynowa a równowaga kwasowo - zasadowaModel Stewarta (2)
Czynniki niezależne wpływające na dysocjację wody:
pCO2 (wentylacja pęcherzykowa)
dysocjacja kwasu węglowego
Stężenie nielotnych buforów osocza (słabych kwasów) (ATOT)
białka osoczowe (wątroba)
fosforany (hypoalbuminemia)
Różnica silnych jonów (SID)
sobota, 22 maja 2010
SID = (Na+ + K++Ca2++Mg2+) - (Cl- + Mleczan)
SID = 40-48 mmol/L
Stewart PA. Respir Physiol 1978;33(1):9–26.Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983;61(12):1444–61.Greenbaum J et al. Current Anaesthesia&Critical Care 2005; 16: 133-135
sobota, 22 maja 2010
Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej a różnica silnych anionów i stężenie słabych kwasów
Rodzaj parametru Kierunek zmian Rodzaj zaburzenia
SID ↑ Alkaloza metaboliczna
SID ↓ Kwasica metaboliczna
ATOT ↑ Kwasica metaboliczna
ATOT ↓ Alkaloza metaboliczna
sobota, 22 maja 2010
Efekt infuzji krystaloidu o niezbilansowanym składzie
Brak komponenty słabego (nielotnego) kwasu ATOT
Rozcieńczenie buforów osoczowych
Alkaloza metaboliczna
SID = O Na (154) - Cl (154) =O
Zmniejszenie całkowitego SID osocza i płynu międzykomórkowego
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna
sobota, 22 maja 2010
Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego
Konieczność zrównoważenia zasadowicy metabolicznej spowodowanej spadkiem ATOT
SIDplasma> SID > O;
SID ≈ 24 mmol/L
Konieczność substytucji 24 mmol/L Cl- innym anionem:
?
sobota, 22 maja 2010
Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego
Mleczan pro:
stabilny w roztworze
tani
duża pojemność metaboliczna ustroju (50-100 mmol/h)
Mleczan kontra:
marker hipoksji
upośledzona konwersja we wstrząsie i MOF
płyn może stać się hypotoniczny po konwersji mleczanu
niestabilność hemodynamiczna w terapii nerkozastępczej (CVVH)
sobota, 22 maja 2010
Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego
Octan pro:
równowaga osmotyczna z HCO3-
szybka konwersja do wodorowęglanu in vivo (wątroba, mięśnie)
Tani i łatwy w produkcji
Octan kontra:
upośledzona konwersja we wstrząsie i MOF
niestabilność hemodynamiczna (w terapii nerkozastępczej przerywanej)
sobota, 22 maja 2010
Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego
Jabłczan:
atrakcyjny fizjologiczne
Potrzebne „outcome” studies
Wodorowęglan:
kompatybilny fizjologicznie
niestabilny w roztworze (wymaga mieszania ex tempore)
niekompatybilny z wieloma związkami (koloidy)
drogi w produkcji
do rozważenia w przyszłości
sobota, 22 maja 2010
Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego
Kationy (Ca2+ Mg2+)
atrakcyjne fizjologicznie (kofaktory kaskady krzepnięcia i procesów metabolicznych
problemy niezgodności farmaceutycznych (osady, niekompatybilność z lekami)
sobota, 22 maja 2010
Płyny koloidowe a równowaga kwasowo - zasadowa
Rozcieńczenie buforów osoczowych mniejsze w porównaniu do krystaloidów
mniejsza objętość infuzji, przy tym samym efekcie hemodynamicznym
Niektóre koloidy posiadają własne ATOT (żelatyna, albuminy)
Dominujący wpływ różnicy silnych jonów (SID)
konieczność „zbilansowania” roztworu elektrolitowego, w którym zawieszony jest koloid
sobota, 22 maja 2010
Skład fizjologiczny płynu infuzyjnego a jego działanie
Wpływ na krzepnięcie krwi
sobota, 22 maja 2010
Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro (Hextend vs. Hetastarch)
Bick RL et al. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 1995; 1: 215-229.
ocena parametrami konwencjonalnymi (aPPT, PT, cz. VIII:C; cz. VIII:vW, Cz. VIII:RAG.
niewielkie zaburzenia - wynik hemodylucji
Roche AM et al. Anesth Analg 2006; 92: 1274-1279.
ocena kolejnych rozcieńczeń (do 60%) krwi w tromboelastografii
Franz A et al. Anesth Analg 2001; 92: 1402-1407.
20% hemodylucja nasila ekspresję IIb/IIIa (Ca 2,5 mmol/L).
sobota, 22 maja 2010
Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro
Boldt J, Mengistu A. Eur J Anaesthesiol 2009, 26:000–000
(HES 130.042 zbilansowany(Ca) vs. 130.04)
trombelastometria, agregometria krwi pełnej
istotnie mniejszy wpływ na analizowane parametry przy 50% hemodylucji
sobota, 22 maja 2010
Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro
Boldt J, Wolf M, Mengistu A. Anesth Analg 2007;104:425–30
6% HES 130/0.42 zbilansowany vs. 6% HES 130/0.4 niezbilansowany vs. Mleczan Ringera
trombelastometria, agregometria krwi pełnej
istotnie mniejszy wpływ na analizowane parametry przy 50% hemodylucji
sobota, 22 maja 2010
Eur J Anaesthesiol 2006; 32:1-9.
sobota, 22 maja 2010
Boldt J. Eur J Anaesthesiol 2006; 32:1-9.
sobota, 22 maja 2010
Pytania do rozstrzygnięcia w przyszłych badaniach
Atrakcyjność fizjologiczna = skuteczność kliniczna ?
Potwierdzenie korzystnych efektów w badaniach wielu populacji pacjentów
sobota, 22 maja 2010