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Pneumopathies acquises
sous ventilation
Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation
CHU Bichat Claude Bernard
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Epidémiologie
Pneumopathies nosocomiales
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Infectionsurinaires
Pneumopathiesnosocomiales
Site opératoire
RéanimationMédecineChirurgie
Pneumopathies(47%)
autres(13%)
bactériémies(12%)
I. urinaires(18%)
Enquête hôpital propre (n=18074)(J Hosp Infect 2001)
Infections nosocomiales en réanimation (n=10518)
(Vincent, JAMA 1995)
Pneumonies nosocomiales (PN)2ème cause d’infection nosocomiale en fréquence
1ére en terme de mortalité
La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations13 à 18 % des infections nosocomialesprolonge la durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours
Epidémiologie
PN en service de réanimation20,6 % ont une infection nococomiale
Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: 639-644
PN et Ventilation Artificielleconcerne 10 à 25 % des patients ventilésincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAla VA multiplie le risque de PN par 6 à 21Incidence
VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 %
Chevret . Int Care Med 1993; 19: 256-264
Epidémiologie
Age > 70 ansPathologie respiratoire chroniqueAltération de la conscienceInhalationRéintubationChirurgie thoraciqueChangement de circuits fréquents
Epidémiologie: facteurs de risque
Sonde gastriqueAntiacides ou anti-H2Transport des patients de réa vers d’autres unités
Utilisation préalable d’ABVentilation artificielle prolongée
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Homme 64% Leal Noval Crit Care Med 2000
46,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997
Age 40 Richardson Ann Surg 198253±17 Delgado-Rodriquez63 Ephgrave Surgery 1993
BPCO 26 % Delgado-Rodriquez
Maladie de fond Delgado-Rodriqueznon fatale 47%ultérieurement fatale 37 %rapidement fatale 16 %
Classification ASA
0
10
20
30
1 2 3 4Classe ASA
Incidence des pneumopathies (%)
n=136
n=179
n=164
n=28
Garibaldi RA et al Am J Med 1981
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997Classe ASA = 3 = risque X 4,4
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Antibioprophylaxie
99 % des patients pour Leal-Noval Crit Care Med 2000
>97% pour Kollef Chest 1997
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Chirurgie prolongée
Incidence des pneumopathies (%)
0
10
20
30
40
50
< 2 H 2-4 H > 4 H
Durée chirurgie
n=203
n=199
n=115
Garibaldi RA et al. Am J Med 1981
Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997
Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire
Index NNIS Risque de pneumopathie RR
0 0,3 % 11 3,2 % 11,42 3,6 % 12,73 22,2 % 77,9
Classification de PolkClasse ASA = Index NNISDurée de l'intervention
Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997
•Chirurgie généraleDelgado-Rodriguez M . J Hosp Infect 1997 n = 19 / 1483 1,3 %
•Chirurgie cardiaqueLeal-Noval SR. Crit Care Med 2000 n = 45 / 685 6,5 %Kollef MH. Chest 1997 n = 59 / 605 9,7 %
•Chirurgie thoracique Duque JL. Ann Thorac Surg 1997 n = 32 / 605 5,3 %Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 41 / 102 40 %
•Chirurgie digestiveHall JC. Chest 1991 n = 28 / 1000 0,28 %Ejlertsen J. Acta Chir Scand 1989 n = 5 / 130 3,8 %Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 11 / 208 5 % (sous méso)
Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 35 / 201 17 % (sus méso)
Richardson JD. Ann Surg 1982 n = 41 / 143 28,7 %
Incidence des infections pulmonaires
Chirurgie cardiaqueKollef MH. Chest 1997 6,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours)Leal-Noval SR. Crit Care Med 20008 ± 9 jours
Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery 1993 5,4 ± 2,8 jours
Chirurgie digestiveHall JC. Chest. 1991 83 % dans les 48 premières heures
Délai de survenue des infections pulmonaires
Physiopathologie
Physiopathologie
Bactériémie
Antibiotiques
BPCO
Chirurgie
SédationToux
Aérosols contaminés
Pneumonie
Colonisation bronchique
Colonisation oropharyngée
Colonisation gastrique
Transmission croisée
Matériel endotrachéalMatériel d’anesthésie
Flore normaleCocci gram + et anaérobies (107 à 1010 /ml)
Colonisation oro-pharyngée1 à 6 % des sujets sains60 % des patients en réanimation (72h)
Modification de l’adhésion bactérienneAltération de la flore commensale
facteurs favorisantsDénutrition, alcoolisme, tabagismediabètecomaintubationantibiothérapie
Colonisation oro-pharyngée
Mahul, Intensive Care Med , 1992
Micro-inhalationsLa sonde d’intubation n’a pas de rôle protecteur, au contraire
réservoir1010 bactéries/ml
Part de l'inhalation dans l'étiologie de la
pneumopathie
Prouvée chez 34 % des patients
9 % des cas survenue avant le réveil
9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en
aspiration
13 % à l'occasion du clampage de la sonde gastrique
6 % le jour de la reprise des apports oraux
30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique
Martin LF. Arch Surg 1984
Critères diagnostiques
Critères cliniques classiques
Fièvre >38°C
Hyper leucocytose >12.000
Aspirations trachéales purulentes
Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif
En l’absence d’autres causes (OAP, atélectasies, EP…)
Pneumopathie ou Pas ?
Confirmation microbiologique de suspicions cliniques
Auteurs No. / No. %
Fagon (1993) 27/84 32Croce (1994) 46/136 34Rodriguez de Castro (1996) 45/110 41Luna (1997) 65/132 49Bonten (1997) 72/138 52Kollef (1998) 60/130 46Sanchez-Nieto (1998) 36/51 71
351/781 45
Diagnostic microbiologique et examens complémentaires
Examen directCultures qualitatives, quantitatives
IF, agglutinines froides, antigènurie, …Sérologies (séroconversion)
Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé, ...
Diagnostic microbiologique
Techniques directes Seuil de positivitéAspirations trachéales ≥105-106 ufc/mlPrélèvement distal protégé ≥104-106 ufc/mlCombicath ≥104-106 ufc/ml
Techniques fibroscopiquesAspiration bronchique ≥105-106 ufc/mlBrosse télescopique protégée ≥103 ufc/mlLavage broncho-alvéolaire ≥5 % cellules infect
≥103-105 ufc/ml
Microbiologie
Aspects microbiologiques (%) (USA)
Microorganismes Type de réanimation
Médicale Chirurgicale Neurochir. Polytrauma.
S. aureus 21 17 22 18
H. influenzae 2 4 7 7
E. coli 4 5 5 4
K. pneumoniae 8 7 8 7
Enterobacter spp 9 13 11 13
P. aeruginosa 21 17 12 17
NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov).
Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition
Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531
Influence de la durée de séjour et des AB
VM < 7j
AB +
n = 21 (%)
23,8 19 9,5 4,8 0
23,8 19,1
VM < 7j AB -
Microorganismes n = 43
(%)
Pseudo +Acineto spp 0
Enterobacteriaceae 18.5Haemophilus sp 18,6
MR S. aureus 0MS S. aureus 13,9
Streptococci 23,2
Divers 25,8
VM > 7jAB
- n = 32 (%)
9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7
VM > 7jAB +
n = 158 (%)
32,910,82,519,63,811,419,0
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Traitement
Décisions de traitement
Basées sur une stratégie cliniqueRecommandations de l’ATS
Durée d’exposition au risqueAntibiothérapie préalableCirconstances favorisantes
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531
Influence de la durée de séjour et des AB
VM < 7j
AB +
n = 21 (%)
23,8 19 9,5 4,8 0
23,8 19,1
VM < 7j AB -
Microorganismes n = 43
(%)
Pseudo +Acineto spp 0
Enterobacteriaceae 18.5Haemophilus sp 18,6
MR S. aureus 0MS S. aureus 13,9
Streptococci 23,2
Divers 25,8
VM > 7jAB
- n = 32 (%)
9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7
VM > 7jAB +
n = 158 (%)
32,910,82,519,63,811,419,0
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Stratégie clinique : % de souches sensibles
MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7dABT = noABT = yesABT = noABT = yes
Amoxicilline 32 33 25 2
Pipera-tazo 100 75 88 35
Céfotaxime 100 50 71 15
Imipeneme 96 92 88 39
Ciprofloxacine50 42 59 24
Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531
Stratégie cliniqueEfficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours
Imipeneme + amikacine+ vancomycine
Ceftazidime+amikacine+ vancomycine
Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycineAztreonam+amikacine + vancomycine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416
Choix initial de l’antibiothérapie des
pneumopathies nosocomialesAuteurs N= AB thérapie initiale
inadaptée No
%
Fagon et al. (1993) 131 88 67Alvarez-Lerma et al. (1996) 490 133
27Luna et al. (1997)
pre-BAL 65 49 75post-BAL 65 23 35
Rello et al. (1997) 113 36 32Bonten et al. (1997) 72 53 74Kollef et al. (1998) 60 44 73Sanchez-Nieto (1998) 51 14 27
1047 440 42
Mortalité selon l’antibiothérapie initiale
Traitement initial inadapté
Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < 0.001
Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) 0.597
Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06
Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001
Résultats Cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001
Traitement initial adapté
Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate
Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses
2.5±1.5 vs .9±1.4 (p<0.0001)
Durée de séjour en réanimation accrue10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001)
Durée de ventilation accrue11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001)
Kollef, Chest 1999;115:462-74
Durées de traitement
Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated
pneumonia in adults
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al
JAMA. 2003 ;290:2588-98
Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement
18.8% 17.2%
0
10
20
30
Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%]
“8-J”(n=197)
“15-J”(n=204)
% de récidive selon la durée de TTT
28.9%26%
0
5
10
15
20
25
30
“8-J”(n=197)
“15-J”(n=204)
Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%]
Nombre de jours sans AB
-5
0
5
10
15
20
25
8-J(n=197)
15-J(n=204)
P<0.0001
difference, + 4.4 J (95% CI, 3.1 to 5.6 J)
13.1±7.4 8.7±5.2
Resultats: critères secondaires
CRITERIA 8-DAY 15-DAY DIFFERENCE(95% CI)
No. of MV-free days 9±9 9±9 -0.4 (-2 – +1)
No. of organ failure-freedays
8±9 8±9 -0.4 (-2 – +1)
ICU LOS, days 30±20 27±17 +2.5 (-0.5 – +5)
Relapse, % 15 7 +8 (-2 – +14)
Unfavorable outcome, % 46 43 +3 (-7 – +12)
Death at 60 days, % 25 28 -3 (-11 – +6)
In-hospital mortality, % 32 30 +2 (-6 – +12)
Microbiologie
43,2
11,2
32,940,2
11,3
30,9
0
20
40
60
80
100
Polymicrobien SARM NF-BGN
8-J15-J
%
P=0.613 P=0.973 P=0.913
Emergence de germes multi R
42.1%
62.3%
0
20
40
60
80%
“8-J”(n=197)
“15-J”(n=204)
P=0.038
Prévention
Mesures d'hygiène
Standard
Universelles
Position semi-assise
86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999
DD strict1/2 assis P(n=47) (n=39)
PAV clinique 34% 8% 0,003
PAV microbiologique23% 5% 0,01
Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9])
Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002
Consensus Hubmayr, ICM 2002
DD strict doit être évitée
Ventilation non-invasive
Girou, JAMA 2000
Décontamination Digestive Sélective
D’Amico,BMJ 1998
Décontamination Digestive Sélective
Diminution globale de la proportion de PAV
Patients Patients
chirurgicaux médicaux
Pneumopathie 0,19 [0,15-0,26] 0,45 [0,33-0,62]
Bactériémie 0,51 [0,34-0,75] 0,77 [0,43-1,36]
Infection urinaire 0,51 [0,34-0,76] 0,51 [0,32-0,82]
Infection du site opératoire 0,56 [0,23-1,37] -
Nathens, Arch Surg 1999
DDS mais…
Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR (Bonten, ICM 2003)
Critère microbiologique de pneumopathie manquant dans la plupart des séries.
