PNEUMONIASPROF. MARCOS NASCIMENTO

Docente da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica HUC PUCPR

INTRODUÇÃO• PAC: Acomete o indivíduo fora do ambiente

hospitalar ou nas primeiras 48h após internação(72h);

• Incidência: Variável5-11 casos/1.000/ano;

• US. 4M/casos/ano;

• Mortalidade: 10-25%.

Agentes etiológicos• Streptococcus pneumoniae: 09-76%• Germes Não Identificados: 20-60%• Mycoplasma pneumoniae: 01-37%• Clamydia pneumoniae: 01-17,5%• Legionella pneumophilia sp: 03-16,2%• Vírus: 04-08%• Staphylococus aureus: 01-02%• Etiologia Múltipla: 10-38,9% UNIFESP/EPM.

ATÍPICOS• VÍRUS

• Paramix vírus 1,2,3.

• MC LEO

PATOGENIA• VIAS:

• aspiração de secreções da orofaringe,

• inalação de aerossóis,

• disseminação hematogênica,

• disseminação a partir de um foco contíguo;

• reativação local.

MECANISMOS DE DEFESA• fechamento da glote;

• reflexo da tosse;

• muco brônquico;

• atividade ciliar do epitélio respiratório;

• fatores humorais presentes no muco;

• macrófagos e imunoglobulinas alveolares.

CLÍNICA• Critérios Principais:

• Apresentação aguda;

• Tosse;

• Expectoração;

• Febre> 37,8ºC.

CLÍNICACritérios Secundários

• Dor Torácica(Pleurítica);

• Dispnéia;

• Presença de ruídos adventícios;

• Alteração do estado mental;

• Leucocitose> 12.000/mm3

• Radiografia de tórax infiltrado novo ou progressivo.

Síndrome Clássica:• à palpação: frêmito tóraco-vocal aumentado;

• à percussão: macicez ou sub-macicez;

• à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário(caverna);

• à ausculta da voz :broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica.

CLÍNICAPercentual de pacientes com sintomas,sinais e RX com PAC at[ipicas e

outras(bacterianas) tratados ambulatorialmente. ROCHA RT. UNIFESP-EPM.

Atipicas n(%) Outras n(%)Calafrios 26(81,3%) 42(87,5%)Cefaleia 24(75%) 36(75%)Mialgia 17(53,1%) 22(45,8%)Vomitos 10(32,3%) 24(45,8%)Dor abd. 05(15,6%) 12(25%)Febre 32(100%) 46(95,8%)Tosse 28(87,5%) 45(93,8%)Catarro 18(52,9%) 35(68,6%)Dor Tor[acica 24(75%) 40(83,3%)Dispneia 24(75%) 40(83,3%)Diabetes 00(0%) 01(2,1%)Cardiopatia 02(6,3%) 01(2,1%)Rx Intersticial 08(25%) 12(25%)Rx Alveolar 24(75%) 34(70,8%)Rx(Focos Mult) 00(0%) 02(4,2%)

Fatores de risco Agentes etiológicos Aspiração Gram-negativos entéricos, anaeróbios

Abscesso pulmonar S. aureus (MRSA), anaeróbios, pneumonia fúngica, M. tuberculosis, micobactérias atípicas

Alcoolismo S. pneumoniae, anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., M. tuberculosis

DPOC H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S.

pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae Drogas injetáveis S. aureus, anaeróbios, M. tuberculosis, S.

pneumoniae Exposição a pássaros Chlamydophila psittaci

morcegos Histoplasma capsulatum

animais em fazendas Coxiella burnetti Obstrução endobrônquica Anaeróbios, S. pneumoniae, H.

influenzae, S. aureus

Tosse intensa por mais de 2 semanas,

Bordetella pertussis

RADIOGRAFIA TORÁCICA• Avalia Extensão

• Radiografias em PA, perfil, DLE RH( Laurell)

• Infiltrado nos segmentos posteriores do Lobo Superior sugere anaerobio/ TB

Diagnóstico• hemograma • RX de Torax• glicemia • uréia e creatinina • gasometria arterial• Oximetria• eletrólitos • proteínas totais • tempo de tromboplastina parcial ativado• Escarro?• Hemocultura? • toracocentese (quando há derrame pleural), • aspirado transtraqueal, • lavado broncoalveolar, • punção transtorácica, • exames sorológicos, • pesquisa de antígenos urinários.

HEMOCULTURA• ATS: ALWAYS Hospitalized Patient• BRA:• PTN C Reativa:100 mg/ml como ponto de corte

(valores maiores sugerem PAC)

American Thoracic Society (ATS) and Infectious Disease Society of America

(IDSA)

BRONCOSCOPIA• Pneumonia Grave/internados UTI;• Evolução Não Satisfatória com a antibioticoterapia

convencional;• Gram, cultura,BAAR,pesquisa de fungos;

• Valiosa na coleta de LBA/ escovado;• Cultura quantitativa >10 a quarta ufc/mL;• Cateter protegido >10a segunda ufc/mL

SOROLOGIA• microrganismos que são de difícil cultura (Mycoplasma,

Coxiella, Chlamydophila, Legionella e vírus). O resultado é considerado positivo caso o título obtido na fase de convalescença, ou seja, quatro a seis semanas após a defervescência, seja quatro vezes superior ao título obtido na fase aguda.

Quando Internar?CURB -65

• C – presença de confusão mental(Confusion Mental Status)

• U – uréia acima de 50 mg/dl • R – freqüência respiratória (respiratory rate) maior

ou igual a 30 irpm • B – pressão arterial (blood pressure) sistólica

menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg

• 65 – idade maior que 65 anos British Thoracic Society (BTS)

CURB/ Indice Mortalidade• Escore Índice mortalidade• 0 0,7%• 1 3,25%

• 2 13%• 3 17%• 4 41,5%

• 5 57%

INTERNAR na UTI1 único critério maior

pelo menos 3 critérios menores• Criterios Maiores:• Necessidade de ventilação mecânica • Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras + de 4h. • Criterios menores:• Freqüência respiratória >35 irpm. • PaO2/FIO2 <250 mmHg • RX:Opacidades multilobares • Confusão mental • Uréia >50 mg/dl • Leucopenia <4.000 céls/mm3 • Plaquetopenia <100.000/mm3 • Hipotermia (<36oC de temperatura central) • Hipotensão necessitando de ressuscitação volêmica vigorosa

TRATAMENTO• Grupo 1:Pacientes<60 anos sem doença

associada e SEM necessidade de Internação.

• Macrolideo( Eritro 500mg(vo)/6/6h Azitro 500mg (vo) 1º dia 250mg 5 dias. Claritromicina 500mg (vo) 12/12h Amoxicilina 500mg 8/8h 7-10dias.

Grupo2• Pacientes > 60 anos e/ou comorbidade

associada e SEM necessidade de INTERNACÃO:

• Cefalosporina de 2a Geração( Cefuroxima) 500mg 12/12h 7-10 dias

• Amox+ ac. Clavulânico 1,5gdia/7-10dias• Caso suspeite legionella: Acrescentar

Macrolideo.• Quinolonas( Mxi, Gem, Levofloxacina).

GRUPO 3:• Pacientes com indicação de Internação Hospitalar!• Cefalosporina de 3a geração( Ceftriaxone 2g/dia IV ou

cefotaxima 1 a 2gdia iv.+ Macrolídeo. OU....• Fluorquinolonas Levoflox(Levaquin®) 750mg/24h.

Moxifloxacina*(Avalox®) 400mgdia Genfloxacina 400mg/dia .

Acrescente:• Caso suspeite de S. aureus acrescente Oxacilina 0,5-

2giv de 4/4h• Caso suspeite de anaerobio: Acresc Clindamicina 600mg iv

a cada 6/8h ou Pen G Cristalina 12Milh Units/Dia ou Ampi+ Sulbactan

GRUPO 4• Pneumonia Grave:• 1.Betalactâmico+quinolona • Betalactâmicos: cefotriaxona, cefotaxima,Ceftazidime*( Fortaz- 3-6g

iv/dia. Cefoperazona*(Cefobid- 2-4g/dia iv), ampicilina+sulbactam • Quinolona respiratória (moxifloxcino ou levofloxacino) • 2.Eventualmente pode-se associar betalactâmico com

Macrolideo( azitromicina 500mg iv ou Claritromicina 500mg 6/6h)• ALTERNATIVA:Pacientes alérgicos a penicilina: quinolona

respiratória+aztreonam • Caso suspeite de AIDS e P. Jirovecci Acrescentar SMT+TMP(75-

100mg/dia // 20mg/Kg.dia)• Caso suspeite de S. aureus Oxacilina

• OBRIGADO!

• Bibliografia recomendada: Concenso Brasileiro de Pneumonias; SBPT; BTA; ATS.