Pols Nals de Salud El Caso Del Hospital Mixto de Cuetzalan

ARTCULO ORIGINAL

388 salud pblica de mxico / vol.46, no.5, septiembre-octubre de 2004

Duarte-Gmez MB y col.

Este artculo forma parte de la tesis de la primera autora para optar por el grado de Doctora en Ciencias de la Salud Pblica, en el Instituto Nacional deSalud Pblica de Mxico, sobre el tema de la complementariedad entre medicina indgena y biomdica en los dos hospitales denominados Mixtos por laSecretara de Salud en Mxico, situados en Cuetzalan (Puebla) y Jess Mara (Nayarit).

(1) Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Morelos, Mxico.(2) El Colegio de Mxico. Mxico, Distrito Federal, Mxico.(3) Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, Distrito Federal, Mxico.(4) Fundacin Mexicana para la Salud. Mxico, Distrito Federal, Mxico.

Fecha de recibido: 19 de marzo de 2004 Fecha de aprobado: 13 de julio de 2004Solicitud de sobretiros: Dra. Mara Beatriz Duarte Gmez. Avenida Domingo Diez 1612 Casa 7,

colonia Maravillas, 62250 Cuernavaca, Morelos, Mxico.Correo electrnico: [email protected]

Polticas nacionales de salud y decisioneslocales en Mxico: el caso del Hospital Mixto

de Cuetzalan, PueblaMara Beatriz Duarte-Gmez, MD, MSP, MSc, Dra en C,(1) Viviane Brachet-Mrquez, MS, PhD,(2)

Roberto Campos-Navarro, MD, MS PhD,(3) Gustavo Nigenda, MSc, PhD.(4)

Duarte-Gmez MB, Brachet-Mrquez V,Campos-Navarro R, Nigenda G.

Polticas nacionales de salud y decisiones locales en Mxico:el caso del Hospital Mixto de Cuetzalan, Puebla.

Salud Publica Mex 2004;46:388-398.El texto completo en ingls de este artculo est

disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

ResumenObjetivo. Identificar la evolucin del hospital del munici-pio de Cuetzalan a partir de la influencia que diversos ele-mentos del contexto nacional e internacional han tenidosobre ella. Material y mtodos. Estudio de caso, realizadoen 2000 y 2001 sobre los Hospitales Mixtos en Mxico elde Cuetzalan, en el estado de Puebla, y el de Jess Mara, enel estado de Nayarit. Durante el trabajo de campo se ob-tuvo informacin a travs de 72 entrevistas semiestructu-radas con terapeutas alpatas e indgenas del hospital y condirectivos de los diferentes niveles del sistema de salud.Adems, se hizo una revisin documental, tanto de las pol-ticas nacionales de salud para pueblos indgenas, como delas indigenistas, para relacionarlas con las cinco etapas or-ganizacionales del hospital. Adems de la autorizacin delos directivos estatales para el estudio, se pidi el consenti-miento informado de los entrevistados. Resultados. El hos-pital fue creado en 1958 por la Secretara de Salud concarcter biomdico, acorde con el indigenismo integracio-nista de la poca, y continu con ese carcter durante laadministracin inicial del Instituto Nacional Indigenista. Perolas nuevas tendencias del indigenismo participativo y la sen-sibilidad y creatividad de algunos funcionarios del Instituto,sumadas a estrategias internacionales para lograr una ma-

Duarte-Gmez MB, Brachet-Mrquez V,Campos-Navarro R, Nigenda G.National health policies and local decisions in Mexico:the case of an intercultural hospital in Cuetzalan, Puebla.Salud Publica Mex 2004;46:388-398.The English version of this paperis available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

AbstractObjective. To identify the changes brought about by vari-ous national and international factors in an interculturalhospital of the municipality of Cuetzaln, Puebla. Materialand Methods. A case study was conducted during 2000and 2001 in two Intercultural Hospitals of Mexico; theCuetzaln Hospital in Puebla and the Jess Mara Hospitalin Nayarit State. Data were collected by means of 72 semi-structured interviews with allopathic therapists, indigenoustherapists, and authorities of the different health care levels.Moreover, documental research was carried out on nation-al policies for indigenous peoples as well as on indigenistpolicies. These policies were related with the five organiza-tional stages of the hospital. State authorities gave theirpermission and interviewees signed informed consent. Re-sults. The hospital was created in 1958 by the Ministry ofHealth as a biomedical institution, in agreement with theintegrationist indigenist policies going on at the time. It re-mained so during the beginning of the administration by theNational Indigenist Institute. In 1990, the new participativeindigenist policy trends and the creativity and sensitivity ofsome authorities, under the influence of international strat-egies, helped to transform the hospital into an InterculturalHospital (offering both types of medicine, indigenous and

389salud pblica de mxico / vol.46, no.5, septiembre-octubre de 2004

Polticas nacionales de salud y decisiones locales ARTCULO ORIGINAL

L os denominados hospitales mixtos en Mxico re-presentan una experiencia interesante, pero de di-fcil valoracin en relacin con la capacidad para ofre-cer atencin mdica de buena calidad, desde el puntode vista tcnico, y con sensibilidad cultural para ajus-tarse a las demandas especficas de la poblacin ind-gena. El presente artculo, que hace parte de unainvestigacin sobre los dos Hospitales Mixtos de Mxi-co*, tiene como objetivo principal analizar la evolucindel hospital del municipio de Cuetzalan, del estado dePuebla, Mxico, a partir de la influencia que diversoselementos del contexto nacional e internacional hantenido sobre ella.

El proceso del hospital de Cuetzalan ratifica el ca-rcter histrico del desarrollo de las organizaciones de

yor integracin de las culturas indgenas, impulsaron su trans-formacin, en 1990, en Hospital Mixto (que ofreca las dosmedicinas, la indgena y la aloptica) con proyeccin regio-nal. En la devolucin del hospital a la Secretara Estatal deSalud en 2000, que caus retrocesos temporales en el ca-rcter mixto del hospital, primaron los criterios financie-ros sobre los socioculturales, mientras que en la actualversin del hospital como Hospital Integral con MedicinaTradicional influyeron, adems de la iniciativa de funciona-rios estatales, el reposicionamiento poltico de los indge-nas en el pas y la disponibilidad de recursos internacionalesdel Plan Puebla Panam. Conclusiones. El anlisis ratificael carcter histrico del desarrollo de las organizacionesde salud, y las oportunidades que las coyunturas y polticasnacionales e internacionales constituyen para impulsar mo-delos alternativos e interculturales de atencin para la sa-lud de los pueblos indgenas que respondan a susnecesidades. A pesar de que la medicina indgena y la bio-mdica han sido consideradas por algunos como irreconci-liables, existen ejemplos nacionales e internacionales deexperiencias en materia de articulacin entre ellas, que per-miten vislumbrar la posibilidad de crear nuevos pactos queavancen en la creacin de servicios de salud verdaderamenteinterculturales, que sirvan de ejemplo para el resto del pasy del continente. El texto completo en ingls de este art-culo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: medicina intercultural; poltica de salud;Mxico

allopathic) with regional coverage. In 2000, the devolutionof the hospital to the State Ministry of Health, based onfinancial rather than socio-cultural considerations, causedthe temporary loss of its intercultural character. The laststage as an Integral Hospital with Traditional Medicine (from2003 onwards) was due to a combination of state officialinitiatives and the new political stance acquired by the Mex-ican indigenous movement. The hospital is now part of aregional project of five such hospitals officially denominat-ed Integral Hospitals with Traditional Medicine, to be financedby the Puebla - Panama Plan of regional development. Con-clusions. Our results confirmed that health organizationsfollow a historical process in which selected national andinternational forces open opportunities to promote inter-cultural health models that respond to the needs of indige-nous populations. Despite the formerly held belief thattraditional and scientific medicines were incompatible, thisstudy demonstrates the viability of intercultural health caremodels that may become a real possibility in the country,based on new conventions to establish alternative and in-tercultural health services, thereby setting an example forother regions and countries. The English version of this pa-per is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: intercultural medicine; health policy; Mexico

salud, y las oportunidades que las coyunturas y polti-cas nacionales e internacionales constituyen para im-pulsar modelos alternativos e interculturales deatencin para la salud, entendiendo medicina intercul-tural como la prctica y el proceso relacional que seestablece entre el personal de salud y los enfermos, don-de ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde serequiere de un recproco entendimiento para que los re-sultados del contacto (consulta, intervencin, conseje-ra) sean satisfactorios para las dos partes.*

A travs del documento se establece una relacinentre la evolucin de las organizaciones de salud, loscambios de las polticas de salud en Mxico, el contex-to sociopoltico nacional e internacional, y las caracte-rsticas personales de los tomadores de decisiones. Seconcluye que la atencin de la salud de los indgenasno ha sido una prioridad para el sector salud mexicano,quien la deleg durante un largo periodo al Instituto

* El estudio que se llev a cabo como tesis para optar por el gradode Doctora en Ciencias de la Salud Pblica en el Instituto Nacio-nal de Salud Pblica de Mxico, se realiz entre 2000 y 2001 ytuvo como objetivos analizar el Hospital Mixto como estrate-gia de complementariedad en zonas indgenas de Mxico toman-do como eje las relaciones entre los terapeutas tradicionalesindgenas y los alpatas y aportar elementos a los tomadores dedecisiones sobre la utilidad y viabilidad de este modelo.

* Campos- Navarro R. Una visin general sobre la medicina inter-cultural. En: Introduccin a la medicina Intercultural. Mxico, DF;2003. Documento no publicado.

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Nacional Indigenista (INI). Sin embargo, la sensibiliza-cin social y el reconocimiento poltico nacional e inter-nacional de los derechos de los pueblos indios, que hanlogrado los movimientos indgenas en Mxico, en espe-cial los de la ltima dcada, han influido positivamen-te en las recientes polticas gubernamentales de saludpara indgenas, y permiten prever un avance en el pro-ceso de garantizarles el acceso a servicios de salud querespeten sus diferencias e incluyan las prcticas tradi-cionales que se requieran para la recuperacin de la sa-lud y la prevencin de la enfermedad.

Partiendo del reconocimiento de que las polticaspblicas son formuladas y desarrolladas en un contextosocial e histrico particular, y que incluyen en su pro-ceso diferentes actores con diversos grados de partici-pacin,1,2 se revisan y analizan los principales cambiospoltico-administrativos ocurridos en dicho hospitaldesde su creacin en 1958 como Sanatorio Rural, a car-go de la entonces denominada Secretara de Salubri-dad y Asistencia (SSA), hasta la transformacin enHospital Integral con Medicina Tradicional, de la Se-cretara Estatal de Salud (SESA) de Puebla, en 2003.

Este documento describe de manera sucinta ante-cedentes de la historia de Mxico relacionados de ma-nera directa o indirecta con las polticas de salud paraindgenas, antes de la creacin del hospital; posterior-mente, analiza cada una de las cinco etapas del hospitalde Cuetzalan y su relacin con el contexto, con nfasisen el cambio del INI a la Secretara de Salud de Puebla,por ser en este momento de transicin en el que se en-contr el hospital al momento del estudio; finalmente,se plantea la discusin.

Material y mtodosLa investigacin de la que provienen los datos fue unestudio de caso mltiple.* Para la elaboracin de esteartculo se escogi el hospital de Cuetzalan para ejem-plificar la influencia de los cambios en las polticas desalud y en el contexto social sobre un hospital munici-pal, por ser ms antiguo que el de Jess Mara y habertenido mltiples cambios en su historia organizacional.Los datos de la evolucin del hospital provienen casi ensu totalidad del trabajo de campo de la investigacinrealizado entre 2000 y 2001, principalmente de las 35entrevistas semiestructuradas individuales con terapeu-tas tradicionales y biomdicos del hospital, y con direc-

tivos del sector salud y del INI, tanto del mbito nacio-nal como del estatal y municipal, as como de dos reu-niones de validacin de resultados, y de la observaciny la revisin de documentos. Alguna informacin adi-cional sobre los cambios ms recientes del hospital ysobre los primeros antecedentes se obtuvieron en 2003,a partir de nuevas entrevistas con directivos de la Se-cretara de Salud del mbito federal (SSA), de la SESAde Puebla y con funcionarios y ex funcionarios del INI,adems de la revisin documental sobre la historia delas polticas para indgenas en Mxico. Los resultadosde la investigacin se reportan en dos artculos ms, unosobre el concepto de complementariedad aplicada a laspolticas de salud intercultural y otro que resume losresultados del estudio en trminos de la relacin entrelos dos tipos de terapeutas.*,5

AntecedentesPolticas de salud para indgenas enMxico, un breve recuento histrico

Con la llegada de los espaoles al territorio de lo que hoyes Mxico se inici un proceso de dependencia y someti-miento de los grupos nativos a la cultura occidental, y ala vez de intercambio epidemiolgico y cultural.

