PMSI et Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent

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    01-Nov-2016

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    PMSI et Classification franaise des troubles mentauxde lenfant et de ladolescent

    J.C. Chanseau*

    Psychiatre, chef de service de lenfant et ladolescent, centre hospitalier, 33500 Libourne, France

    Rsum La pertinence espre du systme PMSI en psychiatrie de lenfant et de ladolescent sera, en grande partie,tributaire de la qualit du recueil des informations. Dans cette discipline, ces lments ne sont pas rductibles quelques critres abusivement rigs en signifiants de troubles isolsmais sinscrivent dans la complexit du sujet dansson histoire au cur des actions et dmarches de soins conduites. Ds lors, le recours une classification visant dfinir les pathologies doit exiger de cette classification des qualits respectant rigueur clinique, complexit etsingularit des situations dcrites. Les classifications actuelles sinspirant de modles nosographiques descriptifs nepermettent pas de prtendre cette prcision dans la saisie des informations complexes, lexception notable de laClassification franaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent. Par les agencements de ces axes, la placerserve la comprhension psychopathologique au sein dune clinique rigoureuse, la rfrence lenvironnement et lhistoire dun sujet constituent une construction rfrentielle respectueuse de la clinique tout en prservant loriginalitet la complexit des situations 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS

    classification / CFTMEA / complexit clinique / PMSI / singularit des situations

    Summary PMSI and French Classification of Child and Teenage Mental Disorders. The awaited relevance of the PMSI system in Child and Teenage Psychiatry will rely, for a great (the main) part, be dependant (reliant) on thequality of the collection of the pieces of information. As a as this subject is concerned, these elements cant be reducedto some criterious abusively set up as (raised to the status of) signifiants of isolated disorders. However, they comewithin (fit with) the complexity of the subject in his own story at the heart of the actions and procedures undertaken.Consequently the resort to a classification aiming at defining pathologies requires from this classification some qualitiesconcerning the clinical strictness complexity and singularity of the described situations. The present classificationsinspired by descriptive nosographical models patterns cant claim too this precision in the data acquisition of complexpieces of information, with the notable exception of the French Classification of Child et Teenage Mental Disorders(Classification franaise des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent). With the ordering of these axes, the placereserved to psychopathological understanding among a strict clinic, the reference to the environment and to thesubjects story constitue a referential construction respectful of the clinic preserving the originality and complexity ofsituations. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS

    classification / clinical complexity / FCCTMD (CFTMEA) / PMSI / singularity of situations

    La loi de rforme hospitalire de 1991, avec les ordon-nances du 24 avril 1996, tablit que : Les tablisse-ments de sant publique ou privs procdent lanalyse

    de leur activit. Dans le respect du secret mdical et desdroits du malade, ils mettent en uvre les systmesdinformation qui tiennent compte notamment despathologies, des modes dactivit et des modes de priseen charge en vue damliorer la connaissance et lva-luation de lactivit et des cots et de favoriser loptimi-sation de loffre de soin. *Correspondance et tirs part.

    Ann Md Psychol 2002 ; 160 : 227-32 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservsS0003448702001634/FLA

  • Lordonnance de 1996 (art. 16 21) soulignelobjectif de rduction des disparits des ressources entreles rgions, les dpartements et les tablissements.

    Loutil mobilis pour cet objectif est le projet (quideviendra programme) de mdicalisation des systmesdinformation (PMSI). Larrt du 20-09-1994 instituele PMSI dont lapplication vise gnrale et standar-dise sera initialement mise en place au niveau desspcialits MCO, puis des disciplines de rducation,de la psychiatrie gnrale et de la psychiatrie infanto-juvnile, pour devenir obligatoire en janvier 2002 eteffective en juillet 2002.

    Nous ne traiterons pas des diffrentes dmarches quise sont succd pour la promotion de cet outil enpsychiatrie gnrale puis en psychiatrie infanto-juvnile.Rappelons la formation en 1990 du groupe dit destreize avec la mise au point de la grille EDGARD.

    La mise en place en MCO comme en service derducation puis en cours en service de psychiatriegnrale et venir de lenfant et de ladolescent duPMSI a gnr critiques svres, ractions, oppositions,dont des mouvements syndicaux en cours. Notre contri-bution ne se situe pas dans cette perspective.

    Nous sommes engags dans une dmarche initie parla Socit franaise de psychiatrie de lenfant et deladolescent avec lAPI au titre de Socit savante etdAssociation professionnelle pour procder aux ana-lyses, critiques techniques, propositions justifies parnos pratiques, notre corpus thorique, notre rechercheet la rfrence ce que nous appellerons ltat de lapsychiatrie de lenfant et de ladolescent en France,pour formuler des avis, rflexions, mais aussi exigencessur les liens entre la dmarche du PMSI et lusage, dansce cadre, des classifications, en particulier la CFTMEA.

    La gnralisation de lusage du PMSI et la confronta-tion avec la ralit de la pratique et des rfrences enFrance conduisent tourner le regard vers le paysdorigine du PMSI, les tats-Unis. On note un ques-tionnant paradoxe, lallure de contradiction, entre lesobjectifs ici poursuivis et les leons de lhistoire dunPMSI critiqu ce jour dans son pays dorigine mme,justement au nom de lchec des dits objectifs de cePMSI. Ce regard vers les tats-Unis souligne lapparentchec de cette dmarche dans un pays o le taux decroissance des dpenses de sant reste plus lev quedans les pays europens comparables, le pourcentagedes dpenses rserves la sant le plus fort par rapportau PNB, alors que les rsultats en rfrence aux indica-teurs dactivit sont qualifis de mdiocres. Il est remarquer quen France, par des efforts concerts et unerflexion des usagers, des professionnels et des instancespolitico-administratives, la part des dpenses de sant etla consommation de soins des mnages sont stabilises

    depuis 1997, seul le chapitre dpense des mdicamentstant en augmentation significative.

    Les services ministriels soulignent rgulirement quele PMSI nest pas un outil dvaluation des besoins,quil traite dinformation sur les pratiques dites effec-tives, quil ne vise en rien crer des normes pas plusqu les imposer, quil nvalue pas plus la qualit que lacharge de travail ; il concerne exclusivement lanalysedes cots de prise en charge avec un objectif de standar-disation aspcifique vocation budgtaire, vou descomparaisons avec les consquences qui en dcoulentsur lgalisation des moyens dans leur adquation avecla ralit des actions et les projets de soin.

    La dmarche classificatoire du DSM a t engage parla volont de pouvoir confronter les items simples deffi-cacit issus de la recherche pharmacologique initie parlindustrie pharmaceutique. Notre propos nest pas decontester la ncessaire prise en compte de la dimensionconomique et financire de lart de soigner et de lappa-reil de soins (nous y ajouterions de prvention) parlensemble des acteurs de sant, avec le tout aussi nces-saire contrle des dites dpenses, sous la rserve dambi-tions pour un soin de qualit galitaire, avec les ralitsconomiques de lpoque. Nous ne rcusons pas leprincipe de la ncessaire dmarche classificatoirelorsquelle vise apprhender dans sa ralit complexerespecte un sujet-objet des soins. Dailleurs les psy-chiatres franais de lenfant et de ladolescent, autourdu groupe conduit par Roger Miss, ont manifest leurintrt en construisant la CFTMEA valide la quasi-unanimit des pdopsychiatres franais, francophoneset de plusieurs autres pays, reconnaissant cette classi-fication, dans sa capacit danalyser les situations clini-ques dans leur complexit contextualise, lessencemme de leurs pratiques et de leur engagement dans lesrseaux relationnels de complmentarit. La validationpar les pays francophones et au-del a confirm la valeurheuristique et scientifique reconnue par les spcialistes,se disant ainsi en capacit dvaluer leurs actions, departager les donnes scientifiques sans sacrifier la com-plexit et la ralit des situations cliniques. Il est sou-lign ladquation entre cet outil, rgulirementactualis et enrichi de recherches partages et de prati-ques diversifies et complexes, et le quotidien de leurtravail.

    Une des originalits de notre pratique est la contex-tualisation de son dploiement avec les relations, ren-contres, travail en commun, partage des projets et despratiques au quotidien dans des initiatives concertesavec nos habituels et indispensables partenaires de nom-breux champs dont le champ familial, scolaire, social etassociatif. Cette ralit contextue de nos pratiques setrouve conteste par certaines dmarches classificatoires

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  • ignorantes de ces ralits, en ramenant quelques itemsrigs en dits critres scientifiques strilisant la com-plexit du soin dans la dmarche thrapeutique concer-nant le fait humain ; nos pratiques impliquent lerespect de ce travail interstitiel dans laire de vie du sujettoujours singulier. Ces actions conduites pour le sujetdans la complexit de son histoire et la ralit mouvantede son espace de vie induisent, par effets collatrauxnombreux et substantiels, des inflchissements, trans-formations, mutations de son environnement, de safamille, de lcole (dans ses capacits et possibilitsdaccueil), actions de mobilisation et de requalificationqui sont constitutives du soin et de son essence mme.En mme temps les quipes de soins sont ainsi soute-nues et enrichies dans la crativit de leurs actions par lerenforcement de leur efficacit mutatoire assure par cesinflchissements positifs de la qualit de lenvironne-ment du sujet. Il sagit dun tissu vivant maintenu en viepar la dynamique de la mise en commun, de lajuste-ment et du partage ; cela nimplique aucun sacrifice decomptence mais ouvre la capacit de se dpartir, pournos quipes comme pour nos partenaires, des volontsdhgmonie et dimprialisme dun savoir ferm surlisolement avec des pairs.

