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raffaela-mariotti
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POLMONITEDEFINIZIONE
A. Anatomo-patologicaInfezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell’interstizio polmonare caratterizzata da aree di consolidamento parenchimale con alveoli ripieni di globuli bianchi, globuli rossi e fibrina
B. ClinicaInsieme di sintomi e segni (febbre, tosse, dolore pleuritico, espettorazione, reperti obiettivi), associato alla presenza di almeno un’opacità polmonare alla radiografia del torace
POLMONITIClassificazione
Criterio eziologicoCriterio eziologico
• BattericheBatteriche
• ViraliVirali
• MicoticheMicotiche
• ProtozoarieProtozoarie
• ElminticheElmintiche
Criterio istopatologicoCriterio istopatologico
• AlveolareAlveolare
• InterstizialeInterstiziale
• Alveolo-interstizialeAlveolo-interstiziale
• NecrotizzanteNecrotizzante
• Polmonite acquisita in comunità(community-acquired pneumonia, CAP)
• Polmonite nosocomiale(hospital-acquired pneumonia, HAP)
• Polmonite nell’ospite immunocompromesso
POLMONITIClassificazione Epidemiologica
Atipica
Acquisita in comunità
Manovre estrumentazione
chirurgica
Personale
sanitario
Contaminazione
ambientale
Nosocomiale Immunocompromesso
POLMONITE
Strep.pneumoniae
H. influenzae
Mycopl. pneumoniae
Chlam. pneumoniae
Chlam. psittaci
Tipica
Pseudomonas aer Bacilli Gram -
LegionellapneumophilaStaph.aureus
Pneum.cariniiCytomegalovirusAspergillus spp
Candida spp.M.tuberculosis
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÁ (CAP)
Si definisce polmonite acquisita in comunità (o Community-Acquired Pneumonia, CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di 48-72 ore
DEFINIZIONE
POLMONITI ACQUISITE IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP)
Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.
DEFINIZIONE
Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.
DEFINIZIONE
POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO
POLMONITI
Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica
Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.
Classificazione anatomopatologica
Sospetto diagnostico VALUTAZIONE CLINICA (ipofonesi plessica, modificazioni del FVT, alterazioni del Murmure Vescicolare, polipnea)
Certezza diagnostica RX-GRAFIA DEL TORACE (presenza di infiltrati alveolari o interstiziali con o senza versamento pleurico).
POLMONITIDiagnosi
E’ SEMPRE NECESSARIO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA DEL TORACE PER PORRE DIAGNOSI DI POLMONITE ?
• No nei casi di lieve o media gravità con sintomatologia clinica ben espressa
• Si nei casi dubbi, per evitare inutili trattamenti antibiotici
• Si nei casi gravi, per definire la situazione di partenza della malattia
Per la diagnosi di polmonite in età infantile è molto importante valutare la frequenza respiratoria in base ai criteri WHO:
nei bambini <2 mesi: FR > 60 atti/min nei bambini 2-12 mesi: FR > 50 atti/min nei bambini >12 mesi: FR > 40 atti/min
POLMONITI
Diagnosi
Temperatura corporea > 39°C Frequenza respiratoria > 50 atti/min Rientramenti intercostali di grado medio-alto o dispnea grave Alitamento delle pinne nasali Cianosi Apnea intermittente Difficoltà ad alimentarsi o segni di disidratazione Versamento pleurico esteso Segni di sepsi
POLMONITI
Valutazione di gravità
< 3 mesi 4 mesi - 4 anni ≥ 5 anni
Pneumococco +++ ++++ +++
Emofilo + +++ +
Streptococco A - + +
Streptococco B e D +++ - -
Stafilococco ++ + +
Enterobacilli +++ + -
Micoplasma - ++ +++
Clamidia ++ - -
Batteri maggiormente responsabili delle polmoniti nel bambino normale
EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’
EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA’
Micoplasma (6,7%)
Altri batteri (12,5%)
Virale (12,6%)
H. Influenzae (14,3%)
S. Pneumoniae (44,9%)
Clamidia (3,7%)
Legionella (5,2%)
Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica più frequente di polmonite nel bambino, seguita da Mycoplasma e Chlamydia.
Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato.In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c’è un’infezione mista.
La mortalità per CAP nei bambini di paesi sviluppati è bassa.
