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POLMONITI

Polmoniti Processi infiammatori della parte più

distale dell’albero respiratorio

Nella maggior parte dei casi ad eziologiainfettiva

Possono essere classificate secondocriteri anatomo-patologici, eziologici oepidemiologici

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Classificazione anatomo‐patologica Alveolare (eziologia max batterica)

Lobare (focale, non‐segmentale)

Lobulare/multifocale (broncopolmonite)

Interstiziale (focale diffusa) (eziologia: batteri atipici, virus)

Alveolo‐interstiziale

Necrotizzante (da aspirazione: anaerobi + aerobi)

Polmonite alveolare

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ESAME OBIETTIVOPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali

Ipofonesi ed ottusità alla

percussione

Accentuazione del fremito

vocale tattile

Rumori umidi, 

riduzione/scomparsa del 

murmure vescicolare, soffio

bronchiale

Obiettività spesso negativa

a volte possono essere

presenti

aree circoscritte di ipofonesi

murmure vescicolare aspro

fini rantoli crepitanti

RADIOGRAFIA DEL TORACEPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali

una o più aree di opacitàomogenea, a variaestensione

nei casi tipicil’addensamento è a limitilobari (raro!)

dati corrispondenti a quellirilevabili all’esame obiettivo

accentuazione diffusa o circoscritta della tramaalveolare

infiltrato peri‐ilare bilaterale

quadro reticolo nodularediffuso

tenue addensamentomonolaterale

discrepanza fra obiettività edimmagini radiologiche

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ESAMI DI LABORATORIOPolmoniti alveolari Polmoniti interstiziali

• leucocitosi neutrofila

• VES e altri indici di flogosi

aumentati

• EGA: ipossiemia

normo/ipercapnia

• numero di leucociti normale

o diminuito

• VES nei limiti (non sempre!)

• EGA: ipossemia ipocapnia

Classificazione epidemiologica POLMONITI OSPEDALIERE O NOSOCOMIALI

Acquisite in ospedale (HAP = Hospital Acquired Pneumonia): polmoniti che si verificano dopoalmeno 48 h dall’inizio dell’ospedalizzazione

Correlate alla ventilazione meccanica (VAP = Ventilator Associated  Pneumonia):  polmonite chesi sviluppa dopo 48 h dall’intubazione tracheale

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Classificazione epidemiologica POLMONITI ASSOCIATE A CURE SANITARIE (HCAP = Health‐Care Associated Pneumonia): polmoniti in pazientiospedalizzati per >2gg nei 90 giorni precedenti, oppurericoverati in strutture di riabilitazione o lungo‐degenza,oppure in trattamento dialitico, oppure che hanno avutoterapia antibiotica, immunosoppressiva o per ferite nei 30gg precedenti

POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ (CAP = CommunityAcquired Pneumonia): polmoniti extra‐ospedaliere inpazienti senza i criteri delle HCAP

Differenze tra polmoniti associate a cure sanitarie (HAP/VAP/HCAP) e polmoniti comunitarie (CAP)

Agente eziologico: gram‐negativi frequenti nelle 

HAP/VAP/HCAP, rari nelle CAP

Antibiotico‐resistenza (multiresistenza, MDR = 

MultiDrug Resistance): tipica delle HAP/VAP/HCAP (distinzione meno netta che in passato)

Prognosi : peggiore nelle HAP/VAP/HCAP (letalità circa 30%)

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Eziologia delle CAPPatogeni tipici S. pneumoniae (sensibile o resistente alla penicillina): agente più comune

H. influenzae (sensibile o resistente all’ampicillina): spesso nelle complicanze batteriche dell’influenza

M. catarrhalis (resistente alla penicillina): responsabile di riacutizzazioni di bronchite cronica spesso gravi

Questi 3 patogeni sono responsabili di circa l’85% di tutti i casi di CAP

Eziologia delle CAP Staphylococcus aureus, K pneumoniae e Pseudomonasaeruginosa sono agenti di CAP in individui con co‐morbidità

S. aureus può causare CAP come complicanza dell’influenza

K. pneumoniae è agente di  CAP in individui con alcoolismo cronico

P. aeruginosa è causa di CAP in pazienti con bronchiectasieo fibrosi cistica

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Eziologia delle CAP Altri batteri gram‐negativi (Enterobacter species, Serratiaspecies, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderiacepacia) sono raramente causa di CAP

Escludendo i casi di CAP da aspirazione, in cui possonoessere presenti patogeni multipli , virtualmente tutti icasi di CAP sono causati da un singolo patogeno

Eziologia delle CAPPatogeni atipiciNon si colorano con il Gram e non crescono nei normali terreni di coltura.

