MICROBIAL PATTERN ON SEMICRITICAL RESPIRATORY DEVICE IN RSI IBNU SINA PADANG \ Ima Septia, Rismawati Yaswir, Ellyza Nasrul, Efrida Departement of Clinical Pathology, Faculty of Medicine Andalas University, dr. M. Djamil Hospital Padang ABSTRACT Background: Nebulizer, anaesthesi machine, ambu bag resusitasion, oxygen tube are semicritical respiratory devices that are potensial for transmission of agent that cause nosocomial pneumonia. Nosocomial pneumonia is the second nosocomial infection with high morbidity. Bacil Gram negative bacteria is a common cause. Objective: The aim of this study to know the microbial pattern on semicritical respiratory devices pascadisinfection at emergency room, operating room, recovery room, and perinatology room at RSI Ibnu Sina Padang Methods: This research is a descriptive study. Population is all semicritical respiratory devices at emergency room, operating room, recovery room, and perinatology room. Specimen were taken with sterile swab and examined were carry out at Laboratory of Clinical Pathology Microbioloy subdivision RS. Dr. M. Djamil Padang. Identification based on Gram staining, biochemical reaction, and catalase test. Results. Bacterial that found on O2 tube were Staphylococcus spp and Klebsiella spp, on face mask of ambu bag was Klebsiella spp, on nebulizer face mask were Klebsiella spp, Proteus spp, and Streptococcus spp. Klebsiella spp was found on face mask of ventilator and anaesthesi machine. Conclusion. Microbial pattern on semicritical respiratory devices pasca desinfectionin perinatologi, operating and recovery rooom was Klebsiela spp, in emergency room were

Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, and Streptococcus spp. Keyword: pneumonia nosocomial, semicritical respiratory device, microbial pattern

1

POLA KUMAN PADA PERALATAN SEMIKRITIS SALURAN NAFAS DI RSI IBNU SINA PADANG Ima Septia, Rismawati Yaswir, Ellyza Nasrul, Efrida Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RS. dr. M. Djamil Padang ABSTRAK Latar belakang: Peralatan semikritis yang dipakai di saluran nafas seperti nebulizer, mesin anestesi dan perlengkapannnya, ambu bag resusitasi, dan slang oksigen berpotensi untuk transmisi mikroorganisme patogen penyebab infeksi nosokomial. Pneumonia nosokomial merupakan infeksi nosokomial terbanyak kedua dengan morbiditas tinggi. Bakteri penyebabnya berbeda beda, yang terbanyak adalah bakteri batang Gram negatif. Tujuan: Untuk mengetahui pola kuman pada peralatan semikritis saluran nafas yang telah didesinfeksi di ruang gawat darurat, ruang operasi, ruang pascaoperasi, dan ruang perinatologi di RSI Ibnu Sina Padang Metode: Penelitian ini adalah suatu penelitian deskriptif. Populasi adalah seluruh peralatan semikritis saluran nafas yang yang telah didesinfeksi yang terdapat di ruang gawat darurat, ruang operasi, ruang pascaoperasi, dan ruangan perinatologi. Spesimen diambil dari permukaan alat dengan swab steril kemudian diperiksa di Laboratorium Patologi Klinik Subdivisi Mikrobiologi. Identifikasi dilakukan berdasarkan hasil pewarnaan Gram, reaksi biokimia dan tes katalase. Hasil. Bakteri yang didapatkan di slang O2 adalah Staphylococcus spp dan Klebsiella spp, pada sungkup muka ambu bag Klebsiella spp pada sungkup muka nebulizer Klebsiella spp, Proteus spp, dan Streptococcus spp,sedangkan pada sungkup muka ventilator dan anestesi adalah Klebsiella spp. Kesimpulan. Pola bakteri pada peralatan semikritis saluran nafas pascadesinfeksi di ruang perinatologi, ruang operasi dan ruang pemulihan pasca operasi adalah Klebsiela spp, sedangkan di ruang gawat darurat adalah Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, dan Streptococcus spp. Kata kunci. pneumonia nosokomial, peralatan semikritis saluran nafas, pola kuman

