8/16/2019 polita-RO16H16DV2010542767

1/2

1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRUAUTOVEHICULE

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE

AUTOMOBILE

2. EMISĂ SUB AUTORITATEA:ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

BIROULUI ASIGURĂTORILOR DEAUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA

(B.A.A.R.)

. VALABILITATE - V A L I D  DE LA - FROM PĂNĂ LA - TO

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul poliţeiCountry Code/Insurer’s Code / Number

RO /16/H16/DV Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

(Aceste două date inclusiv / Both Dates Inclusive)

. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr.identificare sau nr. motor Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

6.Categoriavehiculului /Category of

Vehicle* 

7. Marca vehiculului Make of Vehicle

. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de mai jos nu este barată(pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org ).

 În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciulcauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privindasigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

 A B BG CY (1)  CZ D DK E EST F FIN

GB GR H I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

BIH BY

HR

IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3) 

TR UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitată la ariageografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(3) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitată la ariageografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

9. Numele şi adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului)Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by: 11. Semnătura asigurătoruluiSignature of Insurer 

POLIŢĂ DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA  Seria RO/1 6/H16/DV  Nr.

Sucursala / Agenţia ________________________________  Cheltuiala medie de achiziţie directă: ____ %* 

Denumire Broker / Agent _________________________Cod Broker / Agent ______________________________  Comision de intermediere: ____%, respectiv _________lei *

R.C.EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123

Nume/Denumire Asigurat:PROPRIETAR

C.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Nume/Denumire Asigurat:UTILIZATOR

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

Adresă Asigurat / Utilizator/Tel.

Fel, Tip, Marcă,Model Vehicul:

Nr. înmatriculare/înregistrare:

Nr. identificare - Serie CIV /nr. de inventar 

Capacitate cilindrică / Putere:

Nr. locuri / masă totalămaximă autorizată:

Valabilitate poliţă: de la ________________ până la: _________________misă în data de: __________________ 

Clasa B/M: ___ Prima de asigurare: __________ RONncasată cu: __________ Din data de: _____________ 

Limita de despăgubire pentru

vătămări corporale şi deces este de:Limita de despăgubire pentrupagube materiale este de:

t o r i ta t e a d e S u p r a v e g h e r e F i n a n c i a r  ă p r imeş te ş i răspunde l a toa te ses i ză r i l e ş i rec lamaţ i i l e p r i v i nd ac t i v i t a tea  i gu ră to r i l o r , reas igu ră to r i l o r ş i i n te rmed ia r i l o r î n as igu ră r i ş i / sau reas igu ră r i ;n d i ţi il e c o n t r a c t u a l e s u n t p r e v ă z u t e î n N o r m e l e p r i v in d a s i g u r a r e a o b l i g a t o r ie d e r ă s p u n d e r e c i v il ă p e n t r u p r e j u d i c i i 

o d u s e p r i n a c c i d e n t e d e v e h i c u l e a d o p t a t e d e A u t o r it a t e a d e S u p r a v e g h e r e F i n a n c i a r ă

EURO

EURO

Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712

Nr. înmatriculare /Serie caroserie:

Zi

Data la careexpiră asigurarea:

RO/16/H16/DV

Luna  An

Vignetă RCA

*CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAUTRACTOR/LORRY ORTRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLETĂ CUMOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCĂ/TRAILER

S.C EUROINS ROMANIA

ASIGURARE REASIGURARE S.AVOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4

Tel.: 021 31 707 11Fax: 021 31 707 14office@euroins.rowww.euroins.ro

Cheltuiala medie de achiziţie directă şi comisionul sunt incluse în prima de asigurare

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru  Azerbaijan, este limitată la ariageografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii  Azerbaijan.

TN

AZ (2) 

12

12

5.000.000

2731001270631

2016

 CHITANTA BROKERTBK2663772

12.11.2016

2731001270631

1.000.000

WVWZZZ1HZVB078241

WVWZZZ1HZVB078241

WVWZZZ1HZVB078241

196.33

2010542767

2010542767

2010542767

GOLFANT08FTS

NT08FTS

NT08FTS

15.0

TRANSILVANIA BROKER

8945

PIATRA NEAMT - NEAMT, str. ALE. TIPARULUI,nr. 7,bl. C3,et. -,ap.

PIATRA NEAMT - NEAMT, str. ALE. TIPARULUI,nr.7,bl. C3,et. -,ap. 52;Tel: 0722336178

5 2016

2016

NT010 - Agentia Piatra Neamt 2

13

VOLKSWAGEN

5 / 1550

29.45

AutoturismeVOLKSWAGEN GOLF

13.05.2016

12.05.2016

B8

COLBEA DANIELA

COLBEA DANIELA

COLBEA DANIELA

12.05.2016

1595 / 74

11

11

8/16/2019 polita-RO16H16DV2010542767

2/2

Daune externe 

DeclaraţieAccident în afara României 

Rugam trimiteti pe adresade e mail : 

greencard@euroins.ro 

IMPORTANT: VĂ RUGĂM, RĂSPUNDEŢI TUTUROR ÎNTREBĂRILOR  

Subsemnatul(a) . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . .  seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . .  . . . . . ., domiciliat(`) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . 

 bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acasă . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . .   , posesor al poliţei de asigurare nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./împuternicit de Societatea Comercială. . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar  că la data de . . . . . . . . .  . . ora . . . . .  (ţara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . în dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete şi schiţa mai jos)  Schita:

în care a fost implicat autovehiculul având nr. de  înmatriculare . . . . . . . . . . . . . marca . . . . . . . . . . . .  . . tipul . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de înmatriculare seria . . . . . . .  nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  proprietatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . în momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus  de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   având calitatea (faţă de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . ., posesor al 

 permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . .  . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .  Declar că (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelaşi risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Declar că nu am condus autovehiculul în momentul accidentului fiind în stare de ebrietate sau sub influenţa alcoolului. În eveniment au mai fost implicate: 

 Nr. Auto  Proprietar   Marca/ Model/Tip  Persoane vatamate ..............  ......................  ..............  1........................................... 

..............  ......................  ..............  2.......................................... 

..............  .....................  ..............  3.......................................... În urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul păgubit a suferit următoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . . ................................................................................. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  *Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.Declar pe propria mea răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză că cele de mai sus sunt adevărate 

şi reale, fiind singurele date pe care le cunosc în cazul menţionat. 

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .