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PNEUMONIA ASSOCIADA À PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA
diagnóstico microbiológicodiagnóstico microbiológico
Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaProf. Adjunto Prof. Adjunto
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaFaculdade de Medicina – UFMGFaculdade de Medicina – UFMG
Belo HorizonteBelo Horizonte
VALOR DOVALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al.Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínicoPn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologiaPn. provável: Cultura do Escovado Protegido 103 UFC/mL
32
62
33
16
0
10
20
30
40
50
60
70
Diagnóstico ProbabilidadePré-teste
Tratamentosefetivos
Tratamentosdesnecessários
%%
IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
ADEQUADOINADEQUADO
p=0.0385
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
24,7
16,2
34,932,432,4
ALVAREZ-LERMA,ALVAREZ-LERMA, F.F. Int Care Med Int Care Med 1996;22:387-1996;22:387-394394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVMP, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
MORTALIDADE BRUTA
MORTALIDADE ATRIBUÍDA
IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO E CULTURAS NA MORTALIDADEE CULTURAS NA MORTALIDADE
0102030405060708090
100
MORTALIDADE
SEM ATBADEQUADOINADEQUADO
P<0.001p=NS
p=NS
n - 132, P,n - 132, P,
1992-19951992-1995Antes do LBA Após LBA Após culturas
LUNALUNA et al., Chest et al., Chest 1997;111:676-851997;111:676-85
Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164164
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
ADEQUADADEQUADOO INADEQUADINADEQUAD
OO
-média--média-InapropriadoInapropriado Início Início retardadoretardado
CPIS CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTODIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO
MORTALIDADEMORTALIDADE
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS MINIMAMENTE MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOSINVASIVOS
• Aspirado traqueal
• Mini-LBA
• Outros
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOSMÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
•Lavado broncoalveolar
• Escovado protegido
• Lavado broncoalveolar protegido
• Identificar os portadores ((verdadeirosverdadeiros)) de infecção• Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz• Permitir a redução do espectro antimicrobiano• Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICAIDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENSVANTAGENS
DESVANTAGENSDESVANTAGENS• Resultado tardio: 48-72 horas• Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas• Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos• Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentos• Falta um padrão-áureo
Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativase tecido pulmonare tecido pulmonar
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
NenhumNenhum LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave
r = 0.79r = 0.79
p < 0.0001p < 0.0001
Grau histológico de pneumoniaGrau histológico de pneumonia
Cul
tura
seg
men
tos
pulm
onar
esC
ultu
ra s
egm
ento
s pu
lmon
ares
( log
( l
og 1010
CFU
/g te
cido
) C
FU/g
teci
do )
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-
4040
Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasESCOVADO PROTEGIDO(PSB)ESCOVADO PROTEGIDO(PSB)
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010r = 0.67r = 0.67
p < 0.0001p < 0.0001
Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )
- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
Cultura PSBCultura PSB( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040
Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA)Lavado Broncoalveolar (LBA)
00
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010r = 0.75r = 0.75
p < 0.0001p < 0.0001
Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040
- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
Cultura LBACultura LBA( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )
Percentual de células bacteriófagas Percentual de células bacteriófagas LBA e o total de bactérias no tecidoLBA e o total de bactérias no tecido
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
4545
5050r = 0.81r = 0.81
p = 0.0004p = 0.0004
Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )
- 5- 5- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
Grau histológico:
20 segmentos
Moderado-Grave
Leve
Nenhum
% de células com % de células com bactérias no LBAbactérias no LBA( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )
10 / 11 segmentos 10 / 11 segmentos com mais de 10com mais de 1044
UFC/g com mais de UFC/g com mais de 5% de células com 5% de células com bactérias no LBAbactérias no LBA
Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040
CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. InferiorObter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & MicroscopiaCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICOComeçar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ouINÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?
LIMITAR ESPECTRO DO LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES PARA GERMES RESISTENTESRESISTENTES
SIMSIMNÃONÃO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ESTRATÉGIA “ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO
CULTURA QUANTITATIVACULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Menor sensibilidadeMenor sensibilidade Maior especificidadeMaior especificidade Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial
Menos Falso-positivos
22oo. e 3. e 3oo. Dias. DiasVerificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA
TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICAALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA
SIMNÃO
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
CULTURAS (-) CULTURAS (+)
CULTURAS (-)
CULTURAS (+)
- Outro Germe?- Complicações?-Outro diagnóstico ou sítio de infecção?
Ajustar Ajustar tratamentotratamento- - Outro Germe?- Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção?
Considerar interromper tratamento
De-escalonar ATBSe possível:-Tratar 7 – 8 dias e reavaliar
ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416;171:388-416AJUSTE TERAPÊUTICOAJUSTE TERAPÊUTICO
CULTURAS QUANTITATIVASCULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL
ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL
ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml
MINI-LBA 103 UFC/mL
Estudo/ano Pacientes (episódio)
Qualidade da amostra
Padrão áureo Sensib. %
Espec. %
Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente
EBP,cult.LP,Biópsia
100 0
Lambert et al.,1989 22(22) Bact.presente/ausente
EBP,necrópsia,melhora clínica
100 38
Torres et al.,1989 34(34) Bact.presente/ausente
Necrópsia e melhora clínica
94 14
El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL Clínico 82 83Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant.
106 UFC/mLClínico 38 100
Torres et al.,1993 27(27) 106 UFC/mL Ausência clínica de PAVM
- 89
Marquete et al.,1995 28(28) 106 UFC/mL Necrópsia 53 67
Freire de Carvalho et al., 2004
25(25) 106 UFC/mL LBA 104 UFC/mL 71 72
Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal
Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM
Referência Ano No. Amostras
Sensibilidade %
Especificidade %
Khan e Jones 1987 75 100 100Johanson et al. 1988 35 74 100Torres et al. 1989 25 72 71Gaussorgues et al.
1989 13 93 89
Rouby et al. 1992 69 70 69Torres et al. 1994 30 50 45Marquete et al.
1995 28 47 100
Chastre et al. 1995 20 91 78Kirtland et al. 1997 39 63 96Balthazar et al.
2001 37 90 94
AUTOR / ANO PACIENTES
LIMIAR
SENS. %
ESPEC. %
Chastre,1988 21(8) 25% 100 100
Meduri,1991 25(9) 2% 85 100Solé-Violán,1994
33(16) 4% 62 100
Timsit,1995 161(19) 5% 59 98Marquete, 1995
28(19) > 1% 37 100
Papazian,1997
28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57
Meduri,1998 94(40) 2% 46 93
Prekates, 2000
75(22) > 1 % 77 87
Estudos que avaliaram a presença de Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)bactéria intra celular (fagocitose)
IMPACTO EM ALGUNS IMPACTO EM ALGUNS DESFECHOSDESFECHOS
segundo a metodologia de segundo a metodologia de investigaçãoinvestigação
METANÁLISEMETANÁLISE
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
ODDS PARA MORTALIDADEODDS PARA MORTALIDADE
OR % PESO NOR % PESO N ESTUDO ESTUDO FAVORECE FAVORECEFAVORECE FAVORECE (IC 95%) (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVOINVASIVO NÃO INVASIVO
PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
METANÁLISE - DESFECHOSMETANÁLISE - DESFECHOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
( ( — )— ) ( + ) OR % PESO ( + ) OR % PESO ESTUDO ESTUDO Modificação ModificaçãoModificação Modificação (IC 95%) (IC 95%) Antibiótico AntibióticoAntibiótico Antibiótico
AutorAutor No. de No. de PacientePacientess
DelineamenDelineamentoto
EstratégiEstratégia a
InvasivaInvasiva
Estratégia Estratégia Não Não
InvasivaInvasiva
Valor Valor pp
Sanchez-Nieto et al., 1998
51 Monocêntrico
randomizado
11/24 (46%)
7/27(26) NS
Ruiz et al., 2000 76 Monocêntrico
randomizado
14/37 (38)
18/39 (46) NS
Sole Violan et al., 2000
88 Monocêntrico
randomizado
10/45 (22)
9/43 (21) NS
Heyland et al., 1999
141 Multicêntrico
randomizado
17/92 (18)
17/49 (35) 0,03
Fagon et al., 2000
413 Multicêntrico
randomizado
63/204 (31)
81/209 (39)
0,07
Mortalidade: Mortalidade: NNoo. de Pacientes que morreram / N. de Pacientes que morreram / Noo. Total (%). Total (%)
Estudos comparativos entre diferentes Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigaçãoestratégias de investigação
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
• Determinar se a Determinar se a cultura quantitativa cultura quantitativa das secreções respiratórias são das secreções respiratórias são efetivas:efetivas:– em reduzir a mortalidadeem reduzir a mortalidade– a troca de antibióticosa troca de antibióticos– os dias de internação na UTI os dias de internação na UTI – Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.