2

PENDAHULUAN Peralatan yang dipakai di saluran nafas baik yang dipakai untuk terapi,

diagnostik maupun pemberian anestesi adalah tempat yang potensial bagi perkembangbiakan dan transmisi organisme patogen (1). Peralatan yang dipakai di saluran nafas termasuk kategori peralatan semikritis berdasarkan kategori Spaulding. Peralatan semikritis yang dipakai di saluran nafas seperti nebulizer, mesin anestesi dan perlengkapannnya, ambu bag resusitasi, dan slang oksigen adalah peralatan semikritis di saluran nafas yang berpotensi untuk transmisi mikroorganisme

patogen penyebab infeksi nosokomial. Ventilator adalah peralatan utama yang bertanggung jawab sebagai penyebab PNO di ICU sehingga dikatakan sebagai ventilator-asociated pneumonia (VAP). Kejadian luar biasa pneumonia nosokomial pernah dilaporkan akibat nebulizer yang terkontaminasi. (1,2). Infeksi nosokomial merupakan masalah penting dibanyak negara diseluruh

dunia termasuk Indonesia. WHO tahun 1995 menyatakan sebanyak 1,4 juta pasien rawat inap diseluruh dunia menderita infeksi nosokomial dengan kejadian antara 3%- 21%. Infeksi nosokomial (IN) pada saluran nafas adalah IN yang sering

dilaporkan setelah infeksi saluran kencing terutama di negara berkembang (Tietjen, 2004). Pneumonia nosokomial (PNO) merupakan penyebab IN kedua terbanyak secara keseluruhan dan penyebab pertama di unit perawatan intensif di Amerika Serikat sepanjang tahun 2009, dengan angka mortalitas 36/tahun dari 250 kasus. PNO bersama dengan ventilator-associated pneumonia (VAP) menjadi penyebab kematian utama di Kanada dengan angka mortalitas mencapai 62 % (3; 4).

3

Penyebab IN tidaklah sama, tetapi untuk IN pada saluran nafas kebanyakan penyebab yang dilaporkan adalah bakteri (5). S. aureus, S. pneumoniae,

Pseudomonas sp, Haemophilus sp, Klebsiella sp, Escherichia sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, dan kuman Gram negatif lain ditemukan sebagai penyebab PNO oleh sebuah penelitan skala besar di Amerika Serikat (5,6). Data tentang penyebab PNO di Sumatera Barat dan Indonesia secara keseluruhan tidak ada, sebuah

penelitian di RSUP Persahabatan tahun 1995 mendapatkan kuman penyebab PNO adalah Streptococcus viridans (50%), Streptococcus pneumoniae (14,6%),

Staphylococcus aureus (8,5%), dan Klebsiella pneumoniae (6,1%) (6). Penelitian di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung tahun 1998 mendapatkan patogen tersering penyebab PNO yaitu; Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,

Enterobacter spp , Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, dan Serratia marcescens (8). Bakteri dapat mencapai jaringan paru melalui beberapa rute yaitu secara Aspirasi mikroorganisme dapat terjadi karena

aspirasi, inhalasi, dan hematogen.

adanya kolonisasi bakteri di saluran nafas atas. Risiko aspirasi menjadi lebih tinggi pada keadaaan tertentu, seperti penurunan kesadaran, pemakaian peralatan medis seperti sonde, tindakan endoskopik, dan intubasi serta pasien yang lama berbaring. Inhalasi bakteri dapat terjadi terutama melalui pemakaian peralatan respirasi dan anestesi yang terkontaminasi. Rute hematogen adalah apabila bakteri dari bagian tubuh lain yang terinfeksi atau jalur intra vena yang terkontaminasi mencapai jaringan paru melalui aliran darah. Rute aspirasi adalah yang paling umum dilaporkan sebagai penyebab pnemumonia nosokomial (1,6).4

Pola kuman tidak sama di setiap ruangan perawatan, antar rumah sakit, dan berbeda dari waktu ke waktu. Stratifikasi ruangan rumah sakit berdasarkan risiko mengelompokkan ruang perawatan pascaoperasi, ruang perinatologi, ICU, IGD, dan unit hemodialis dalam kategori C (high risk area), sedangkan ruangan operasi termasuk kategori D (very high risk area). Pasien yang dirawat di ruangan tersebut berisiko lebih tinggi dibanding pasien yang dirawat di ruang perawatan biasa atau bangsal untuk terkena IN (8). Tindakan pengendalian dan pencegahan IN perlu lebih dipentingkan di tempat tersebut (1,10). Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang merupakan salah satu rumah sakit swasta di Kota Padang Sumatera Barat. Rumah sakit tersebut melakukan kegiatan survey berkala terhadap ruangan dan peralatan medis setiap enam bulan. Rumah Sakit ini memiliki dua ruang operasi, satu ruang pemulihan pasca operasi, satu ruang perinatologi dan ruang gawat darurat. Untuk tindakan pencegahan penularan infeksi, tindakan desinfeksi terhadap peralatan semikritis saluran nafas di ruangan tersebut menggunakan alkohol 96%. Berdasarkan hal diatas maka peneliti tertarik untuk mengetahui pola kuman yang terdapat pada peralatan semikritis saluran nafas pascadesinfeksi pada ruangan operasi, ruang pascaoperasi, ruang perinatologi, dan UGD di rumah sakit tersebut.

METODE

5

Penelitian ini adalah suatu penelitian deskriptif yang dilakukan pada bulan Februari sampai dengan Agustus 2011 di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang dan Laboratorium Patologi Klinik Subdivisi Mikrobiologi RS. Dr. M. Djamil Padang. Populasi adalah seluruh peralatan semikritis saluran nafas yang telah didesinfeksi yang terdapat di ruang gawat darurat, ruang operasi, ruang pascaoperasi, dan ruangan perinatologi. Spesimen diambil dari permukaan alat dengan swab steril kemudian diperiksa di Laboratorium Patologi Klinik Subdivisi Mikrobiologi. Pengambilan spesimen. Spesimen pemeriksaan diambil dengan swab steril pada permukaan yang berkontak dengan mukosa pasien yaitu permukaan dalam sungkup muka ambu bag resusitasi, permukaan dalam sungkup muka nebulizer pediatrik dan dewasa, permukan dalam sungkup muka mesin anestesi dan ventilator serta permukaan dalam lumen slang oksigen. Spesimen kemudian disimpan dalam botol kaca steril dan segera diperiksa di Laboratorium Patologi Klinik subdivisi

Mikrobiologi RSUP. DR. M. Djamil Padang. Penanaman pada medium tioglikolat. Spesimen dimasukkan ke dalam tioglikolat 5 mL sebagai medium penyubur kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 37 C. Pertumbuhan kuman diamati setelah 24 jam dengan melihat kekeruhan. Apabila medium menjadi keruh berarti terdapat pertumbuhan, selanjutnya dilakukan penanaman ke agar NA. Penanaman tidak dilanjutkan apabila medium tetap jernih yang berarti tidak terdapat pertumbuhan kuman (9,10). Penanaman pada nutrien agar (NA). Penanaman ke medium nutrien agar sebagai medium nonselektif dilakukan dengan metode tiga sektor kemudian diinkubasi

dalam inkubator bersuhu 37 C selama 24 jam selanjutnya diamati pertumbuhan6

koloni. Koloni tersangka kemudian dilakukan pewarnaan Gram. Dari pewarnaan Gram apabila ditemukan kokus gram positif dilanjutkan dengan tes katalase untuk membedakan staphylococcus dengan streptococcus, sedangkan apabila ditemukan batang dilanjutkan dengan uji biokimia sederhana yaitu tes gula-gula untuk golongan enterobacteriacea (11) Pewarnaan Gram. Koloni tunggal pada medium NA diambil dengan ose steril kemudian dioleskan pada kaca objek yang kering dan bersih dan ditambahkan 1 tetes normal salin, dicampur sampai rata diatas kaca objek, ditipiskan dan dibiarkan

sampai kering, sediaan difiksasi dengan cara melewatkan diatas api sebanyak tiga sampai empat kali, selanjutnya larutan gentian violet dituang diatas sediaan selama 1 menit kemudian dibilas dengan air mengalir, larutan lugol dituang diatas sedian dan dibiarkan selama 1 menit kemudian dibilas dengan air mengalir, preparat dimasukkan kedalam bak alkohol 96 % untuk dekolorisasi selama 10 detik atau sampai warna ungu tidak mengalir lagi kemudian dibilas dengan air mengalir, selanjutnya larutan safranin dituang diatas sediaan dan dibiarkan selama 30 60 detik, kemudian dibilas dengan air mengalir, sediaan dikeringkan kemudian dilihat dengan mikroskop pembesaran 1000 kali, memakai minyak emersi. Bakteri Gram positif berwarna ungu, bakteri Gram negatif berwarna merah (10,11)

Pemeriksaan gula sederhana (TSIA, SC dan SIM), Penanaman pada TSIA: Untuk melihat kemampuan bakteri meragi glukosa sebagai sumber energi untuk metabolisme. Satu koloni tunggal yang akan diperiksa diambil dari medium NA memakai ose steril lurus. Ose ditusukkan sampai ke dasar agar7

TSIA (Butt), kemudian ose ditarik digoreskan dipermukaan miring agar TSIA dengan pola zigzag (slant), agar TSIA iinkubasi selama 24 jam pada inkubator bersuhu 37 C (9,10). Penanaman pada medium SC: Satu koloni tunggal yang akan diperiksa diambil dari medium NA memakai ose steril lurus kemudian digoreskan dipermukaan agar SC dengan pola zigzag, medium SC diinkubasi selama 24 jam pada inkubator bersuhu 37 C selanjutnya diamati reaksi yang terjadi (10, 11). Penanaman pada medium SIM. Satu koloni tunggal yang akan diperiksa diambil dari medium NA memakai ose steril lurus kemudian ditusukkan hingga mencapai setengah bagian medium, diinkubasi selama 24 jam pada inkubator bersuhu 37 C kemudian diamati reaksi yang terjadi (10, 11) Tes Katalase: Satu koloni tunggal diambil dari permukaan agar NA dengan ose lengkung kemudian dioleskan diatas permukaan objek gelas yang kering dan bersih, diteteskan satu tetes hidrogen peroxide 3 % lalu diamati terbentuknya gelembung (10, 11) Identifikasi. Identifikasi berdasarkan pewarnaan Gram, tes katalase, dan hasil reaksi biokimia .

HASIL MENELITI Tabel 1 Pola Kuman pada Peralatan Semikritis Saluran Nafas yang ditemukandi RSI Ibnu SinaNo 1 2 Peralatan Slang O2 Ambu Bag I (putih) Ruangan Perinatologi Perinatologi Jenis Mikroorganisme Klebsiela spp Klebsiela spp 8

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ambu Bag II (hitam) Slang O2 I Slang O2 II Masker Nebulizer Dewasa I Masker Nebulizer Dewasa II Masker Nebulizer Anak Face Mask Ventilator Face Mask anastesi Slang O2

Perinatologi IGD IGD IGD IGD IGD Ruang operasi Ruang operasi Ruang pascaoperasi

Klebsiela spp Klebsiela spp Staphylococcus spp Proteus vulgaris Streptococcus spp Klebsiela spp Klebsiela spp Klebsiela spp Klebsiela spp

Berdasarkan tabel diatas, terlihat Klebsiella spp merupakan bakteri yang paling sering ditemukan. Klebsiella spp ditemukan di ruang kategori C (high risk area) yaitu ruang gawat darurati, ruang pemulihan pascaoperasi dan ruang perinatologi serta ditemukan juga di ruang opersi yang merupakan ruang dengan kategori D yaitu very high risk area. Tabel 2 Pola Kuman pada Peralatan Semikritis Saluran Nafas di Ruang PerinatologiNo 1 2 3 Peralatan Slang O2 Ambu Bag I (putih) Ambu Bag II (hitam) Ruangan Perinatologi Perinatologi Perinatologi Jenis Mikroorganisme Klebsiela spp Klebsiela spp Klebsiela spp

Berdasarkan tabel 2 didapatkan bahwa pada

semua peralatan semikritis

saluran nafas di ruang perinatologi ditemukan Klebsiela spp. Tabel 3 Pola Kuman pada Peralatan Semikritis Saluran Nafas di Ruang OperasiNo 1 2 Peralatan Face Mask Ventilator Face Mask anastesi Ruangan Ruang operasi Ruang operasi Jenis Mikroorganisme Klebsiela spp Klebsiela spp