Lo S.pneumoniae, si può isolare dal rinofaringe in circa il 40% dei bambini sani. Il contagio è più frequente d’inverno e avviene attraverso le goccioline di Pflügge. Il batterio colonizza il rinofaringe, da dove diffonde alle vie aeree inferiori per microaspirazione. Una normale clearance polmonare, così come la presenza di IgG specifiche possono prevenire la colonizzazione delle basse vie aeree.La polmonte da S. pneumoniae si verifica quando esistono condizioni facilitanti, come infezioni virali respiratorie, condizioni ambientali o stagionali sfavorevoli, etc.
Cocco alfa-emolitico intracellulare Gram-positivo, sono noti oltre 80 sierotipi
POLMONITE DA POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Quadro clinico: esordio tipicamente brusco, con febbre elevata (39-41°), brividi, tachipnea, cianosi, dolore puntorio toracico, tosse dapprima secca e poi produttiva con espettorato. Obiettività toracica: (nelle forme classiche) ottusità alla percussione, aumento del FVT. All'ascultazione, murmure vescicolare diminuito, soffio bronchiale. Indagini di laboratorio: leucocitosi con neutrofilia
POLMONITE DA POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
RADIOGRAFIA DEL TORACE DI POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
All’RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.
Polmoniti atipiche
• “Associazione di polmonite interstiziale, febbre e numero di globuli bianchi nella norma, in un paziente in cui non può essere identificato alcun agente batterico”
• I pazienti sono in genere in buona salute e le cui condizioni cliniche tendono ad essere migliori del rispettivo quadro radiologico (dissociazione clinico-radiologica).
• Maggiore causa di polmonite atipica primitiva (≈ 20% di tutte le polmoniti)
• Età di massima incidenza: 5-19 anni
• Periodo di incubazione: 2-3 settimane
• Le reinfezioni sono comuni
• L’immunizzazione non è duratura
Patogeni atipiciMycoplasma pneumoniae
QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
• Cefalea, malessere, febbre non elevataCefalea, malessere, febbre non elevata• Tosse poco produttiva Tosse poco produttiva
• Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite
• Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti
• Una sinusite clinicamente silente può essere Una sinusite clinicamente silente può essere associata alla polmonite associata alla polmonite
• I sintomi del paziente sono sproporzionati I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive rispetto alle evidenze obiettive
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
RX-TORACE DI POLMONITE DA RX-TORACE DI POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAEMYCOPLASMA PNEUMONIAE
RX: aumento diffuso e marcato dell’interstizio polmonare con immagini micronodulari e ili ingranditi
DIFETTI ANATOMICI CONGENITI : palatoschisi, sequestri polmonari, fistole tracheo-esofagee, ipoplasia polmonare, anelli vascolari, cardiopatie congenite.
DIFETTI IMMUNOLOGICI SISTEMICI: immunodeficienze primarie, immunodeficienze acquisite, difetti della fagocitosi, difetti del complemento, splenectomia, drepanocitosi.
DIFETTI IMMUNOLOGICI LOCALI: deficit selettivo di IgA
FIBROSI CISTICA
SINDROMI DA ASPIRAZIONE: corpo estraneo, reflusso gastro-esofageo, anomalie delle deglutizione.
ANOMALIE DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE (congenite e acquisite).
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER POLMONITI RICORRENTI IN ETÀ INFANTILE
POSSIBILI INDAGINI DA PRATICARE NELLE POLMONITI RICORRENTI INFANTILI
Xgrafia torace: antero-posteriore, latero-laterale Es.emocromocitometrico con conta differenziale G.B.Valutazione indici di flogosi (VES, PCR)Dosaggio quantitativo Ig seriche e sottoclassi IgGTest cutanei per allergeni inalanti e alimentariTest funzionalità neutrofili (NBT test, Chemiluminescenza)Sottopopolazioni linfocitarieEsame culturale e antibiogramma su t. faringeo e espettoratoEmoculturaDosaggio alfa-1-antitripsina siericaBrushing nasale per morfologia e motilità ciliareTest del sudoreFunzionalità respiratoria (> 6 anni)Saturimetria transcutanea e/o emogasanalisiTomografia computerizzata (con mezzo di contrasto)Manometria esofagea e monitoraggio pH-metriaBroncoscopia e BAL
POLMONITI
Saturazione di ossigeno = < 92%, cianosi
Frequenza respiratoria >70 atti/min
Difficoltà nella respirazione
Apnea intermittente
Difficoltà nell’alimentazione
Famiglia non affidabile
Quando consigliare il ricovero (lattante)
POLMONITE
Saturazione di ossigeno = <92%, cianosi
Frequenza respiratoria >50 atti/min
Difficoltà nella respirazione
Segni di disidratazione
Famiglia non affidabile
Quando consigliare il ricovero (bambino)