Pneumònia d’evolució tòrpida

Isabel Vives Oñós

Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria (UPIIP) 

Hospital Universitari de la Vall d’Hebron

Cas clínic• Nen d’un mes i mig remès per a estudi de pneumònia 

d’evolució tòrpida.

• Antecedents familiars i neonatals sense interès.

• Malaltia actual: vòmits i estancament ponderal. Afebril.

‐ Afectació de l’estat general.

‐Exploració física anodina, sense alteracions fenotípiques ni troballes patològiques. 

• Exploracions complementàries a l’hospital d’origen: 

‐ Analítica sanguínia: leucòcits = 49,3 x10e9/L (crosses=12%, neutròfils=55%), Proteïna C Reactiva (PCR) = 10 mg/dl.

‐ Radiografia de tòrax:

‐Aspirat a virus: VRS negatiu.‐Hemocultiu: negatiu.‐Citoquímia de LCR: normal, cultiu LCR: negatiu.

Evolució i tractament

‐ Tractament inicial  empíric: cefotaxima + ampicilina ev.‐ Al 5è dia: PCR positiva a Influenza A a aspirat nasofaringi. 

S’inicia oseltamivir vo. ‐ 2a setmana d’evolució: reaparició dels vòmits i 

empitjorament de l’estat general. Trasllat al nostre centre. 

A l’arribar al nostre centre…

• Adequat estat general.

• Exploració física normal sense alteracions a l’aparell respiratori. 

• Analítica: leucocitosi (24,8x10e9/L), amb neutrofília i desviació esquerra i PCR= 17 mg/dL

• Radiografia de tórax.

Orientació diagnòstica

• Grip A. • Pneumònia d’evolució tòrpida. 

Quines altres proves complementàries realitzaria en aquest moment?

A. TC toràcica

B. Rentat broncoalveolar

C. Revisió de la prova de detecció precoç

D. Radiografia de control en una setmana.

Quines altres proves complementàries realitzaria en aquest moment?

A. TC toràcica

B. Rentat broncoalveolar

C. Revisió de la prova de detecció precoç

D. Radiografia de control en una setmana.

TC toràcica

Quin és el diagnòstic més probable?

A. Segrest pulmonar 

B. Pneumònia per gèrmen oportunista

C. Displàsia broncopulmonar

D. Infecció fúngica

Quin és el diagnòstic més probable?

A. Segrest pulmonar 

B. Pneumònia per gèrmen oportunista

C. Displàsia broncopulmonar

D. Infecció fúngica

Microbiològicament…

• RBA: Positiu per a Aspergillus fumigatus

• Índex de Galactomanà en sang: positiu: 2,938 (positiu > 0,5)

• Índex de Galactomanà en RBA: negatiu: 0,43 (positiu segons estudis: 0,5‐0,75)

Descartar immunodeficiència

Quines proves diagnòstiques realitzaríem per a descartar immunodeficiència?

A. Hemograma, títols d’immunoglobulines, extensió de sang perifèrica

B. Hemograma, títols d’immunoglobulines, immunofenotip, serologia/càrrega viral de l’VIH, capacitat oxidativa dels granulòcits (test d’oxidació).

C. Hemograma, immunofenotip limfocitari, extensió de sang perifèrica, capacitat oxidativa dels granulòcits.

D. Hemograma, títols d’immunoglobulines, resposta vacunal, estudi del complement.

Quines proves diagnòstiques realitzaríem per a descartar immunodeficiència?

A. Hemograma, títols d’immunoglobulines, extensió de sang perifèrica

B. Hemograma, títols d’immunoglobulines, immunofenotip, serologia/càrrega viral de l’VIH, capacitat oxidativa dels granulòcits (test d’oxidació).

C. Hemograma, immunofenotip limfocitari, extensió de sang perifèrica, capacitat oxidativa dels granulòcits.

D. Hemograma, títols d’immunoglobulines, resposta vacunal, estudi del complement.

Resultats

• Hemograma: Leucòcits totals= 14,8 x10e9/L, neutròfils totals= 7,2 x10e9/L, limfòcits totals= 6,051 x10e9/L. Hemoglobina i plaquetes normals.

• Títols d’immunoglobulines: IgG 1136 mg/dL, IgA 34 mg/gL, IgM: 30 mg/dL: normals

• Immunofenotip limfocitari: CD3+ 80.0 %, CD4+CD3+ 70.2 %, CD8+CD3+ 8.3 %, INDEX CD4+/CD8+ 8.5, CD19+ 9.8 %;  CD56+CD16+CD3‐ (NK) 3.2 %;  HLA‐DR+ en % CD4+ 23.0 %,  HLA‐DR+ en % CD8+ 16%.  La immunodeficiència combinada greu es descarta perquè a l’hemograma i l’immunofenotip s’observa presència de limfòcits en quantitat i distribució normal per a l’edat

• Serologies i càrrega viral VIH: negatives.

Test d’oxidació: patològic

CONTROL

PACIENT

Diagnòstic definitiu

• Aspergilosi pulmonar probable* en nen amb malaltia granulomatosa crònica 

*Segons els criteris diagnòstics de la EORTC (S. Ascioglu, et al, Definitions of Invasive Fungal Infections, Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7–14)  

Estudi d’extensió

• TC cerebral

• Ecografia abdominal

• Fons d’ull

• Ecocardiografia

TOTS NORMALS

La malaltia granulomatosa crònica

• Alteració de la capacitat oxidativa dels granulòcits (complexe NADPH‐oxidasa).

• 60‐70% lligada al cromosoma X. Però 30% HAR• 1: 200.000 nounats vius• Fagocitosi però no eliminació (no oxidació)• Neutrofília compensadora: característica• Evolució a granulomes• Predisposició a patir infeccions greus i recurrents a portes d’entrada com el pulmó, la pell o l’aparell digestiu, així com a ganglis limfàtics. 

• Els microorganismes més freqüentment implicats són: 

–Pulmó: Catalasa positius (Staphylococci) i fongs (Aspergillus spp), Burkholderia cepacia, Nocardia spp i micobactèries.

–Adenitis: S. aureus, BGNs i micobactèries–Septicèmia: Salmonella spp

+

Tractament

• Profilaxi antibacteriana i antifúngica.• IFN‐γ com a tractament immunomodulador.• Prevenció d’infeccions: evitar exposició a Aspergillus spp, 

immunització completa (excepte BCG i febre groga), higiene dental, profilaxi antibiòtica en procediments dentals... 

• Ràpida identificació i tractament correcte, precoç i agressiu de les infeccions. 

• Tractament de les complicacions inflamatòries que poden presentar (corticoides, immunosupresors).

• L’única teràpia curativa és el transplantament de progenitors hematopoiètics. 

• La teràpia gènica encara no és una opció pel tractament definitiu.

Bibliografia

1. Reinhard A. Seger, Modern management of chronic granulomatous disease, British Journal of Haematology, 2008, 140, 255–266.

2. van den Berg JM, van Koppen E, A ̊hlin A, Belohradsky BH, Bernatowska E, et al. (2009) Chronic Granulomatous Disease: The European Experience. PLoS ONE 4(4): e5234. doi:10.1371/journal.pone.0005234

3. J. Elorz Lambarri, J.M. García Martínez y A. Bilbao Aburto, Inmunodeficiencias primarias. An Pediatr 2004;60(Supl 1):19‐23

4. Thomas J. Walsh et al., Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:327–60

5. Elizabeth M. Kang, MD, et al, Chronic granulomatous disease: Overview and hematopoietic stem cell transplantation. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jun;127(6):1319‐26

Gràcies

www.upiip.com