Tabel 3 menunjukkan bahw masker ventilator dan masker mesin anestesi di ruang operasi mengandung Klebsiela spp.9

Tabel 4 Pola Kuman pada Peralatan Semikritis Saluran Nafas di UGDNo 1 2 3 4 5 Peralatan Slang O2 I Slang O2 II Masker Nebulizer Dewasa I Masker Nebulizer Dewasa II Masker Nebulizer Anak Ruangan IGD IGD IGD IGD IGD Jenis Mikroorganisme Klebsiela spp Staphylococcus spp Proteus vulgaris Streptococcus spp Klebsiela spp

Tabel 4 menunjukkan peralatan semikritis di ruang gawat darurat mengandung Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, dan Streptococcus spp. Terlihat pada tabel ini bakteri di ruang gawat darurat lebih bervariasi jenisnya. Tabel 5No 1

Pola Kuman pada Peralatan Semikritis Saluran Nafas di ruangPeralatan Slang O2 Ruangan Ruang pascaoperasi Jenis Mikroorganisme Klebsiela spp

Pemulihan Pascaoperasi

Berdasarkan tabel 5 diatas terlihat bahwa Klebsiella spp ditemukan di ruang pemulihan pascaoperasi. DISKUSI Kejadian infeksi dipengaruhi oleh faktor agen, pejamu, dan transmisi. Agen penyebab infeksi membutuhkan reservoar sebelum memasuki tubuh pejamu. Peralatan medis yang dipakai di saluran nafas merupakan reservoar yang potensial bagi perkembangbiakan patogen yang berasal dari kontaminasi saluran nafas pasien sendiri. Bakteri hidrofilik, bakteri Gram negatif, dan Legionella spp dapat

berkembang biak pada nebulizer dan dapat terhirup ketika dipakai oleh pasien. Peralatan bantu nafas termasuk tube endotrakea, cairan nebulizer, mesin anestesi, ventilator, dan humidifernya dapat terkontamiasi oleh mikroorganisme dari orofaring10

dan trakea pasien. Ambu bag resusitasi dapat terkontaminasi sekret saluran nafas yang mengandung mikroorganisme patogen (1,11). Pola kuman yang didapatkan pada peralatan saluran nafas yang termasuk peralatan semikritis adalah Klebsiella spp, Staphylococcus spp, Proteus spp, dan Streptococcus spp. Klebsiella spp dan Proteus spp adalah golongan

Enterobacteriaceae. Klebsiella spp didapatkan pada spesimen yang berasaal dari slang O2,

sungkup muka ambu bag, sungkup muka nebulizer, sungkup muka ventilator, dan sungkup anestesi. Genus Klebsiella terdiri dari Klebsiella pnuemonia, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaena, Klebsiella rhinoscleromatis. Anggota genus ini yang penting secara klinis adalah Klebsiella pnuemonia karena dapat menyebabkan pneumonia berat (11). Klebsiella yang ditemukan menunjukkan desinfeksi yang dilakukan terhadap peralatn tidak adekuat., yaitu hanya dengan bilas alkohol 96%. Struktur Klebsiella yang mempunyai kapsul membuat bakteri ini tahan terhadap pengaruh alkohol. Klebsiella kemungkinan berasal dari kontaminan sekret penderita, tempat penyimpanan dan tangan petugas. Proteus biasanya berasal dari air yang terkontaminasi. Pada sungkup muka nebulizer ditemukan Proteus, mungkin saja ini berasal dari air yang dipakai untuk humidifier. Staphylococcus spp dan

Streptococcus spp yang ditemukan pada sungkup muka ambu bag dapat berasal dari kontaminasi sekret rongga mulut, karena bakteri ini adalah bakteri komensal pada rongga mulut. Medium tioglikolat adalah medium yang tersedia secara luas untuk tujuan recovery karena mengandung nutrisi yang diperlukan bakteri dalam pertumbuhannya.11