• Avaliar se a Avaliar se a estratégia invasiva e não invasivaestratégia invasiva e não invasiva influenciam nos influenciam nos mesmos desfechos.mesmos desfechos.
• 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Estudo/Ano Tamanho da Amostra
Intervenções APACHE Antibiótico inicial
CCCTG2006
739 Invasivo quantitativo vs
não invasivo qualitativo
20.1 ± 6.4
19.8 ± 6.2
Em ambos os braços:Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado.
Fagon2000
413 Invasivo quantitativo vs
não invasivoQualitativo
44 ± 15a
42 ± 14a
Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b
Ruiz2000
76 Invasivo quantitativo vs
não invasivo quantitativo
20 ± 6
19 ± 6
Ambos os braços:De acordo com ATS 1995b
Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação.
Sole-Violan 2000 88 Invasivo quantitativo vs
não invasivo qualitativo
15.8± 0.9
15 ± 0.9
Ambos os braços;VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxoneVAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.
Sanchez-Nieto 1998
51 Invasivo quantitativo vs
não invasivo quantitativo
15 ± 5
18 ± 5
Ambos os braços:De acordo com o médico assistente.
a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência do processamento das culturas Influência do processamento das culturas MORTALIDADEMORTALIDADE
23,1% vs. 25,4%
Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos MORTALIDADEMORTALIDADE
24,7% vs. 26,6%
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na TROCA DE ANTIBIÓTICOSTROCA DE ANTIBIÓTICOS
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência da maneira de processamento das culturas Influência da maneira de processamento das culturas TROCA DE ANTIBIÓTICOSTROCA DE ANTIBIÓTICOS
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência do processamento das culturasDIAS DE UTI
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE UTI
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência do processamento das culturas DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
• CONCLUSÕES:– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte
em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM.
– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira
• 21 meses21 meses• 299 pacientes em VM299 pacientes em VM• 1211 AT1211 AT• 75 LBA75 LBA• LBA diagnóstico emLBA diagnóstico em• 41 41 // 75 pacientes = 55% 75 pacientes = 55%• Incidência = 13.7%Incidência = 13.7%
Concordância entre LBA e AT-préConcordância entre LBA e AT-pré
• Adequação:Adequação: AT-préAT-pré: 38 / 40: 38 / 40
IC 95% 88 – 100IC 95% 88 – 100 Falso-negativo: 5%Falso-negativo: 5%
Estratégia TrouilletEstratégia Trouillet:: 34 / 41 34 / 41 IC 95% 72 – 94%IC 95% 72 – 94% p = 0.15 versus AT-prép = 0.15 versus AT-pré
Estratégia ATSEstratégia ATS:: 28 / 41 28 / 41 IC 95% 54 – 82IC 95% 54 – 82 p = 0.005 versus AT-prép = 0.005 versus AT-pré
95%95%
83%83%
68%68%
ConclusõesConclusões
• Diagnóstico microbiológico Diagnóstico microbiológico – Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locaisPermite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais
• Morbidade e mortalidade da VAPMorbidade e mortalidade da VAP::– Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnósticoJustificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico
• Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV.diagnóstico da PAV.
• Análise contextual dos desfechos em pesquisas e Análise contextual dos desfechos em pesquisas e práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras