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Dr Respardo R2Cg
POLIPOS
Introduccion
La palabra polipo (pulpo del latin polypus)
Se aplica a cualquier proyeccion de la mucosa hacia la luz
intestinal
Pueden ser epiteliales y no epiteliales
El grupo mas importante por sus tendencias neoplasicas es el
epitelial
La clasificacion mas aceptada es la propuesta por Morson
Los divide en cuatro grupos principales
Solo el grupo epitelial neoplasico tiene potencial maligno
Polipos hiperplasicos
En 1934 Westhues describio una lesion mucosa no neoplasica
En EU fue llamado polipo hiperplasico y en inglaterra polipo
metaplasico
Durante años se les considero como los polipos colorrectales
mas frecuentes ya que solo se exploraba el rectosigmoide
Es muy dificil distinguir de vista endoscopica entre un
adenoma pequeño y un polipo hiperplasico
En el 90% de los casos de localizan en el rectosigmoide y
tienden a ser multiples
Se descubren en ocasiones como lesiones satelite alrededor
de carcinomas
Macsoscopicamente se observan como pequeños nodulos
circulares sobre la superficie mucosa
Del mismo color o un poco mas palidos que el tejido
circundante
Son lisos y sesiles de un diametro que varia entre 1 y 5 mm y
rara vez de mayor tamaño
Histologicmente se observa proliferacion celular hiperplasica
en la zona basal de las criptas
El enrollamiento del epitelio columnar con celulas de
absorcion alargadas, escasas celulas caliciformes
hiperdistendidas da su apariencia histologica distintiva de
“superficie en sierra”
A diferencia de los adenomas la proliferacion celular se
confina a la zona basal de las criptas
No son neoplasicos ni precursores de cancer pero algunos
informes han demostrado la existencia de polipos
hiperplasicos adenomatosos mixtos
Prevalencia de 0.5 a 2.3%
No producen sintomas y se diagnostican por su hallazgos
incidental en la endoscopia
La conducta habitual es su reseccion con pinza de biopsia
Polipos inflamatorios
polipos linfoides benignos:
Es una lesion inflamatoria rara y la mayor parte de las veces
se descubre en niños
Pueden ser solitarios o multiples y difusos
Histologicamente se componen de tejido linfoide normal y
representan foliculos linfoides hipertroficos
Criterios histologicos de Dawson, Cornes y Morson para su
diagnostico:
- El tejido linfoide debe estar dentro de mucosa y submucosa
- No debe haber invasion del plano muscular
- Debe haber por lo menos presentes dos centros germinales
Se diagnostican en la mucosa colorectal por endoscopia e
indican un proceso inflamatorio subyacente
Polipos inflamatorios o pseudopolipos:
Son islotes de mucosa sana o con inflamacion leve presentes en grandes zonas ulcerativas del colon
Son originados por ataques graves de CUCI, Crohn, colitis amibiana, colitis isquemica y esquistosomiasis cronica
En su formacion se observan dos fases
- En la primera aparecen como islotes de mucosa edematosa rodeados de grandes ulceraciones; histologicamente con infiltrado inflamatorio agudo de la mucosa
- En la segunda fase la cronica cuando ocurre la cicatrizacion se produce reepitelizacion de la zona ulcerada y fibrosis de modo que la mucosa edematosa sobresale con apariencia polipoide
Se diagnostica por endoscopia; en la fase cronica es necesaria
la biopsia para difrenciarlos de los adenomatosos
No son precancerosos y su prescencia no influye en el
potencial cancerigeno en pacientes con CUCI
Su tratamiento esta dirigido a la enfermedad de origen
Polipos hamartomatosos
Es un crecimiento polipoide no neoplasico que se origina por
una malformacion o error congenito del desarrollo tisular
Pueden presentarse en el nacimiento o con el crecimiento
progresivo posnatal
Polipo juvenil
Este tipo de polipo es un hamartoma, se descubre con mayor
frecuencia en niños pero tambien puede presentarse en
adultos
Es un transtorno poco comun ocurre en cerca de 1% de
niños asintomaticos
Con presentacion bimodal en la niñez a los 4 años y en el
adulto a los 18 años
En niñez con incidencia 2:1 mas comun en niños y en el
adulto tambien muestra preferencia por sexo masculino en
relacion 13:1
En 70% de los casos son polipos unicos y un 30% presentan
entre dos y cuatro polipos
En ciertos casos son multiples y constituyen el sindrome de poliposis juvenil; aproximadamente 75% se ubican en rectosigmoide
Macroscopicamente son de color rosa brilante, redondas u ovales y de superficie lisa, con frecuencia tienen un pediculocorto y su tamaño va de 3mm a 2 cm
Histologicamente muestran multiples espacios quisticosllenos de moco
La muscular de la mucosa no participa en la estructura del polipo por lo que puede producirse torsion y autoamputarse
Tienen un estroma con abundante tejido vascular y su
amputacion o traumatismo ocasiona rectorragia
Tambien pueden producir prolapso debido a su localizacion
rectal y pediculo largo que produce tenesmo rectal
Los pacientes con polipo juvenil solitario no corren riesgo de
desarrollar cancer
Sin embargo se han señalado polipos adenomatosos y cambios
epiteliales adenomatosos hasta en 59% de los casos de uno o
mas polipos juveniles
El diagnostico se confirma por rectosigmoidoscopia, en
pacientes con un polipo juvenil en recto es conveniente
realizar colonoscopia para establecer si existen lesiones
sincronicas del colon
Polipos neoplasicos Constituyen el grupo de lesiones polipoides de mayor
importancia por su estrecha relacion con el adenocarcinomaintestinal
Existen tres tipos:
- Tubular (polipo adenomatoso)
- Velloso (polipo velloso)
- Tubulovelloso (polipo mixto)
poseen caracteristicas histologicas que los diferencian a uno del otro
Tienen en comun la alteracion epitelial llamada adenomatosis
que se caracteriza por la aparicion de nucleos alargados,
grandes e hipercromaticos
Los cuales se disponen en forma pseudoestratificada con
disminucion de la secresion mucoide del citoplasma
Epidemiologia y factores de riesgo Su incidencia varia grandemente de una region geografica a
otra
Bremmer y Ackerman no descubrieron poliposadenomatosos en 1400 necropsias realizadas en la tribu bantude sudafrica
En otros paises industrializados varia de 2.8 a 21%
Estudios epidemiologicos sugieren que la diferencia esta en el consumo de grasa
En japon que muestra la menor incidencia la grasa representa
un 12% de la ingesta calorica mientras que para los
estadounidenses representa un 40%
En mexico se encontro una incidencia del 14% de polipos
adenomatosos en una serie de 846 colonoscopias
La edad es otro factor de riesgo con un promedio de 55 años
La prescencia de multiples adenomas tienen un riesgo
estadisticamente mayor
Los familiares de primer grado de pacientes con carcinoma o
polipos adenomatosos tienen mayor riesgo
Varios estudios presentan correlacion entre ca de mama,
endometrio y ovario con el ca de colon
El mecanismo comun es la dieta rica en grasa a causa de que
la obesidad se relaciona con mayor incidencia de cada una de
estas neoplasias
Frecuencia En un estudio de 2500 polipos extirpados en el Saint Marks Hospital de
Londres
Morson encontro una frecuencia de 75% de adenomas tubulares, 15% de tubulovellosos y 10% de vellosos
Entre 214 polipos extirpados por colonoscopia los autores encontraron 57% polipos neoplasicos y 43% no neoplasicos
83.4% fueron adenomas tubulares, 9.1% tubulovellosos y 7.5% adenomas vellosos
Su sitio mas frecuente es en el rectosigmoide pueden encontrarse uno o varios en forma sincronica
Variantes Histologicas ADENOMA TUBULAR
Tiene la forma y apariencia de una frambuesa de coloracionrojiza y de aspecto cerebroide, los pequeños tienen forma regular y los grandes lobulada
Su tamaño varia desde polipos diminutos de milimetros a varios centimetros
Pueden ser sesiles o pediculados y el pediculo medir entre 0.5 y 3 cm de longitud
Con una base de implantacion ancha cuyo diametro
disminuye distalmente de tal forma que le da aspecto de
hongo
Su pediculo es de mucosa normal y la cabeza es la que
presenta cambios adenomatosos
Histologicamente consisten en una ramificacion glandular
pronunciada con tubulos epiteliales separados por lamina
propia y ramificacion horizontal de la muscular de la mucosa
y epitelo atipico
Son los polipos neoplasicos mas frecuentes y con menor
transformacion maligna
Con una frecuencia de 75% y malignidad del 5%
ADENOMA VELLOSO
Es un polipo sesil, blando, de superficie arborescente
aterciopelada o vellosa y de bordes no bien definidos
Su coloracion grisacea es mas obscura que la mucosa normal
y estan cubiertos de moco
Su tamaño varia entre 2 y 10 cm o mas y tienen una gran base
de implantacion que pueden abarcar la pared en forma
circunferencial
Debido a su consistencia blanda pueden pasar inadvertidos al
tacto rectal
Son los adenomas menos frecuentes (10%) y tienen el mas
alto potencial de transformacion maligna (40%)
Al examen microscopico se caracterizan por las tipicas
proyecciones del epitelio
ADENOMA TUBULOVELLOSO
Son polipos constituidos de epitelio tubular y velloso y de
tamaño variable
Pueden ser sesiles o pediculados
Su potencial maligo (22%) es mas alto que el de los
adenomas tubulares y menor que el de los vellosos puros
Su clasificacion no concluye hasta contar con los resultados
de la revision histologica
ADENOMA PLANO
En 1988 Muto y Adachi describieron una variedad de polipo
adenomatoso al que se le llamo adenoma plano de Multo
Al examen endoscopico se observa una lesion mucosa
pequeña y plana no mayor de 0.5 cm de una altura no mayor
de dos veces el grosor de la mucosa y deprimida en el centro
Se ubican con mayor frecuencia en colon ascendente y
transverso son de crecimiento lento y tienden a cambiar de
forma
Tienen alta incidencia de displasia de alto grado en el centro
deprimido del adenoma
41% de los adenomas planos pequeños de menos de 1 cm de
diametro contienen carcinoma focal
Pueden pasarse por alto en la colonoscopia y el colon por
enema
Su tratamiento consiste en reseccion del adenoma mediante
polipectomia transcolonoscopica
Examen histopatologico del tejido resecado y según
resultados decisión de la estrategia definitiva
Secuencia adenoma-carcinoma
En la actualidad se acepta que los polipos adenomatosos son
lesiones precursoras de cancer colorrectal
La prueba temporal consiste en que la edad promedio en que
se identifican los adenomas precede en 5 a 10 años la de
carcinomas
Los datos morfologicos o histopatologicos que se relacionan
con probabilidad de ca son agrandamiento, tipo histologico,
grado de displasia y numero de adenomas
En relacion con el tamaño la prevalencia de cancer es solo del
1% en menores de 1cm
De 10% en los de 1 a 2 cm
De aproximadamente 50% en los de mas de 2 cm
A mayor numero de adenomas corresponde un mayor riesgo
de transformacion maligna lo cual se considera un factor
independiente ya que la transfomacion maligna depende mas
del tamaño y su componente velloso
Cuadro clinico
La mayor parte de los polipos neoplasicos del colon son
asintomaticos y pasan inadvertidos
La hemorragia que es el dato mas frecuente puede ser
macroscopica u oculta y solo a veces es grave
La diarrea es frecuente en caso de adenomas vellosos grandes
y en ocasiones lleva al paciente a deshidratacion con
hipopotasemia
Ocurre prolapso del polipo cuando este esta ubicado en el
extremo de una intususcepcion distal cuando es bajo y tiene
un pediculo largo
Otros sintomas como tenesmo rectal son menos frecuentes y
guardan relacion con lesiones rectales bajas
Diagnostico
La obtencion de la historia clinica es el primer paso
La prescencia de hematoquezia en el cuadro debe alertar al
clinico para su investigacion
El descubrimiento de adenomas colorrectales obliga al
medico a incluir al paciente dentro de una metodologia
diagnostica
Se ha establecido que los canceres primarios sincronicos del
colon se presentan en 2 a 7.2% de personas con ca rectal y
12 a 62% tiene adenomas sincronicos
La colonoscopia puede realizarse con fines terapeuticos al
permitir la reseccion de los polipos
Tratamiento Toda lesion polipoide diagnosticada en el recto o en el colon
debe ser resecada para su estudio histopatologico
En ocasiones las caracteristicas morfologicas del polipodeterminan que solo se haga biopsia
El riesgo de perforacion durante polipectomia es de 0.5 a 1% y el de hemorragia postpolipectomia es de 1 a 2%
La reseccion colonica o colotomia con polipectomia se reserva solo en casos que no puede realizarse polipectomia
Los pacientes que se someten a reseccion de uno o varios
polipos colorrectales deben permanecer en vigilancia por el
riesgo que desarrollen lesiones metacronicas
Se recomienda hacer una primera colonoscopia de
seguimiento al año de reseccion por la posibilidad de haber
dejado un polipo residual inadvertido
Posteriormente cada dos años y de no encontrar nuevas
lesiones a los tres años