En los siglos siguientes, la hoy denominada medi-cina biomdica tambin nombrada galnica, occiden-tal, cientfica, moderna se desarroll al servicio de lacasta dominante, mientras que la indgena fue subordi-nada, desplazada y, en ocasiones, perseguida.6 La es-casa atencin biomdica a los indios estuvo a cargo derdenes religiosas que crearon hospitales, algunos deellos exclusivos para indgenas, en donde se practicabala medicina intercultural.,7

Diversos grupos indgenas se concentraron en lasdenominadas zonas de refugio8 en las cuales mstarde se focalizaran las actividades de salud institucio-nales. Los gobiernos republicanos no particularizaronla salud de los pueblos indgenas y clausuraron hospi-tales como el Real Hospital de San Jos de los Natura-les, considerado como el mejor hospital para indios dela Nueva Espaa.

Los ideales de la poca de la Reforma, del hombrelibre y creativo que elevara el pas a la altura de Euro-

* El estudio de caso mltiple, en este caso el estudio de los dos hos-pitales denominados Mixtos en Mxico, est descrito por variosautores como una forma de hacer el estudio ms robusto y pro-veer una evidencia ms convincente de los resultados.3,4

* Duarte-Gmez MB. Is complementarity between indigenous andwestern medicine possible?- The case of the intercultural hospi-tals in Mexico; 2002. Documento no publicado.

Campos- Navarro R. Una visin general sobre la medicina inter-cultural. En: Introduccin a la medicina Intercultural. Mxico, DF;2003. Documento no publicado.



pa, no produjeron mayores cambios en la situacin devida del indgena9 quien sigui colonizado y explota-do, esta vez por criollos y mestizos.10-12 Con base en laidea de que la cultura indgena frenaba el progreso,se intentaba integrar una nacin homognea, excluyen-te de la pluriculturalidad.9,13 Durante el porfiriato nohubo una poltica de salud como tal, sino el deseo decorregir el atraso cientfico y alcanzar a las grandes na-ciones a travs del desarrollo de algunos hospitalesurbanos.14 Sin embargo, las epidemias de paludismo yfiebre amarilla que estaban entorpeciendo el comercio,obligaron, a partir de 1902, a realizar campaas vertica-les para su control y a crear agencias especializadas enhigiene en puertos y fronteras.

A partir del inicio de la Revolucin de 1910 se pro-duce una serie de eventos, acuerdos y polticas que in-fluyen sobre el proceso de institucionalizacin de losservicios de salud, entre los cuales destacamos:

El inicio del denominado indigenismo, inicial-mente planteado por Gamio,15 en 1916, con su li-bro Forjando Patria en el cual sintetiza todas lascorrientes del indigenismo porfiriano. Se sostieneque la cultura indgena es la causa de su propiorezago, y se propone la integracin de razas y cul-turas a travs de la educacin y del intercambioque dar lugar a una cultura nacional homognea,aunque existieron diversas tendencias sobre elabordaje de esta pluriculturalidad y la forma deconcebir y lograr la cultura nacional.8-10 Algunosvalores y races indgenas se consideraron smbo-los de la nacionalidad mexicana,9,16 pero fueronreducidos a un mero folclor,11 salvo el estudio delas plantas medicinales del que se han ocupadodesde la Conquista grupos o personas interesadasen el tema de la herbolaria teraputica utilizadapor la medicina indgena.

Hacia los aos 20 del siglo XX, el Departamentode Salud Pblica se acerc a la poblacin generala travs de las campaas para erradicar endemiasy epidemias y mejorar el ambiente fsico y cultu-ral. La medicina galnica o cientfica curativase ejerca de forma principalmente privada, lo cualla haca inaccesible para el indgena, desde el pun-to de vista econmico, cultural y geogrfico.6,17 Porsu parte, los indgenas conservaban sus tradicionesrespecto al proceso salud/enfermedad/atencin,y reinterpretaban, asimilaban o rechazaban los ele-mentos de la nueva cultura mdica, dando lugara un modelo de transicin descrito por Redfield,en el cual pacientes y curanderos acudan a una uotra medicina.18

Resultado de las reflexiones del Primer CongresoNacional de Higiene Rural, llevado a cabo en 1936,

se crearon el servicio social para pasantes de medi-cina y la Escuela Superior de Medicina Rural, yaextinta, adscrita al Instituto Politcnico Nacional,como una estrategia para garantizar la disponibi-lidad de mdicos capacitados para trabajar en co-munidades rurales y entender la cultura indgena.6

La poltica indigenista de esa poca se instrumenta travs de organismos especializados en la accinindigenista, como el Instituto Nacional Indigenis-ta, creado en 1948, para asumir la conduccin delllamado desarrollo integral en regiones indge-nas, a travs de los Centros Coordinadores. Estosorganizaron unidades de salud atendidas pormdicos y por promotores indgenas de salud quetenan como objetivo introducir la medicina bio-mdica* y modificar actitudes y creencias que im-pidieran la aceptacin de los beneficios de lamedicina cientfica.8 Paralelamente, se intenta sis-tematizar los servicios sanitarios preventivo-asis-tenciales de manera permanente en todo el pas.19

Sin embargo, sobre la situacin de salud de losindgenas en esa poca poco puede decirse, por-que se carece de estadsticas adecuadas.6,17 La ideade medicina intercultural y bsicamente preven-tiva de Aguirre-Beltrn, uno de los pioneros de laantropologa mdica en Mxico, tena hasta estapoca una orientacin culturalista y una finalidadde asimilacin: la de abrir el camino para llevar lamedicina pblica o socializada sin obstculos cul-turales. Esto requera estrategias para integrar estamedicina al contexto intercultural de las personas,incluir albergues junto a los hospitales, que per-mitieran el acompaamiento familiar, la inter-vencin del terapeuta tradicional, el trabajo enequipo multidisciplinario, la educacin higinicacon lenguaje adecuado, la visita domiciliaria y lautilizacin de los resultados de la investigacinantropolgica para ilustrar al personal de salud.6,8

Es en este contexto en el cual surge en 1958 la pri-mera unidad de salud de Cuetzalan, cuya evolucin enlos siguientes 45 aos describiremos a continuacin.

ResultadosLa evolucin del hospital de Cuetzalan

El hospital est situado en el municipio de Cuetzalanque hace parte de la Sierra Norte del estado de Puebla;

* Campos- Navarro R. Una visin general sobre la medicina inter-cultural. En: Introduccin a la medicina Intercultural. Mxico, DF;2003. Documento no publicado.

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el grupo tnico mayoritario es el nahua y, en menornmero, el totonaca. La cabecera municipal es sitio deafluencia e intercambio comercial para los indgenas deese y otros municipios aledaos.

Se pueden distinguir en su evolucin cinco etapasen funcin de la pertenencia institucional y de su orga-nizacin intercultural: la primera, que va desde su crea-cin como Hospital Rural, en 1958, hasta 1978. Lasegunda, va de este ltimo ao cuando fue entregado alINI, quien lo organiz como Hospital de Campo, hasta1990. La tercera, a partir de 1990, en la cual le fue confe-rido el carcter de Hospital Mixto por la inclusin deun rea de medicina tradicional. La cuarta, va de 2000,ao cuando fue transferido a la Secretara Estatal deSalud y en el que se hizo el estudio, hasta 2003 cuandocomienza la quinta etapa con la nueva denominacinde Hospital Integral con Medicina Tradicional.

De cada una de las etapas se har una breve des-cripcin, seguida de algunos elementos del contexto na-cional e internacional que se consideraron importantes.

La primera unidad de salud de laSecretara de Salubridad y Asistencia(1958-1978)

Segn datos aportados por la Secretara de Salud dePuebla, en 1958 la Secretara de Salubridad y Asisten-cia cre en Cuetzalan un Hospital Rural que prestabaservicios mdicos de primer nivel de atencin y algu-nos de segundo. Su construccin coincide con una delas etapas de mayor crecimiento de la infraestructurade la SSA en el rea rural, la cual, segn Hernndez, nosolamente tuvo como objetivo proyectar la imagen deun estado de bienestar, sino tratar de disminuir el flujomigratorio del campo a la ciudad.20

Paralelamente, en el mbito internacional se avan-zaba en el derecho a la autonoma, con acuerdos como laResolucin 1514 de la Organizacin de Naciones Unidas(ONU), en 1960, que estableci la libre determinacin delos pueblos. Surgen polticas y acuerdos internacionalesque se refieren de manera directa o indirecta a la vida y lasalud de los indgenas.

A partir de 1968, se abra espacio el indigenismoparticipativo en contraposicin al indigenismo de in-corporacin y a la imposicin de valores biomdicos,con representantes como Warman, Bonfil y Stavenga-hen. Adems, se empezaron a consolidar los movimien-tos indgenas en su lucha por la autonoma.

La Secretara de Salud como responsable de la sa-lud de los mexicanos sin seguridad social, incluyendoa los indgenas, aumenta la cobertura de servicios desalud curativa de tipo biomdico de manera paulatinaen las comunidades indgenas principalmente a tra-

vs del personal mdico del INI, y posteriormente dela misma Secretara de Salud y del Instituto Mexicanodel Seguro Social IMSS a travs del programa IMSS-Coplamar* (hoy IMSS-Oportunidades), creado en 1979,sobre el cual Aguirre Beltrn opinaba que en este pro-grama, lo econmico haba desplazado a los factoresantropolgicos y culturales indispensables para enten-der el proceso salud/enfermedad/atencin.6

El Hospital de Campo del INI (1978-1989)

Como parte del proceso de institucionalizacin de lapoltica indigenista a cargo del INI, el hospital fue en-tregado por la SSA a ste en 1978, quien lo reinaugurcomo Hospital de Campo del Centro Coordinador deZacapoaxtla. Esta unidad tena un enfoque biomdicoy asistencialista como corresponda al indigenismo asi-milacionista de la poca, lo cual se hace evidente en eltestimonio de uno de los mdicos directores del hospi-tal en ese periodo:

[] al llegar cambi el manual de normas tcnicas poruno ms social. Aceptaba que entraran el curandero ola partera si la familia lo solicitaba. Igualmente, permi-ta que entraran los familiares y aprovechaba para dar-les plticas de salud. Apoy el trabajo de la cooperativaindgena en su programa de salud regional, capacitan-do promotores de salud y haciendo consulta en las ca-sas de la cultura, que se convirtieron tambin en casasde la curacin. Haba apertura del INI federal paraeste tipo de propuestas. Sin embargo, fui desautoriza-do y trasladado por el INI delegacional [] (entrevistacon ex director del hospital).

Esta decisin del nivel regional nos muestra la difi-cultad para la operacin de las nuevas tendencias na-cionales del INI y de los acuerdos internacionales, quesi bien no garantizan el cambio en las relaciones de losindgenas con la sociedad dominante, constituyen unaherramienta para exigir la garanta de sus derechos enmateria de salud; es el caso de la Declaracin de AlmaAta21 (1978), adoptada como modelo nacional, que pro-mueve la atencin primaria como estrategia para la am-pliacin de la cobertura de servicios de salud, utilizandolos recursos de la comunidad, entre ellos los de la medi-cina tradicional, y el Convenio 169 de la OrganizacinInternacional del Trabajo OIT sobre Pueblos Indgenasy Tribales (1989),22 que establece compromisos de los

* Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas yGrupos Marginados.



gobiernos en temas como cultura, autonoma, identidad,tierras, educacin, trabajo, salud y seguridad social.

La transformacin en Hospital Mixto(1990-2000)

En 1990, Arturo Warman en la Direccin del INI, yCarlos Zolla en la Subdireccin de Salud del mismoInstituto, ambos representantes de la corriente del in-digenismo participativo, decidieron aprovechar laaceptacin que tena el Hospital entre las comunidadesindgenas de Cuetzalan para hacer un programa regio-nal de salud.* As, el hospital no fue entregado nueva-mente a la SSA como algunos sugeran, dado el procesode descentralizacin de los servicios de salud que venasiendo promovido desde esta Secretara y al cual no sesumara el estado de Puebla sino varios aos despus.

Esta apertura hacia las comunidades de la reginpermiti ampliar la cobertura de los servicios bsicosde salud a las localidades, con promotores de salud dela misma comunidad, teniendo en cuenta las estrategiasde Atencin Primaria en Salud y de los Sistemas Loca-les de Salud SILOS- promovidas desde la Organiza-cin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundialde la Salud (OPS/OMS). Se propuso la prestacin regu-lar de servicios de medicina tradicional dentro del hos-pital como una forma de acercarse culturalmente a lapoblacin, y de facilitar el uso complementario de lasdos medicinas:

Dado el cario y el sentido de pertenencia de la comu-nidad al hospital, propuse la creacin de un hospitalindgena que incluyera la medicina tradicional y la crea-cin de un SILOS [Sistema Local de Salud] (directivofederal del INI).

Se hicieron las adaptaciones fsicas que los terapeu-tas tradicionales consideraban necesarias:

[...] les preguntamos a los curanderos, qu no les gus-ta de este hospital?, ah uno se anim y dijo: que en estehospital no se reza entonces necesitan que en cadaconsultorio haya un lugar para rezar. Y las parterasqu dicen? Que cada que venimos a atender una pacien-te el doctor nos toma como su chacha, ah l manda,nosotros somos como sus asistentes y no compartimosla forma en que los doctores atienden los partos. Con-clusin: se necesitaban dos salas de parto [...] fue cuan-do metimos el temazcal y el bao de vapor y con las

parteras empezamos a disear su sala de expulsin (di-rectivo INI federal).

Otras adecuaciones fueron la creacin de un jardnbotnico y la utilizacin de formas de registro para quelos(as) terapeutas tradicionales informaran de sus acti-vidades en el hospital y pudiera darse lugar a una epi-demiologa sociocultural que incluyera el anlisis deambos tipos de diagnstico. Se construy un anexo parala medicina tradicional, con un consultorio para las par-teras y otro para curanderos y hueseros, con su altar,una sala con camas, oficina, bao, temazcal, laboratoriopara preparar medicamentos, sala de reuniones y bode-gas. La pertenencia del hospital al INI facilit el trabajocon el personal de salud biomdico para romper lasbarreras y prejuicios frente a la medicina tradicional,propias de su formacin, y con los(as) mdicos(as) tra-dicionales para romper el escepticismo

El INI propici la creacin de una organizacin demdicos tradicionales curanderas(os), parteras y hue-seros(as) en la zona a travs de su programa de apoyoa la medicina tradicional, dando como resultado la for-macin de una organizacin de cerca de 120 terapeutastradicionales del municipio y la creacin de su centrode medicina tradicional Masehualpajti en 1991, consede en el hospital; adems colabor con recursos econ-micos para facilitar las reuniones y el desplazamientode los mdicos tradicionales a dar consulta, y participen la capacitacin y dotacin para la preparacin de susmedicamentos.

La unidad de salud se convirti en Hospital Mix-to; los mdicos tradicionales de la regin empezaron adar consulta en sus instalaciones de manera organizaday regular, al mismo tiempo que se ampliaba la oferta derecursos de salud biomdicos con diversos apoyos de or-ganizaciones no gubernamentales, Institutos Nacionalescomo los de Nutricin y Pediatra y varias universida-des. El Presidente Salinas de Gortari, en una visita alhospital, propuso crear un mayor nmero de stos en elpas, aunque solamente se construy uno ms, en JessMara (Nayarit).

Segn los informantes del INI, a partir de 1994 elpresupuesto para el hospital fue hacindose cada vezms insuficiente para garantizar el suministro adecua-do y oportuno de medicamentos, la actualizacin de losequipos, el recurso humano necesario y el apoyo eco-nmico para los terapeutas tradicionales. Esto redujo laconsulta de medicina tradicional que se haba ofrecidodiariamente, a los das de mercado (jueves y domingo).

Tras casi 10 aos de funcionamiento como Hospi-tal Mixto del INI, la Coordinacin Nacional de Aten-cin a Poblacin Vulnerable, de la SSA, gestion eltraslado a la Secretara Estatal de Salud, aprovechando

* Informacin obtenida de la entrevista con funcionario del INI delnivel federal.

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la poltica de descentralizacin y la coyuntura del Pro-grama de Ampliacin de Cobertura de servicios bsicos(PAC), para poblacin no asegurada, financiado con uncrdito del Banco Mundial.

A escala internacional esta dcada fue productivaen declaraciones y acuerdos sobre los pueblos indge-nas como el Taller Hemisfrico sobre Salud y PueblosIndgenas, realizado en Winnipeg (Canad) en 1993, ysu declaracin correspondiente; los acuerdos de la Cum-bre de la Tierra en 1992; la resolucin de la Cumbre delas Amricas en 1994; la Iniciativa de Salud de los Pue-blos Indgenas de la OPS/OMS, en 1992, y la declara-cin del Decenio Internacional de los Pueblos Indgenasdel Mundo, a partir de 1994.

En estos y otros acuerdos y polticas sobre la saludde los pueblos indgenas, los pases miembros de la Or-ganizacin de Estados Americanos (OEA), de la ONU yde la OPS/OMS, se comprometieron a superar las ba-rreras para el acceso a los servicios, a operativizar el con-cepto de salud integral e integrada, a reconocer el saberde las culturas nacionales y a generar mecanismos de in-terrelacin respetuosa y complementaria, todo lo cualha sido insuficientemente desarrollado en Mxico.

La entrega a la Secretara Estatal de Saludy su nueva denominacin de HospitalIntegral (2000-2002)

A partir de enero de 2000, la Secretara Estatal de Saludse hizo cargo del hospital y lo organiz presupuestal yfuncionalmente como un Hospital Integral ms, sin te-ner en cuenta sus peculiaridades de hospital mixto, suhistoria, y el contexto cultural de la regin, demostran-do la falta de coordinacin intersectorial en el manejode las polticas para el trabajo en comunidades indge-nas. Al respecto comenta uno de los directivos estatalesde salud:

Cuando la Secretara de Salud recibe Cuetzalan, no sa-ba lo que reciba. El presupuesto sigui dndose comoun hospital alpata. Se recibi como tal, y lo que habatrabajado el INI se vino hacia abajo. No recibimos unHospital Mixto sino uno alpata [] Y en los presu-puestos nunca se reflej nada de esto (funcionario SESA.Puebla).

Aunque durante su vinculacin al INI el hospitalslo haba cumplido con algunas de las caractersticasde interculturalidad que se han propuesto, como la po-sibilidad de acceso a la medicina tradicional,6,23 habalogrado mantener el sentido de pertenencia por partede la comunidad y de los terapeutas tradicionales, ra-

zn por la cual los cambios no consensuados crearoninconformidad, tanto en unos como en otros.

[...] como ahora ya cambiaron, como ya no es INI, essanidad y casi no quieren trabajar junto con nosotros(huesero, P18 Cuetzalan).[...] cuando estuvo el doctor Ral, el doctor Hilario, eldoctor Lara, todos estuvo bien porque todos trabajba-mos bien, todos ramos iguales, no haba diferencias;claro, s haba diferencias porque ellos tienen otro tipode medicina, pero haba ms respeto, haba confianza[...] (curandera, P6 Cuetzalan).

El traslado fue traumtico en trminos de intercul-turalidad, pero mejoraron las condiciones tcnicas deprestacin de servicios de salud biomdicos por la ma-yor asignacin presupuestal que permiti ampliar laplanta de personal y mejorar el equipamiento.

La sensibilizacin y capacitacin para el trabajo in-tercultural se haba dado al personal de salud que tra-bajaba para el hospital del INI, pero no haba llegado alos directivos de las Secretaras de Salud estatal y fede-ral, lo cual explica la carencia de orientacin a las nue-vas directivas del hospital para dar prioridad al manejointercultural (excepto en la continuidad del programade parteras) y a la relacin con el rea de medicina tradi-cional. Esta continu funcionando, pero de maneramarginal, con serias deficiencias de comunicacin entrelas directivas del hospital y las de la organizacin de te-rapeutas tradicionales.

El 15 de junio de 2001, el Plan Puebla Panam (PPP)fue presentado por el Presidente de Mxico y aprobadopor los de Centroamrica. Este plan se presenta con ochoobjetivos bsicos, uno de los cuales es el desarrollo hu-mano y social en el que se incluye un proyecto regionalde salud.24,25 El gobierno de Puebla, como parte de unprograma estatal de ecoturismo relacionado con estePlan, tom la iniciativa de construir un nuevo Centrode Medicina Tradicional en Cuetzalan, en un terreno pro-piedad de la organizacin de terapeutas tradicionales(Masehualpajti), cerca del hospital. A la fecha, el Centrono ha sido terminado por falta de presupuesto y no esclaro cmo su funcionamiento afectar la presencia deestos terapeutas en el hospital.

La denominacin de Hospital Integral conMedicina Tradicional (2003-hasta la fecha)

Al mismo tiempo que el hospital decaa como HospitalMixto, y el gobierno de Puebla gestionaba la construc-cin del nuevo Centro de Medicina Tradicional, el equi-po de Planeacin de la SESA aprovech el objetivo



relacionado con salud del PPP para presentar en el mis-mo ao el proyecto de Hospitales Integrales con Me-dicina Tradicional. Entre sus objetivos estaba el demejorar la baja utilizacin de los servicios de los hospi-tales de cinco zonas indgenas de Puebla, con influen-cia social y geogrfica en otros estados colindantes comoGuerrero y Veracruz. El proyecto fue aprobado sin obs-tculos a escala estatal y, luego, en el Congreso Federal.Al respecto los funcionarios estatales comentan:

[] yo creo que el movimiento indgena sensibiliz ala sociedad en general y a uno mismo, sobre la situa-cin de marginacin de los indgenas en el pas y des-pert el deseo de hacer algo por mejorarles la situacin.Seguramente tambin a los polticos que aprobaron el pro-yecto en el Congreso sin obstculos, lo cual probablemen-te no se hubiera dado unos aos atrs. Adems, nossentimos respaldados por las polticas de la OPS, las dela Presidencia de la Repblica y las de la Direccin deMedicina Tradicional de la Secretara de Salud (directi-vo SESA, Puebla).

El proyecto contempla, para cada hospital, aumen-to de personal biomdico y su sensibilizacin y capaci-tacin para el trabajo intercultural. Tambin prev elmejoramiento del equipo y de la infraestructura para lamedicina biomdica, y la introduccin de los terapeu-tas tradicionales en la oferta de servicios. Los mdicostradicionales de los cinco municipios fueron consulta-dos para las obras de remodelacin y adecuacin deestos hospitales, entre ellos los del rea de Cuetzalan.En este ltimo caso, en el que ya se tena el componentede la medicina tradicional, se reestructur su funciona-miento, incluyendo apoyo econmico para terapeutastradicionales no pertenecientes a la organizacin queofertaba los servicios desde su inicio como HospitalMixto, y la presencia de asesores bilinges que sensibi-lizan al personal de salud de los hospitales para el tra-bajo intercultural, lo cual refuerza la capacitacincontratada con un grupo de expertos. Esta estrategiaconcuerda con la planteada por la Secretara de Saludfederal:

Vamos a proponer una Norma Oficial Mexicana paraque todo el personal de salud que vaya a trabajar enzonas indgenas tenga que certificarse como habilitadopara eso [] Creemos que va a ser bien recibida por-que hay una propuesta similar del grupo interinstitu-cional (directivo 1, SSA).

El estado de Puebla tiene tambin, dentro de suproyecto, la idea de avanzar en el tema de legaliza-cin del ejercicio de la medicina tradicional, en lo cual

hay concordancia con la Secretara de Salud que pro-pone como ejemplo y referencia la Ley Indgena deOaxaca:

A todos los estados que quieren incursionar en la lega-lizacin, les damos los documentos del Diario Oficialde Oaxaca y los enviamos con los que hicieron all elcabildeo (directivo 1, SSA).

A pesar de las propuestas del indigenismo respec-to al reconocimiento de la existencia y utilizacin de lamedicina tradicional en las comunidades indgenas, yde las recomendaciones internacionales de la OPS/OMSque se venan generando desde antes del ao 2000, fuehasta 2001, tras los movimientos indgenas de la ltimadcada, cuando confluyeron las condiciones para esteproyecto estatal de medicina tradicional en los hospita-les de zonas indgenas del estado de Puebla. Ademsde la sensibilidad de funcionarios de salud estatales, otracondicin favorable fue el compromiso poltico delnuevo gobierno federal para atender las zonas indge-nas a travs de la creacin de una instancia guberna-mental que lo asesore, y que represente los intereses delos indgenas en su gabinete, y por consiguiente, en losprogramas de cada sector gubernamental. La opininde un directivo de la SSA sobre las razones sociopolti-cas de este compromiso son las siguientes:

La primera y ms importante es que el levantamientoindgena de 1994 vino a poner en primer plano polticodel pas la situacin y la condicin de los indgenas yosiento que esta administracin cuando llega al poder en2000 y el Presidente Fox desde su campaa hablaba dela deuda histrica con los pueblos indgenas, lo tuvo quehacer realidad a la hora de tomar el poder [...] (directi-vo 2, SSA).

Las orientaciones de la Presidencia de la Repblicadan lugar a la creacin, en 2001, de la Coordinacin deSalud y Nutricin para Pueblos Indgenas, en la Secre-tara de Salud, y de una Direccin de Medicina Tradi-cional que, adems de las razones polticas mencionadas,se justifican por

El rezago en salud de la poblacin indgena frente alresto de la poblacin y porque la medicina tradicionalexiste y la gente la utiliza, de manera que debemostener una mejor comunicacin con los terapeutas tra-dicionales y reconocerlos como prestadores de servi-cios [] (directivo 2, SSA).

Sin embargo, la iniciativa de aumentar el nmerode Hospitales con Medicina Tradicional, en Puebla, pro-

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vino del mismo estado, sin intervencin directa de laSSA federal:

Fue una idea del estado [de Puebla] De hecho, no com-partimos la idea de los Hospitales Mixtos. En la Direc-cin de Medicina Tradicional tenemos una posicin claraen ese sentido. No creas que vamos a cerrar los que yahay. En esta Confederacin los estados, en salud y enotras reas, son libres y soberanos Proponemos eva-luar los que se crearon y saber si lograron lo que se pro-ponan (directivo 1, SSA).

En resumen, el hospital fue creado con carcter bio-mdico, acorde con el indigenismo integracionista de lapoca, mientras que en el cambio, en 1990, a un HospitalMixto con proyeccin regional, en donde se practica-ran, tanto la medicina biomdica como la tradicionalindgena, se conjugaron las nuevas tendencias del indi-genismo participativo, la sensibilidad, experiencia ycreatividad de algunos funcionarios del INI y algunasestrategias de la OPS/OMS. En la devolucin del hos-pital a la Secretara Estatal de Salud los criterios finan-cieros primaron sobre los socioculturales, mientras queen la actual versin del hospital influyeron, adems dela iniciativa de funcionarios de la SESA, el reposiciona-miento social de los indgenas en el pas y la disponibi-lidad de recursos internacionales.

DiscusinDentro de las polticas de salud, el hospital de Cuetza-lan representa un intento de llevar la medicina a las re-giones indgenas y poner en prctica la teora indigenistay las recomendaciones sobre la interculturalidad y laintegralidad en la atencin. Sin embargo, el proyectooriginal cambi de orientacin en cinco momentos, se-gn el contexto histrico, principalmente en funcin deinfluencias sociales, polticas nacionales e internacio-nales, y personales.

En el estudio, la escasez de informacin escrita so-bre estos hospitales fue suplida por las entrevistas conlos protagonistas. Resalta el contraste entre las polticasasimilacionistas del siglo XX y la situacin actual dereposicionamiento social y poltico de los indgenas, queha permitido algn avance en la apertura institucionalhacia la interculturalidad en los servicios de salud, aun-que todava incipiente.

Los cambios en el hospital, de un periodo al otro,reflejan, adems de la evolucin de las teoras sobre larelacin de los indgenas con la sociedad mayoritaria,la falta de continuidad y unidad de las polticas aplica-das. Por un lado, est el sector salud, orientado por elmodelo biomdico excluyente, que histricamente no

ha sido permeable a la participacin de otras culturasmdicas; por otro, la poltica indigenista que, en gene-ral, privilegia el abordaje integral e intersectorial y pro-mueve la interculturaldiad y el conocimiento de lamedicina tradicional.

Podemos constatar que a pesar del intento de unsector gubernamental representado principalmente porel INI, de poner en prctica ciertos aspectos de las pol-ticas y acuerdos internacionales, como la intersectoria-lidad, el respeto y apoyo a la medicina tradicional yalgunas adaptaciones interculturales en los servicios, nose avanz lo suficiente en darle voz y autonoma a lascomunidades para que puedan decidir su relacin conla medicina biomdica. Esto puede explicarse por elpoder del sector mdico que sobrepas al del INI, orga-nismo que no tuvo durante su existencia mayor inje-rencia en los planes de estudio de los profesionales dela salud, ni en el modelo nacional de prestacin de ser-vicios. Su experiencia ha sido subutilizada por la SSA,no slo para la transicin del hospital de Cuetzalan, sinopara el sistema de salud en general.

Observamos tambin que a pesar de los esfuerzosgubernamentales por el mejoramiento en la capacidadtcnica para la prestacin de servicios de salud y la pre-vencin de la enfermedad en zonas indgenas como lade Cuetzalan, no se ha logrado superar el rezago epide-miolgico de la poblacin indgena, por las precariascondiciones de vida, a lo cual se suma la escasa pers-pectiva sociocultural en la planeacin e implantacindel modelo de atencin.

Los servicios de salud siguen siendo, en trminosgenerales, culturalmente homogneos, impuestos des-de arriba y excluyentes de otras alternativas diferentesal modelo mdico hegemnico. Se sigue impartiendoeducacin en salud partiendo del supuesto de que losindios carecen de conocimientos sanitarios. La inclusinde la medicina indgena en algunas unidades de saludde la SSA (como los Hospitales Mixtos) y del IMSS-Opor-tunidades, representan, por lo tanto, un esfuerzo in-suficiente en el logro de una verdadera medicinaintercultural en el sistema de salud mexicano.23

Sin embargo, el gobierno federal actual abri espa-cios institucionales para nuevas polticas de intercultu-ralidad en los servicios de salud, las cuales se encuentranen etapa de diseo y ejecucin incipiente, a cargo de laDireccin de Medicina Tradicional de la SSA. El intersdel Poder Ejecutivo, favorece la abogaca por nuevos ymayores recursos, la apertura de espacios de participa-cin y complementariedad, y la elaboracin de pro-puestas sobre instancias e instrumentos jurdicos querespondan a las necesidades de salud intercultural. Elhaber constatado la influencia de los cambios en laspolticas sociales nacionales e internacionales en las de-



cisiones sobre salud sugiere que los decisores y los inte-resados deben estar alerta, ya que pueden ser, tantooportunidades como amenazas para la construccin demodelos alternativos de prestacin de servicios de sa-lud a las comunidades indgenas, que contribuyan a la,denominada por Stavenhagen,26 liberacin cultural au-tnoma, reclamada por las comunidades.

La composicin intersectorial de la nueva Comi-sin para el Desarrollo de Pueblos Indgenas podra po-sibilitar una poltica unificada que impulse la construccinde modelos locales de salud participativos e intercultu-rales, partiendo de las necesidades y particularidadestnicas y sociales, y garantizando el carcter decisorio,y no slo consultivo, de la comunidad en la definicinde su modelo.

En todo caso, Cuetzalan genera preguntas sobre elcontexto, que deberan ser tomadas en cuenta en futu-ras investigaciones que pretendan aportar mayor infor-macin para la planeacin de los servicios de salud encomunidades indgenas: cmo lograr la incorporacinreal del enfoque intercultural en los programas nacio-nales de salud?, cmo avanzar en un sistema nacionalde salud incluyente de la diversidad teraputica, querefleje la diversidad cultural?, existen mejores alterna-tivas de complementariedad entre medicina occidentaly tradicional para estas zonas?, cmo lograr que laexperiencia del hospital de Cuetzalan sirva como fuen-te de decisiones en hospitales de otras regiones?, quviabilidad tendr este hospital de mantenerse comoMixto una vez que termine el apoyo econmico delPlan Puebla-Panam?

As como para Bonfil,27 la verdadera cultura mexi-cana sera la expresin libre de las diferentes culturas,la medicina mexicana en las zonas indgenas sera lalibre expresin de la medicina biomdica y de la tradi-cional, dentro de un proceso de desarrollo integral au-tnomo. De esta manera, el sistema de salud de Mxicorespondera a las demandas de autonoma y respetode los pueblos indgenas, apoyando el desarrollo demodelos de atencin intercultural definidos por y noslo para ellos. Esto redundara en un mejor aprove-chamiento de los recursos asignados y en una mayorsatisfaccin de los usuarios. El hospital de Cuetzalany el proyecto de Hospitales Integrales con MedicinaTradicional constituyen un avance y un intento plau-sible por cumplir con algunos de los compromisos delConvenio 169 de la OIT y de las recomendaciones dela OPS/OMS, pero siguen siendo planeados, ejecuta-dos y evaluados desde arriba por las instituciones gu-bernamentales, en procesos en los que las comunidadesno tienen poder de decisin y apenas son consultadas.

A pesar del avance en la aceptacin de los dere-chos indgenas y en su revaloracin social en la ltima

dcada, no se logra superar en la accin del Estado, yen una parte del gremio mdico, la idea de que el res-peto a las formas propias de prevencin y tratamientoconstituyen un rezago y no un enriquecimiento de lacultura mdica nacional. Esto se refleja en que el siste-ma de salud, aunque acepta tericamente que el efectoteraputico de los medicamentos est ligado al contextosimblico y emocional que tiene sentido en la culturapropia,9 slo tolera la medicina tradicional en progra-mas o proyectos especficos,28 y ha abierto algunos es-pacios de concertacin, pero an no se decide a incluiren el sistema de salud otras alternativas teraputicas di-ferentes a la aloptica.

Ganan espacio las ideas planteadas por Stavenha-gen y otros, acerca de la pluriculturalidad como algoque enriquece y fortalece la cultura nacional, y de la obli-gacin del Estado de fortalecer las culturas indgenas,como alternativa frente a las polticas homogeneizan-tes.15 A pesar de que la medicina indgena y la biom-dica hayan sido calificadas como irreconciliables, existenahora ejemplos nacionales e internacionales de logrosen materia de servicios de salud interculturales conautonoma, como el de Makewe en Chile,* el de Otava-lo en Ecuador, y el de las comunidades autnomas deChiapas, entre otros, que permiten vislumbrar la posi-bilidad no muy lejana de crear nuevos pactos que avan-cen en la creacin de servicios de salud verdaderamenteinterculturales, que sirvan de ejemplo para el resto delpas y del continente.

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Pols Nals de Salud El Caso Del Hospital Mixto de Cuetzalan