Incidence des pneumopathies dans le groupe contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques?
Van Nieuwenhoven, JAMA 2001
Drainage sous-glottique
Mahul, Intensive Care Med , 1992
Aspirations sous-glottiques
Pas d’hétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0,0001859 patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% gpe aspiration sous
glottique
Odds ratio
.1 10
Etude
0.36 (0.15,0.84) Mahul (1992)
0.47 (0.22,1.00) Valles (1995)
0.59 (0.24,1.43) Kollef (1999)
0.36 (0.13,1.01) Bo (2000)
0.22 (0.06,0.81) Smulders (2002)
0.41 (0.27,0.61) Toutes (95% CI)
Odds ratio (95% CI)
1
Aspiration sous glottique
Contrôles
PRC
PRC
PRC
PNR
PRC
Koeman M. AJRCCM 2006;173:1348-1355
Risque journalier de PnptChlorhexidine : 65% vs PlaceboChlorhexidine+colimycine : 55% vs Placebo
Segers P. JAMA 2006;296:2460-6
Filtres
Pas d’hétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0,011021 patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe
humidificateur chauffant
Odds ratio
.1 1 10
Etude
0.29 (0.06,1.49) Martin (90)
0.63 (0.20,2.01) Roustan (92)
0.85 (0.28,2.59) Dreyfuss (95)
0.65 (0.19,2.18) Hurni (97)
0.37 (0.16,0.83) Kirton (97)
0.89 (0.42,1.89) Kollef (98)
0.59 (0.40,0.89) Total (95% CI)
Odds ratio (95% CI)
Filtresimple
Humidificateur chauffant
Pronostic
Facteurs associés au décèsMc Cabe Ult + Rapidement fatal OR 8,84Aggravation état respiratoire OR 11,94Etat de choc OR 2,83AB inapproprié OR 5,81Chirurgie non card/réanimation médicale OR 3,38
Torres ARRD 1990;142:523Age >45 ans RR 3,6
Corticothérapie OR 3Etat de choc OR 3,8BPCO OR 3AB antérieur OR 9,2Pneumonie >9J après admission Rello Chest
1993;104:1230
Procalcitonine comme facteur pronostic
Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53
Procalcitonine comme facteur prédictif
Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53
Mortalité attribuable à la pneumopathie
Fagon Am J med 1993;94:928Mortalité avec Pneumopathie noso 54% (cas) vs 27% (témoins)Mortalité attribuable 27% (RR 2,0)
Rello Chest 1991;100:439Mortalité avec Pneumopathie noso 42% (cas) vs 37% (témoins)Augmente la durée de séjour 26 vs 16 J
Baker AJRCCM 1996;153:343 polytraumatisésMortalité avec Pneumopathie noso 24% (cas) vs 24% (témoins)Pas d’Augmentation de la durée de séjour
Mortalité des pneumopathies postopératoires• Chirurgie cardiaque
Leal-Noval Crit Care Med. 2000 51 %Fagon JAMA. 1996
30 %Kollef Chest. 1997
24 %
• Chirurgie généraleFujita Am J Surg. 1995 45 %Martin Arch Surg. 1984 46 %Singh Chest. 1998
28 %Ephgrave Surgery. 1993 19 %
• Chirurgie abdominale septiqueRichardson Ann Surg. 1982
65 %
Arozullah AH. Ann Intern Med 2001;135:847