Kekeruhan medium menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri, yang kemudian dilanjutkan dengan penanaman ke medium padat yaitu Nutrient Agar. Nutrient Agar adalah medium nonselektif yang biasa digunakan. Tes biokimia yang dilakukan sesuai dengan bakteri yang ditemukan pada pewarnaan Gram. Batang Gram negatif Tes biokimia untuk bakteri batang Gram negatif yang lengkap telah tersedia, namun karena keterbatasan pendanaan pada penelitian ini hanya dilakukan reaksi biokimia sederhana. Tes biokimi sederhana yang terdiri dari yaitu TSIA, SIM dan SC merupakan tes untuk bakteri golongan enterobacteriace yang banyak dipakai. Dari tes ini identifikasi dapat dilakukan hanya sampai tingkat genus. Bakteri kokus yang ditemukan pada pewarnaan Gram perlu dibedakan apakah Staphylococcus sp atau Streptococcus sp untuk itu dikerjakan tes katalase. Keterbatasan penelitian ini adalah waktu pengambilan yang hanya sekali waktu saja. Hal ini dapat berpengaruh terhadap bakteri yang ditemukan. Probabilitas penemuan bakteri dipengaruhi oleh hal hal seperti: cara desinfeksi serta lama dan cara penyimpanan setelah desinfeksi. Kelemahan lain adalah setelah didapatkan pertumbuhan pada medium tioglikolat, sebaiknya dilanjutkan dengan penanaman ke multiplate Nutrien Agar. SIMPULAN DAN SARAN Dari penelitian ini didapatkan pola bakteri pada peralatan semikritis saluran nafas pasca desinfeksi di ruang perinatologi, ruang operasi dan ruang pemulihan pasca operasi adalah Klebsiela spp, sedangkan di ruang gawat darurat adalah Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, dan Streptococcus spp.

12

Saran yang dapat disampaikan adalah perlu dilakukan teknik desinfeksi yang sesuai dengan pedoman pencegahan infeksi nosokomial yang disusun CDC dan Depkes untuk peralatan semikritis yang dipakai disaluran nafas. Pedoman ini menganjurkan strilisasi atau sekurangnya Desinfeksi tingkat tinggi dengan

menggunakan bahan yang direkomendasikan sesuai peralatan yang akan didesinfeksi. Disarankan juga menggunakan peralatan sekali pakai untuk kanul oksigen.

DAFTAR PUSTAKA

1. CDC.

Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia, Recommendations and Reports. 1997. January 03/46 (RR-1);1-79, diunduh dari www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4601.pdf diakses pada 22 Juni 2011

2. Interagency Task Force On Antimicrobial Resistance, 2011. A Public Health Action Plan To Combat Antimicrobial Resistance. Diunduh dari13

http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu08.pdf pada 20 Juli 2011.3. IDSA. Infectious

diakses

Diseases Society of America: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. 2004. 388416, 2004. Diunduh dari www.atsjournals.org diakses pada tanggal 10 Juni 2011 4. Rotstein C , Evans G, Born A, Grossman R, Light B, Magder S et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008. 19(1): 19535. Tietjen L, Bossenmeyer D dan McIntosh N. Panduan Pencegahan Infeksi

untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerjasama dengan JNPKKR/POGI dan JHPIEGO. Jakarta. , 2004. 20-1 -20-66. Grossman R. Hospital-Acquired and Ventilator Pneumonia. In; ACCP

Pulmonary Medicine Board Review 25th ed.American College of Chest Physicians. Northbrook. 2009. Pp 391-3987. Yunus F. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Napas. Cermin Dunia Kedokteran .

1995. No. 101, Jakarta, Pp 5 -10.8. Dahlan Z. Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia yang Didapat di Rumah Sakit.

Cermin Dunia Kedokteran No. 12, 1998. Pp 21-5.9. WHO. World Health Organization Department of Communicable Disease,

Surveillance and Response: Prevention Of Hospital-Acquired Infections. A Practical Guide 2nd Edition. 2011. Diunduh dari http://www.who.int/emc dilihat pada 13 Agustus 2011.10. WHO. Standard Operating Procedure for Microbiology. 2011. diunduh dari

www.who.com pada tanggal 2 agustus 2011.11. Win W JR et al. Chart; Catalase Test. In: Koneman`s Color Atlas and

Textbook Diagnosis of Microbiology, 6 th Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2006: 1443- 1446.

14

15