51

Sezai Çubuk, Orhan Yücel

Pnömotoraks

GirişPnömotoraks, göğüs boşluğu içerisinde parietal ve visseral plevral yapraklar arasın-da serbest hava olması anlamına gelmektedir. Eski çağlardan beri varlığı bilinen has-talık ilk olarak 1724 yılında Boerhaave tarafından bildirilmiş ve şu anki tedavisi olan tüp torakostominin rutin uygulamaya girmesi ancak 1950 li yıllarda olmuştur. Normal şartlarda intraplevral alanda negatif basınç bulunmaktadır. Bir şekilde plev-ral aralıkla alveol iştiraki olursa daima intraplevral aralıktan fazla olan intraalveo-lar basınç nedeniyle plevral boşluğa hava geçişi olarak pnömotoraks gelişmiş olur. Bu hava geçişi fizik kuralları gereği basınçlar eşitlenene kadar veya bağlantı kesile-ne kadar devam eder.

SınıflandırmaPnömotoraks birkaç şekilde sınıflanabilmektedir. Akciğerin kollabe olma derecesi-ne göre küçük, orta veya total (tam) pnömotoraks şeklinde sınıflanabilmektedir. Ak-ciğerin hilar bölgeye toplanması total pnömotoraks olarak adlandırılırken akciğerin yarı yarıya kollabe olması durumunda orta pnömotoraksdan bahsedilir. Daha az kol-labe olması durumunda ise küçük pnömotoraks olarak adlandırılır. Bir diğer sınıfla-ma ise pnömotoraksın % olarak ifadesidir. Bazı kliniklerde bu tip sınıflama kullanıl-makla birlikte genel olarak matematiksel hesaplama yerine tecrübelere dayalı olarak ifade edilir (% Pnömotoraks= (hemitoraks çapı3 - kollabe akciğer çapı3)* 100 / hemi-toraks çapı). Ayrıca göğüs duvarında defekt oluşumu ile olan açık pnömotoraks, de-fekt oluşmadan oluşan kapalı pnömotoraks diye genel olarak sınıflama da yapılabilir. Açık veya kapalı olsun toraks içine giren havanın tekrar dışarı çıkamaması ile basın-cın artarak akciğerin total kollabe olması, mediastinal yapıların karşı tarafa yön de-ğiştirmesi ile tansiyon pnömotoraks gelişebilmektedir. Etyolojik olarak pnömotoraksa baktığımızda, spontan ve kazanılmış olarak başlıca iki kategoriye ayrılır. Erkeklerde altı kat daha fazla gözlenen hastalık sigara içen erkek-lerde daha sık gözlenir. Kadınların sigara içmesindeki artışa paralel olarak bu oran

6

PnömotoraksPnömotoraks

2

günümüzde azalma eğilimindedir. Tipik pnömotoraks hastası zayıf, uzun boylu, siga-ra içen genç erkeklerdir ve pnömotoraks bu hastalarda ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile birliktedir. Primer spontan pnömotoraksın en sık nedeni apikal yerleşimli bül ve/veya bleblerin yırtılmasıdır. Blebler üst lob apikal segment dışında alt lob superior segmentte de gözlenebilirler. Bleblerin oluşum nedeni tam olarak bilinmese de oluşum nedeniyle il-gili bazı teoriler mevcuttur: a. ayakta duran insanda akciğer apeksi bazaline oranla daha negatif basınca sahiptir ve apikal alveoller daha gergin durumdadır ve rüptü-re daha yatkındır. İşte bu bölgedeki alveollerin yırtılması sonrası hava intersitisyuma geçtiğinde bronkovasküler yatakları kullanarak üç farklı yol izleyebilmektedir. İnter-sitisyumdaki hava santrale doğru ilerleyerek mediastinal amfizem (pnömomedias-tinum) oluşturabilir, mediastinal bölgeye ilerledikten sonra mediastinal plevrayı yır-tarak pnömotoraks oluşabilir veya perifere ilerleyerek bleb formasyonunu oluşumu-nu sağlayabilir b. Periferik hava yollarındaki herhangi bir nedenle (sigara vb.) oluşan enflamasyon ve iskemi sonucu tek yönlü valf sistemi oluşumu, akciğer parankimin-deki elastik liflerin yıkımı neticesinde bölgesel kompliyansda değişime bağlı olarak bleb formasyonu gelişebilmektedir. Primer spontan pnömotoraks oluşumu bu bleble-rin atmosfer basıncındaki değişikliklerle yırtılması ile gerçekleşebileceği de düşünül-müş ancak kesin sonuçlar elde edilememiştir. Ayrıca Primer spontan pnömotoraks ile ilgili yapılan çalışmalarda bazı hastalarda ailesel yatkınlık saptanmıştır. Sekonder spontan pnömotorakslarda altta her zaman için bir hastalık yatmaktadır. Bu hastalık büyük çoğunlukla akciğeri ilgilendirmekle birlikte özofagus perforasyo-nu gibi akciğer dışı bir organı da ilgilendirebilmektedir. En sık sekonder pnömoto-raks nedeni KOAH olmakla birlikte ülkemizde pulmoner tüberküloz da sıklıkla sekon-der pnömotoraksa neden olabilmektedir. Sekonder pnömotorakslarda genellikle alt-