Zoonotici:  Chlamydophila (Chlamydia) psittaci, Francisella tularensis, Coxiella burnetii

Non‐zoonotici: Legionella species, M. pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae

Questi  microrganismi sono responsabili del rimanente 15% di tutti i casi di CAP. 

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Patogenesi delle CAP Sono generalmente causate dall’inalazione o dall’aspirazione di patogeni respiratori in un lobo o un segmento polmonare

Più raramente, le CAP insorgono in seguito ad unabatteriemia secondaria da sedi distanti (ad es . batteriemia da infezione delle vie urinarie)

Superamento dei meccanismi di difesa locali (clearance muco‐ciliare, tosse, flora residente dell’orofaringe, macrofagi alveolari)

Eziologia delle CAPAgenti virali I  virus più frequentemente responsabili di CAP nei bambini e negli adulti immunocompetenti sono:

Virus influenzali A e B

Virus respiratorio sinciziale

Adenovirus

Virus parainfluenzali

Metapneumovirus

Coronavirus

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Eziologia delle CAP

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Polmonite da Streptococcus pneumoniae Gram +, generalmente appaiati a due a due in

corte catenelle, di forma lanceolata.

Capsulati, immobili asporigeni, -emolitici in presenza di O2 , b-emolitici in assenza di O2

E’ un ospite frequente delle prime vie respiratorie (30-70% dei soggetti umani sono portatori faringei del batterio)

Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno

Anziani: 14 casi/1000/anno

Reclute: 25 casi/1000/anno

Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno

Imbianchini: 42 casi/1000/anno

Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno

Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini

25% adolescenti

5% adulti

Stagionalità: Soprattutto Inverno ‐ Primavera

Polmonite Pneumococcica

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Polmonite Pneumococcica Epidemiologia:

Inverno‐primavera

Popolazione generale: 2 casi/1000/anno (anziani: 14 casi/1000/anno)

Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini,

25% adolescenti, 5% adulti

Polmonite pneumococcicaModalità di infezione

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•Esposizione a precedente malattia respiratoria virale (influenza)

•Co‐morbidità:

•Alcolismo

•Cirrosi

•Diabete mellito

•Scompenso cardiaco congestizio

•BPCO

•Deficit dell’immunità umorale

Primario: ipo‐ o agammaglobulinemia

Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica,

infezione da HIV

• Splenectomia o asplenia funzionale

Fattori di Rischio per lo sviluppo della Polmonite pneumococcica

Polmonite PneumococcicaClinica - Esordio brusco

- Febbre elevata preceduta da brivido intenso

- Dolore toracico puntorio

- Tosse produttiva (>90% dei casi), talora conespettorato rugginoso o ematico

- Herpes labiale

- Malessere profondo, mialgie, dispnea

- Sintomi addominali (nausea, vomito, diarrea) 

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Stadi anatomopatologici della polmonite pneumococcica I stadio: essudazione liquida, ricca di fibrina e proteine, negli alveoli che tende a diffondere negli alveoli vicini fino ad assumere un’estensione lobare

II stadio (epatizzazione rossa): gli alveoli polmonari sono ripieni di fibrina che include nelle sue maglie numerosi polinucleati e globuli rossi

III stadio (epatizzazione grigia): gli alveoli si riempiono di essudato purulento composto da neutrofili e macrofagi, che diventano preponderanti rispetto ai globuli rossi

IV stadio: gli enzimi proteolitici liberati dalle cellule in disfacimento provocano la colliquazione dell’essudato, che viene fagocitato ed in gran parte espettorato 

Polmonite PneumococcicaEsame obiettivoVariabile a seconda della fasi anatomo‐patologiche della polmonite

All’inizio:

Rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)

Poi:

Ottusità alla percussione (talora ad estensione lobare) 

Accentuazione del fremito vocale tattile

Soffio bronchiale

Infine:

Rantoli crepitanti in‐ ed espiratori (crepitatio redux)

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Polmonite pneumococcicaRadiologia Consolidamento alveolare ad estensione lobare o segmentaria

Versamento pleurico in circa la metà dei casi

Empiema pleurico (a prognosi severa, spesso necessita di drenaggio)

Polmonite daStreptococcus pneumoniae

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Broncopolmonite daStreptococcus pneumoniae

Polmonite pneumococcica con versamento pleurico

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Polmonite pneumococcica

Polmonite pneumococcicaAscesso polmonare 

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Polmonite pneumococcica- Dati di laboratorio 

- Leucocitosi neutrofila (15000‐30000/mmc)

- Aumento della bilirubina (<3‐4 mg/dl)

- Diagnosi eziologica

- Es. batterioscopico e colturale dell’espettorato: utile se    campione è idoneo e analizzato da mani esperte

- Emocolture positive in circa il 25% dei casi

- Ricerca antigene urinario di pneumococco: rapida (15 min), positiva anche dopo antibiotici, molto specifico ma poco sensibile

Polmonite pneumococcicaEspettorato

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Polmonite da Legionella pneumophila Bacillo gram‐, aerobio, intracellulare, con flagello polare Scoperto nel 1976, dopo un’epidemia tra i partecipanti al raduno della Legione Americana al Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia. In quell’occasione, 221 persone contrassero la malattia, e 34 morirono. La fonte di contaminazione fu identificata nel sistema di aria condizionata dell’albergo

Presente negli ambienti naturali (fiumi, laghi) in dosi basse Si riproduce soprattutto in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come gli impianti di aereazione ed i sistemi di distribuzione delle acque (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori)

Infezione per inalazione Non trasmissione interumana

Polmonite da Legionella pneumophilaManifestazioni cliniche

- Astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari

- Febbre molto alta, tosse non produttiva (talorascarso escreato mucoso), dolore toracico, tachipnea

- Sintomi addominali (diarrea (25‐50% dei casi),nausea, vomito, dolori addominali (10‐20%)

- Sintomi neurologici (stato confusionale, agitazione)

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Polmonite da Legionella pneumophilaDati di laboratorio

- Iposodiemia (caratteristica)

- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata

- Ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi,ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria,ematuria microscopica

Polmonite da Legionella pneumophilaDiagnosi

Ricerca dell’antigene di Legionella nelle urine 

Esame batterioscopicodell’espettorato(poco sensibile) e colturale (richiede terreni selettivi)

Dosaggio degli anticorpi specifici nel siero (scarso significato diagnostico)

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Indici prognostici delle CAPCRB‐65 (British Thoracic Society, 2003)

Assegnare 1 punto per la presenza di ciascuna caratteristica:

Confusion (Confusione)

Respiratory rate (Frequenza Respiratoria ) ≥ 30/minuto

Blood pressure (Presssione arteriosa ) sistolica <90 mmHgo  diastolica ≤ 60 mmHg

Età  ≥ 65 anni

0

Terapia domiciliare

1 o 2Considera ricovero 

ospedaliero

3 0 4

Ricovero ospedaliero urgente

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PUNTEGGIO 

Età maschi n° anni

Età femmine n° anni ‐10

Casa di riposo per anziani +10 

Neoplasie +30 

Epatopatie +20

Insufficienza cardiaca +10

Vasculopatie cerebrali +10 

Nefropatie +10 

Alterazioni del respiro +20

Frequenza respiratoria >30/min +20 

Pressione arteriosa <90mmHg +20 

Temperatura corporea <35° o >40° +15

Frequenza cardiaca >125/min +10

pH <7,35 +30

Azotemia >10,7mmol/L +20

Sodio <130mEq/L +20 

Glucosio >13,9mmol/L/TD>  +10 

Ematocrito <30% +10 

PO2 <60mmHg e/o satO2 <90% +10 

V t l i +10

Indici prognostici delle CAPPSI (Pneumonia Severity Index, FDA ) 

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Indici prognostici delle CAPPSI (Pneumonia Severity Index, FDA )Classe di rischio

PunteggioMortalitàa 1 mese

Indicazione

I paziente di meno di 50 anni di età, senza patologie associate e con parametri vitali normali

Terapia domiciliare

II <70 0.6‐0.7% Terapia domiciliare

III 71‐90 0.9‐2.8% Ricovero breve in osservazione

IV 91‐130 media Ricovero in reparto

V >130 elevata Ricovero in terapia intensiva

Terapia CAPPazienti ambulatoriali Co‐morbidità NO 

Antibiotici 3 mesi prec.      NO

MACROLIDE

Co‐morbidità SI oppure 

Antibiotici 3 mesi prec. SI

FLUOROCHINOLONE RESPIRAT. (moxifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina)    

oppure

β‐LATTAMINA  (AMOXICILLINA ± AC. CLAVULANICO, CEFTRIAXONE, CEFPODOXIME, CEFUROXIME)

+

MACROLIDE 

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Terapia empirica delle CAPPaziente ambulatoriale senza fattori di rischio 

Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) o in ambiente comunitario (es. casa di riposo)

I scelta

Macrolide orale di generazione successiva  (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die, oppure roxitromicina 150 mg x 2)

II scelta

Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500‐750 mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die).

I scelta

Chinolonico”respiratorio” per os(levofloxacina 500 mg/die oppure moxifloxacina 400 mg/die) II scelta

Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die oppure roxitromicina 150 mg x 2) associato aβ‐lattamina(Amoxicillina/clavulanato per os1 g x 2)

FINE

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Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

Polmonite da Mycoplasma

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Polmonite da Mycoplasma

Polmonite necrotizzanteda anaerobi

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Severe acute respiratory syndrome(SARS) coronavirus pneumonia

Streptococcus pneumoniae

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Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

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