    Lobjectif qui organise nos actions en matire de santmentale des enfants et des adolescents est de favoriser etsoutenir le mouvement de maturation dun sujet versson panouissement comme sujet relationnel inscritdans la ralit dun contexte et engag dans une histoiresingulire. Lacte de soins dans notre spcialit est aussi,toujours et paralllement, acte de prvention. Ce travaildu prsent sur le futur, partir dune histoire, dans uncontexte rintroduit et toujours valu, se dmarquedune collection strilisante de symptmes dsinsrsde leur contexte largi qui voudrait plaquer un modleexclusivement mdical (ou abusivement qualifi ainsi)rducteur sur une ambition de soins pour la promotiondun sujet avec ce que cela signifie dinscription danslobligatoire communication avec et parmi les autres.Dans ces dmarches rductrices et excluantes, ilsinsinue comme une lame dopacit technocratique ,selon lexpression de B. Odier, entre les acteurs de lasant mentale et leur objet.

    Dans une perspective historique, la dmarche PMSI,initie partir des annes 1980, sinscrit alors dans unepriode conomique difficile dinflation, o la matrisedes dpenses de sant, pour lgitime et ncessaire quellesoit, va devenir prvalente et au-del. Le budget global,mis en route en 1983, quels quen soient par ailleurs travers la comptabilit analytique les apports positifspour la saisine du contexte et des rpercussions finan-cires de nos actions, ne permet pas doublier que cettedmarche a entran un retour, parfois prvalent dans

    certaines institutions, un hospitalo-centrisme rdui-sant une peau de chagrin les objectifs dynamiques dedsalination de la politique de secteur musele dans sesambitions cratrices douverture vers la vie. Cette poli-tique de secteur associait, rappelons-le, sans les opposerou les mettre en concurrence, les actions de prvention,de soins et de rhabilitation, tait engage dans ladlocalisation vers lusager des lieux et projets de soins,politique largement dgage dune hgmonie hospita-lire au profit de la souplesse et de ladaptativitdinstitutions compliantes et fluides dans leur fonc-tionnement. On voquait une aire de vie possible pourun sujet.

    Ces lments, parmi dautres, ont conduit les acteursdes soins en sant mentale formuler des critiquesquant aux conditions, sinon le principe, de la mise enplace du PMSI. Le groupe de travail de la SFPEA, avecses partenaires dont lAPI, dpassant les critiques, ontformul des propositions constructives visant adapterla dmarche PMSI pour la rapprocher dune manireplus satisfaisante dobjectifs prservant ces principesessentiels de notre activit diversifie et pluridiscipli-naire de soins au sens large dans laquelle nous la situons.

    Sinscrivant dans cette journe o ces diffrents aspectssont dvelopps par les intervenants, nous centreronsnotre rflexion sur quelques points essentiels.

    La dmarche de matrise des dpenses de santsimpose dvidence dans son principe. Il apparatraitpour le moins contestable de se dgager arbitrairementde cette obligation. Dans cette dmarche, beaucoupderrances, de rflexions, avec des effets ngatifs sur lessoins, se sont produites. Nous en citons une articuleautour de projets de dsalination soutenus par le Livre blanc des annes 1970 Pour tre bref, il sestagi, sous prtexte de librer les enfants dficitaires pro-fonds par dficience ou psychoses dficitaires non trai-tes, des asiles, de la cration des maisons daccueilspcialises Cette opration a alors consist rem-placer le potentiel des quipes psychiatriques pluridis-ciplinaires engages dans des actions ambitieuses desoins par des structures daccueil dpourvues des per-sonnels spcialiss et comptents en nombre suffisant.Ainsi ont t cres des chimres institutionnelles sansles moyens ncessaires en personnels forms qui auraientpu soutenir des ambitions de soin en quipes largies.La tendance, en cours, de lexclusive nourriture despsychiatres en formation au DSM ninflchira pas posi-tivement la promotion de soins correspondant auxbesoins dun sujet dans son histoire singulire, en lieu etplace de la traque symptomatique.

    La dmarche PMSI comporte le recueil des informa-tions et leur traitement informatis. Cette doubledmarche implique qualit, validit et lgitimit du

    Sance du 22 octobre 2001 229

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  • recueil des donnes avec un traitement qui requierttemps, personnels et organisation logistique. Tellequelle se profile, on peut redouter que le recueilapproximatif et rducteur ne livre lexploitation infor-matise des donnes partielles exposes tre constam-ment dvies de lobjectif annonc. Le professeurB. Golse voque le risque de passer du programme demdicalis...

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