Tablo 1. Pnömotoraksın etyolojik sınıflaması

Spontan Kazanılmış

1. Primer 1. İatrojenik nedenler

Subplevral blep yırtılması Transtorasik ince iğne biyopsileri

2. Sekonder Subklavyen kateterizasyon

Büllöz hastalıklar (KOAH vb.) Transbronşial akciğer biyopsisi

Astım Torasentezler

Özofagus spontan rüptürleri Göğüs tüpüne bağlı..

Marfan Sendromu Laparoskopik cerrahi sonrası

Eozinofilik Granüloma 2. Barotravma

Pnömosistis Karini enf. (AİDS) 3. Travmatik

Metastazlar (sarkomlar) Penetran travma

Akciğer apsesi oluşturan pnömoniler Delici kesici alet yaralanması

Katamenial Ateşli silah yaralanması

Kistik fibrozis Künt travma

Akciğer kanseri Düşmeler

Lenfanjioleiomatozis Motorlu araç kazaları

Alfa1 antitripsin eks. Sportif faaliyetlerle birlikte olan

3. Neonatal

7

PnömotoraksPnömotoraks

3

ta yatan pulmoner patoloji nedeniyle küçük düzeydeki pnömotorakslarda dahi primer spontan pnömotorakslarda gözlenmeyebilen semptom ve bulgular saptanabilir. Ka-tamenial pnömotoraks mensin ilk 3 gününde gözlenen ve bu zamanlarda tekrar ede-bilen pnömotoraksdır. Pnömotoraks genelde küçüktür ve sağ taraftadır. Bu hastalar-da oluşum mekanizmasını açıklamak amacıyla bazı hipotezler öne sürülmüştür. Bun-lardan bir tanesi diyafragma defektleridir. Mevcut diyafram defekti nedeniyle vajinal yoldan vücuda giren hava fallop tüpleri ile batın içine oradan da negatif basınç ne-deniyle toraks kavitesine geçmektedir. Ayrıca ektopik endometriumun plevrada bu-lunmasıyla pnömotoraks geliştiği hipotezi de mevcuttur. Bir diğer hipotez de mens-trüasyon esnasında salınan artmış PGF2 seviyelerinin bronşiolar ve vasküler kont-raksiyon oluşturarak pnömotoraks oluşturmasıdır. Bu hastalarda cerrahi olarak ekto-pik endometriozis dokusunun çıkarılması ve oral kontraseptif kullanımı pnömotoraks oluşumunu önlemektedir. Sarkom metastazlarından osteosarkom ve sinovial sarkom sıklıkla pnömotoraks yapmaktadır. Astım hastalarında mukus tıkacına bağlı atelekta-zi ve pnömotoraks birlikte gözlenebilmektedir. Lenfanjioleiomatozis doğurganlık ça-ğındaki genç bayanlarda gözlenen akciğerlerde ve lenfatiklerde düz kas proliferasyo-nuyla seyreden bir hastalıklar olup nadir bir pnömotoraks nedenidir. Neonatal pnömotoraks, çoğunlukla erkek çocuklarda gözlenir. Hastaların büyük ço-ğunluğunda zor doğum mevcuttur. Zor doğum esnasında mekonyum aspirasyonu ana neden olarak karşımıza çıkar. Burada aspire edilen materyal solunum işlevi ile ba-sınç değişikliği oluşturmakta ve pnömotoraks gelişebilmektedir. Daha nadir olarak zor doğum hikayesi olmayıp sadece mekanik faktörlere bağlı olarak da karşımıza çık-maktadır.Terör saldırıları, doğal afetler gibi geniş çaplı olaylar göz ardı edilirse, iatrojenik ne-denler kazanılmış pnömotoraksda en sık neden olarak karşımıza çıkar. Her ne kadar iatrojenik pnömotoraks deneyimle ilişkili olsa da her işlem esnasında deneyimli el-lerde bile risk söz konusudur. Deneyimsiz personel tarafından sualtı drenaj sistemi-nin belirtilen seviyeden daha alt seviyeye kadar su ile doldurulması, tüpün son deli-ğinin cilt üzerinde olması veya dren şişesinin düşürülmesi, kırılması gibi nedenlerle de pnömotoraks gözlenebilmektedir. En sık neden ince iğne biyopsileri olmakla bir-likte, santral kateterizasyon, torasentez, bronkoskobik biyopsiler, plevra biyopsisi, in-terkostal, sempatik ve supraklavikular sinir blokajları nedeniyle de gözlenebilir. Pe-netran travmalarda akciğer, trakea ve özofagus gibi hava dolu organların bütünlü-ğünün bozulması ile pnömotoraks gözlenir. Künt travmalarda eşlik eden kot fraktürü olmadan da pnömotoraks saptanabilir. Boyun alt kısmında batın üst kısmına kadar olan kısıma künt travma alan hastalarda pnömotoraks şüphesi olmalı ve buna yöne-lik araştırma yapılmalıdır. Barotravma genelde mekanik ventilasyon esnasında akciğerlere önceden belirlenmiş olan miktarda hava verilirken bir kısım atelektaziye uğramış akciğere bu havanın ula-şamayıp, kalan kısımların aşırı gerilmesi ile gelişir. Bu tip hastalarda tansiyon pnö-motoraks gelişmesi daha olasıdır.

