Policlinico MultiMedica - Sesto San Giovanni Policlinico MultiMedica - Sesto San Giovanni (Milano) (Milano)

UF di Medicina Interna – Sezione di DiabetologiaUF di Medicina Interna – Sezione di Diabetologia

Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede DiabeticoCentro per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico

Asti 15-16 Novembre 2003Asti 15-16 Novembre 2003Diabete e complicanze macrovascolari Diabete e complicanze macrovascolari “Dall’EBM alla definizione dei profili di cura”“Dall’EBM alla definizione dei profili di cura”

L’arteriopatia periferica L’arteriopatia periferica nel diabeticonel diabetico

L’arteriopatia L’arteriopatia nel diabetico è nel diabetico è un problemaun problema

??

AOP nel diabete: prevalenza

Palumbo, Peripheral vascular disease and diabetes, 1985

Presente:• all’esordio del diabete 8%• a 10 anni 15%• a 20 anni 45%

Palpazione dei Polsi Arteriosi PerifericiPalpazione dei Polsi Arteriosi Periferici

SC.AR.:

STUDIO EPIDEMIOLOGICO MULTICENTRICOSULLA PREVALENZA DI PAD INDIABETICI NEO-DIAGNOSTICATI

PERIODO OTTOBRE-DICEMBRE 2002

RECLUTATI 2559 DIABETICI TIPO 2

CON DIAGNOSI DA NON OLTRE 6 MESI

prima visita

in 265 CENTRI DI DIABETOLOGIA

In press

2559 diabetici tipo 2 di NEODIAGNOSI ARRUOLATI in 265 Centri di Diabetologia

ABI < 0.9: 539 21.1%

Claudication: 187 7.3%Phemoral pulse absent 218 8.5%Popliteal pulse absent 316 12.3%Posterior tibial pulse absent 563 22.0%Dorsalis pedis pulse absent 578 22.6%

In press

SCAR: Progetto Nazionale SCreening ARteriopatia

AOP NEL DIABETE: PROGRESSIONE

La progressione di malattia nel diabete

è formidabile: dopo 2 anni l’87% dei soggetti ha una progressione della malattia dimostrabile al Doppler

Beach, Diabetes Care 1988

Non diabetici: a 4.5 anni il 50% rimane stazionario o migliora

McDaniel, Ann Vasc Surg 1989

La progressione di malattia nel diabete

è formidabile: dopo 2 anni l’87% dei soggetti ha una progressione della malattia dimostrabile al Doppler

Beach, Diabetes Care 1988

Non diabetici: a 4.5 anni il 50% rimane stazionario o migliora

McDaniel, Ann Vasc Surg 1989

ARTERIOPATIA DIABETICA

PRECOCE

RAPPORTO

M/F 2:1

BILATERALE

DISTALEDISTALE

INSIDIOSA

PER:

• NEUROPATIANEUROPATIA

• CALCIFICAZIONICALCIFICAZIONI

INSIDIOSA

PER:

• NEUROPATIANEUROPATIA

• CALCIFICAZIONICALCIFICAZIONI

COINVOLGONO

PREFERENZIALMENTE

LE ARTERIE

SOTTOPOPLITEE:

TIBIALE ANTERIORE

E POSTERIORE,

INTEROSSEA

ARTERIOPATIA DIABETICA: LESIONI

SONO

DI SOLITO

MULTISEGMENTALI

CALCIFICHECALCIFICHE

ARTERIOPATIA DIABETICA : LESIONI

ARTERIOPATIA DIABETICA

Kansal NK, Handman A in

Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW:

The diabetic foot,

HUMANA PRESS, New Jersey,

2002

PREVALGONO

LE OCCLUSIONI

RISPETTO

ALLE STENOSI

I MITI DI ALLORA (?)

• Le lesioni del piede nei diabeticiLe lesioni del piede nei diabetici

sono dovute alla sono dovute alla microangiopatiamicroangiopatia

• La rivascolarizzazione soprattutto distale nei La rivascolarizzazione soprattutto distale nei

diabetici è inutile perché manca il run-offdiabetici è inutile perché manca il run-off

Circulation 36,83-91, 1967

New England Journal of Medicine 1984

LoGerfo, Cofman: N Engl J Med 1984

“ When modern techniques of arterial reconstruction

are used,

long-term salvage rates are nearly identical to those

in nondiabetics

The term “small-vessel disease”

inasmuch as it suggests occlusive lesions,

is misleading and should not be used

to describe vascular disease

in the diabetic patients ”

Expanded Role of Arterial ReconstructionMassachusetts Health Data Center

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

BYPASS 140 135 174 207 241 281 309

PEDAL BP 0 0 9 31 50 74 85

AKA 21 18 20 15 11 14 9

BKA 67 49 61 66 52 29 30

TMA 44 35 43 42 32 14 22

TOE AMP 120 138 110 109 103 65 52

LoGerfo et al: Arch. Surg. 1992

1999 - 2000

n = 219 200 (91.3%)

AMPUTATI 11 (5.5%)

NON RIVASCOLARIZZABILI

19 (8.7%) AMPUTATI 6 (31.6%)

RIVASCOLARIZZATI

Journal of Internal Medicine, 252, 225-232, 2002 Journal of Internal Medicine, 252, 225-232, 2002

Arteriopatia Diabetica : le difficoltà

• SAPERE QUANDO UN PAZIENTE

E’ ARTERIOPATICOE’ ARTERIOPATICO

• SAPERE QUANDO UN PAZIENTE

E’ ARTERIOPATICOE’ ARTERIOPATICO

QUANDO UN DIABETICO HA L’ARTERIOPATIA ?

IL PROBLEMA VEROVERO

È

QUANDO UN PIEDE NON È

EVIDENTEMENTEEVIDENTEMENTE

ISCHEMICO

IL PROBLEMA VEROVERO

È

QUANDO UN PIEDE NON È

EVIDENTEMENTEEVIDENTEMENTE

ISCHEMICO

ARTERIOPATIA DIABETICA: DIAGNOSI

Il piede arteriopatico (ischemico)

SPESSO non ha VISIBILITÀVISIBILITÀ

Il piede arteriopatico (ischemico)

SPESSO non ha VISIBILITÀVISIBILITÀ

ABI 0.4

TcPO2 : 22 mmHg

11 mesi di medicazioni 11 mesi di medicazioni di una “piccola”ulcera di una “piccola”ulcera

della prima della prima articolazione articolazione

metatarso-falangeametatarso-falangea

In assenza di una In assenza di una corretta diagnosi di corretta diagnosi di

ARTERIOPATIAARTERIOPATIA

TcPOTcPO2 : 8 mmHg: 8 mmHg

ABI : 0.3ABI : 0.3

ARTERIOPATIA DIABETICA

BENDAGGIO IN ARTERIOPATIA NON DIAGNOSTICATA

INTERVENTO CHIRURGICO IN PAOD NON DIAGNOSTICATA

ARTERIOPATIA DIABETICA

DOPO RIVASCOLARIZZAZIONEDOPO RIVASCOLARIZZAZIONE