KlinikSpontan pnömotoraks, önceleri herhangi bir belirti vermeden ani gelişen nefes dar-lığı, göğüs ağrısı ile birlikte olur. Semptomlar ağır veya hafif olabilir. Eğer tansiyon pnömotoraks durumu varsa hastada taşikardi, hipotansiyon, terleme, mediastinal şifte bağlı solukluk saptanır. Çoğu hastada akciğer kollabe olmaya başlayınca yırtık

8

PnömotoraksPnömotoraks

4

bölgesi kapanarak tansiyon pnömotoraks önlenmiş olur. Fizik muayene bulgularını akciğerin ne kadarının kollabe olduğu belirler. Eğer has-tada belirgin kollaps varsa, inspeksiyonda o taraf hemitoraksın solunuma iştiraki-nin azaldığı görülür. Solunum sesleri ilgili hemitoraksda azalır, palpasyonda vibras-yon torasik azalır, perküsyonda hipersonorite alınır. Ancak belirgin kollaps olmadığı durumlarda fizik muayene normal sınırlarda olabilir. Bu gibi durumlarda hikaye pnö-motoraks ile uyumlu ise hastaya PA akciğer grafisi çektirilerek pnömotoraks değer-lendirilmelidir.

TanıPnömotoraks tanısında tercihen PA akciğer grafisi standart bir radyolojik yöntem-dir (Figür 1). Hastanın ayakta veya pnömotoraks şüphesi olan tarafı yukarıda ola-cak şekilde lateral dekübit pozisyonda çekilmesi tercih edilir. Akciğer grafisi sonra-sı pnömotoraks saptanmayan hastada pnömotoraks şüphesi devam ediyorsa has-taya ikinci bir kez ekspiryumda akciğer grafisi çektirilebilir. Akciğer grafisi yorumla-nırken cilt kıvrımlarının ve skapula kenarının yanlışlıkla pnömotoraks hattı olarak de-ğerlendirilmemesine dikkat edilmelidir. Akciğer grafisinde pnömotoraks ile birlikte sıvı saptanması pnömotorkasın 24 saati geçtiğini gösterir. Sıvı genelde az miktar-dadır ve analiz etmeye gerek yoktur. Hemorajik sıvı varlığı vaskülerize olmuş adez-yonun rüptürüne bağlı olarak gözlenebilir. Bu tip hastalarda adezyonun vaskülaritesi sistemik dolaşımdan kaynaklanıp kontrol altına alınması için acil cerrahi gerekebilir. Tansiyon pnömotoraks varlığında akciğer grafisinde akciğer dokusunun hiler bölge-de toplanması,diyaframın aşağı doğru yer değiştirmesi, interkostal aralıkların açıl-ması, mediastinal yapıların karşı tarafa yön değiştirmesi ve hemitoraksın genişlemiş olduğu gözlenir. Toraks tomografisi pnömotoraks tanısında mükemmel sonuç verir (Figür 2) ancak çoğu zaman direk grafiler yeterli olmaktadır. Tanının şüpheli olduğu durumlarda ve ayrıca ayırıcı tanıda dev bül varlığını ortaya koymada cerrahi yarar-lı bilgiler sağlar.

Figür 1. Rie grafide sağ pnömotoraks gözlenmekte. Oklar pnömotoraks hattını ve kollabe olmuş akciğeri, yıldız ise sant-ral kateteri göstermektedir.

9

PnömotoraksPnömotoraks

5

TedaviPnömotoraks tedavisi basit gözlemden torakotomiye kadar geniş bir yelpazede bulunur(Tablo 2). Pnömotorakslı hastalarda tedavideki amaç plevral boşlıuktaki ha-vayı tahliye ederek akciğer ekspansiyonunu sağlamak ve sonrasında nüksleri önle-mektir. Sağlıklı kişilerde küçük pnömotorakslar gözlemlenebilir. Bu hastalara oksi-jen verilmesi, intratorakal havanın rezorpsiyonuna bağlı pnömotoraksın gerileme-sine yardımcı olmaktadır. Yine küçük pnömotorakslarda kollabsın daha ilerlemeye-ceğinin düşünüldüğü durumlarda havanın basit aspirasyon ile tahliyesi seçilecek di-ğer bir tedavi yöntemidir. Pnömotoraksın % 30 dan daha fazla olduğu durumlarda ve

KAOH, kalp hastalığı gibi tanıları olan hastalarda % 30 dan daha az pnömotorakslar-da tüp torakostomi uygulanmalıdır. Tüp torakostomi, 5-7. interkostal aralık, ön-orta aksillar çizgiden uygulanmalı ve tüp apekse yönlendirilmelidir. Tüp torakostomi ayrı-ca midklavikular hat 2. interkostal aralıkdan da uygulanabilir ancak klinik olarak bu bölgeyi basit aspirasyonlar için tercih etmekteyiz. Ayrıca bayanlarda kozmetik olarak 2. İnterkostal aralık tercih edilmemektedir. Kauçuk kateterler plastik olanlara kıyasla daha fazla irritan oldukları için primer spontan pnömotorakslarda tercih edilmesi ya-pışıklık oluşturarak rekürren pnömotoraksları önleyebilmektedir. Tüp torakostomi uygulanan hasta hospitalize edilir ve eğer hava kaçağı devam edi-yorsa kapalı sualtı drenaj sistemi negatif basınca alınarak akciğerlerin ekspanse ol-masına katkıda bulunulur. Genel olarak -20 cm.su basıncı yeterli olmaktadır. Has-

ta eğer ayaktan tedavi edilecekse kapalı su-altı drenaj sistemi çıkarılarak tek taraflı ge-çişe izin veren heimlich valf uygulanır (Figür 3). Tüp torakostomiyi takiben hastada ma-sif hava kaçağının olması trakeobronşial sis-temde yaralanma olasılığını akla getirir ve bu hastalarda bronkoskopi ile trakeobronşi-al sistem değerlendirilmlidir. Üzerinden uzun süre geçen total kollabe pnömotorakslarda

Tablo 2. Pnömotoraksda tedavi seçenekleri

1. Gözlem

2. Basit aspirasyon

3. Tüp torakostomi

4. Tüp torakostomi + Plevral irritan uygulama

5. VATS

6. Torakotomi

Figür 2. Pnömotorakslı hastaya ait toraks ct kesiti. Kesitte tüp torakostomi kateterinin apikal kısmı (siyah okbaşı)., bül formasyonu (yıldız) ve pnömotoraks (ok) gözlenmektedir.

10

PnömotoraksPnömotoraks

6

akciğerlerin hızlı bir şekilde ekspanse edilmesi reekspansiyon pulmoner ödem gelişi-mine neden olur ki istenmeyen bir komplikasyondur. Hastalarda inatçı öksürük göz-lenir, hipotansiyon ve hipoksi gözlenebilir. Tüp torakostomiyi takiben akciğer grafi-lerinde diffüz yoğun tutulum saptanır (Figür 4). Bilateral ve ani başlayan olgularda % 20 oranında mortalite gözlenmektedir. Hastalar kademeli bir şekilde ekspanse edi-lerek bu komplikasyonun önüne geçilebilir. Tüp torakostomi uygulanması esnasında bir miktar intratorakal hava ciltaltına geçebilir. Tüpün klemplenmesi, tıkanması, faz-la hava kaçağı olan durumlarda tüp çapının yetersiz kalması gibi durumlarda ciltaltı amfizemi gelişebilir. Ciltaltı amfizemi genellikle spontan rezorbe olan bir süreç olup masif olduğunda ciltaltına yerleştirilecek anjioketlerle veya cilde yapılacak insizyon-larla boşaltılabilir. Tüp torakostomi insizyonunun sütürünün alınması da ciltaltı amfi-zemde uygulanabilen diğer bir yöntemdir. Tüp torakostomi sonrası hastaya plörede-zis denilen plevral yaprakların yapıştırılması işlemi uygulanabilir. Böylece nüksler te-orik olarak önlenmeye çalışılmış olur. Bu amaçla gümüş nitrat, talk, hipertonik glukoz, tetrasiklin, hastanın kendi kanı kullanılabilir. Talk oldukça irritan bir madde olduğu ve

Figür 3. Uzamış hava kaçağı nedeniyle Heimlich valf uygulanmış hasta. Sualtı drenaj sistemi gibi hava çıkışına izin vere-cek şekilde tek taraflı çalışmaktadır.

Figür 4. Reekspansiyon pulmoner ödem gelişen hastaya ait grafiler. Hastaya tüp torakostomi uygulandığı esnada çeki-len grafi (A). Reekspansiyon pulmoner ödemin gözlendiği grafi (B). Reekspansiyon pulmoner ödemin gerilediğini göste-ren grafi (C).

11

PnömotoraksPnömotoraks

7

ilerleyen dönemlerde plevrada restriktif tipte solunum bozukluğu yaptığı ve maligni-te gelişiminde rol oynayabileceği için pek tercih edilmez. Nüks pnömotorakslarda, uzamış hava kaçağı olan hastalarda, pnömonektomili has-talarda, bilateral pnömotoraks geçirmiş hastalarda, pnömotoraks geçirdiğinde sağ-lık kuruluşuna başvurmada güçlük çekecek hastalar ve mesleği gereği basınç deği-şikliklerine maruz kalan hastalarda cerrahi tedavi uygulanır (Tablo 3). Cerrahi teda-vi VATS ile uygulanabileceği gibi aksillar torakotomi veya lateral ,kas koruyucu tora-kotomi ile de uygulanabilir (Figür 5). Bilateral bül saptanan hastalarda median ster-notomi ile her iki akciğere de cerrahi uygulanabileceği gibi bir tarafı opere edip son-rasında elektif şartlarda diğer taraf opere edilebilir. Cerrahi tedavide genelde api-kal yerleşimli büllere büllektomi, bül ligasyonu veya bül wedge rezeksiyonu uygula-nır. Sonrasında yapışıklık oluşturmak amacıyla plevral abrazyon, pevrektomi ve/veya plöredezis uygulanır.Cerrahi esnasında apikal veya alt lob superior segmentte bül-bleb formasyonu göz-lenmeyen hastalarda apikal wedge rezeksiyon yapılması ve ardından apikal plevrek-tomi önerilir.

Figür 5. Kas koruyucu torakotomi ile bül kama rezeksiyonu ameliyatından bir kesit. Pensin arasında bül formasyonu gözlenmekte(A). Büllöz yapıyı içeren kama rezeksiyon materyali (B).

Tablo 3. Pnömotoraksda Cerrahi Tedavi Endikasyonları

1. Uzamış hava kaçağı (>1 hafta)

2. Nüks pnömotorakslar

3. Bilateral pnömotoraks

4. Pnömonektomili hastada pnömotoraks

5. Sağlık merkezine ulaşım güçlüğü çeken hastada ilk atak

6. Mesleki olarak basınç değişikliğine maruz kalan hastada ilk atak (pilot,dalgıç..)

12

PnömotoraksPnömotoraks

8

Komplikasyonlar Pnömotoraksın en ciddi komplikasyonu tansiyon pnömotoraks oluşumudur. Bu has-talarda acil tüp torakostomi endikasyonu vardır. Sekonder pnömotoraks hastaların-da pnömotoraks hayatı tehdit eden durum oluşturabilir. Tüp torakostomi uygulanır-ken kaburga üstünden diseksiyon yapılmazsa kaburga altında seyreden damar sinir paketinde yaralanmaya bağlı hemotoraks, ilgili dermatom sahasında kalıcı olabilen ağrı, hassasiyet gözlenebilir.

Kaynaklar1. Willard A. Fry, Kerry Paape. Pneumothorax. ln: Thomas W. Shields, Joseph LoCicero, Ronald B. Ponn, Valerie W. Rusch, editors. General thoracic surgery, sixth edition p.794-805 2. Işıtmangil T, Balkanlı K. Pnömotoraks ve Cerrahi Tedavisi. Yuksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi, 1. Basım. İs-tanbul: Bilmedya Grup; 2001 sayfa 411-453. Aslı Gül Akgül, Pnömotoraks. J. Clin. Anal. Med.