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Políticas de Ambientes Libres de Humo de Tabaco y de
Etiquetado y Empaquetado:Evidencia Cientifica
Ernesto M Sebrié, MD MPHResearch Scientist
Department of Health Behavior
Organizacion Panamericana de la Salud Peru
Lima, Abril 29 de 2010
“El debate esta terminado”dice Richard Carmona, Cirujano General de Estados Unidos, “La ciencia es clara…”
Reporte Cirujano General Estados Unidos (2006)
Investigacion sobre Exposicional Humo de Tabaco
Artículo 8 CMCT/ OMS: Protección de la exposición al humo de tabaco
“Cada Parte deberá adoptar e implementar […] medidasefectivas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas que provean protección de la exposición al humo de tabaco en:
• lugares de trabajo internos, • transporte público, • lugares públicos internos y,• otros lugares públicos [externos?].”
COP2 para el CMCT OMSDirectrices para el Artículo 8 (2007)
Organización Mundial de la Salud Recomendaciones sobre Políticas ALHT (2007)
• Recomendación 1: Ambientes 100% LHT (no ventilación o áreas designadas para fumadores) • Recomendación 2:Protección universal por ley (no acuerdos voluntarios)• Recomendación 3: Implementación y cumplimiento de la ley adecuados• Recomendación 4: Educación pública para reducir la exposición al humo de tabaco en el hogar
POLITICAS NACIONALES
• Uruguay (2006)
• Panama (2008)
• Colombia (2009)
• Guatemala (2009)
• Peru (2010)
• Paraguay (2010)
ALHT 100% en America Latina
POLITICAS SUB-NACIONALES
• Argentina (2006)
• Venezuela (2006)
• México (2008)
• Brasil (2009)
ALHT 100% en America Latina
Marco conceptual para la evaluación de políticas de ambientes libres de humo de tabaco
(Hyland, A. Adaptado de IARC Handbook; Section 3.1: Measures to assess the effectiveness of smokefree policies. 2009).
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Estudios de Evaluacion de Cumplimiento
• Los estudios observacionales involucranobservadores quienes visitan lugares de la industria hospitalaria (ej. restaurantes, bares, casinos) para evaluar:
- Ocurrencia de gente fumando
- Colocacion de carteles “No Fumar”
- Presencia de ceniceros y/o colillas
• Puede evaluar cumplimiento usandoencuestas
• Para evaluar y documentar nivel de cumplimiento, identificar areas de problemas, rastrear tendencias en el tiempo
Estudios de Cumplimiento
30.7%
47.7%
11.2%
32.1%
92.9%97.4%
86.3%
95.9%98.3%
87.6%
93.7%
99.0%
86.3%
99.0%
83.9%
92.9%
98.9%
84.1%
97.7%96.5%94.1%
97.9%100.0%
93.4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Overall Restaurants Bars Bowling Facilities
Perc
ent
Baseline 1 Month 3 Months 6 Months 9 Months 12 months
Estudio de Cumplimiento ObservacionalPercentaje de Lugares Cumpliendo con Ley NYS
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Estudios de exposicion al humo de tabaco
• Monitoreo de calidad de aire– Particulas (PM2.5)– Nicotina
• Monitoreo de biomarcadores– Cotinina (metabolito nicotina)
• Orina, sangre, saliva, pelo
– NNAL (nitrosamina especifica tabaco)• Orina o sangre• Carcinogeno conocido
• Encuestas
Exposicion al Humo de Tabaco
Estudios de Monitoreo de Calidad del Aire
• Cigarrillos, cigarros y pipas son los mayores emisores de partículas suspendidas respirables de menos de 2.5 micrones (PM2.5) de diámetro que usualmente son inhaladas fácilmente en los pulmones
• Monitor de Aerosol Personal TSI SidePakAM510 (pesa: 0.45 Kg.)
TamanoParticula
Pelo Humano
Particula 2.5µm
Particula humo de tabaco
Ciudad de Buenos Aires (2008)
NEUQUEN
137
8898
107115
10 8 221
4
BAR A BAR B BAR C BAR D BAR E
PRE‐LEY POST‐LEY
PRO
MED
IO D
E PA
RTI
CU
LAS
RES
PIR
AB
LES
µ/m
³
Ciudad de Neuquen (2008): Antes & despues de la ley 100%
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Estudios de Impacto Sanitario
• Ingresos hospitalariospor IAM- ~ 15 estudios publicados
- Disminucion rapida y substancial
- Analisis complejo
- No todos los sitios puedenser adecuados
Estudios de Infarto Agudo de Miocardio
Estudio de Ingresos Hospitalarios por IAM• Estudios conducidos en EEUU (Helena, Montana; Pueblo Colorado; Bowling Green, Ohio, & Estado NewYork), Italia, Irlanda, Escocia y Francia.• Estos estudios varían ampliamente en los resultados del impacto (entre 40% y 2%)
Instituto de Medicinade Estados Unidos
REPORTE
Exposicion al humo de tabacoajeno y efectos
cardiovasculares(2010)
Total
0
50
100
150
200
250
Mar, 04
May, 0
4Ju
l, 04
Sep, 0
4Nov
, 04
Ene, 0
5Mar,
05May
, 05
Jul, 0
5Sep
, 05
Nov, 0
5Ene
, 06
Mar, 06
May, 0
6Ju
l, 06
Sep, 0
6Nov
, 06
Ene, 0
7Mar,
07May
, 07
Jul, 0
7Sep
, 07
Nov, 0
7Ene
, 08
Time (months)
# AM
I
Numero total de IAM por mes, Uruguay (Marzo 2004- Febrero, 2008)
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Estudios de Conocimientos y Actitudes
Encuestas de Opinion Publica
• Antes de la aprobacion de la ley:
- Usado para evaluar la disposicion publica,
- Documentar apoyo publico,
- Establecer un punto de partida
• Despues que la ley es implementeda:- Usado para documentar apoyo,
- Evaluar tendencias en el apoyo a lo largo del tiempo,
- Evaluar apoyo para extender la ley hacia lugaresadicionales
De acuerdoDe acuerdo con prohibir fumar encon prohibir fumar en::
88%80%
61%69%
95%
84%
67%74%
63%
97%93%
71%
82%
68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Lugares detrabajo
Restaurantes Bares Hoteles Casinos y lugde juego
Pre-ley
Pos-ley1
Pos-ley2
Thrasher, Pérez-Hernández et al. American Journal of Public Health, en prensa
Intermedia
Exposición al humo de tabaco ajeno
Proximal
Cumplimiento con la política de ALHT
Resultados Secundarios
- Impacto Económico- Cesación tabáquica- Reducción inicio uso de tabaco - Cambios de normas sociales (uso de tabaco en casa y autos) - Disminucion de acceptabilidad social del uso de tabaco
Moderadores
- Conocimiento y actitutes hacia HTA- Aceptabilidad de politica- Ocupacion- Nivel SES- Control de tabaco
Distal
Impacto Sanitario
- Disminucion infarto agudo de miocardio- Mejora de la funciónpulmonar
Industria Tabacalera
- Cabildeo- Grupos de fachada- Acomodación/ ventilación- Litigio
Politica de ambientes libresde humo de tabaco
Estudios de Impacto Economico
Estudios de Impacto Economico
• Evaluar potential impacto economico de leyesALHT en restaurantes, bares y otros lugares de la industria hospitalaria
- Usa datos del gobierno recolectados rutinariamente
- Rastrea niveles de empleo e impuestos a la ventaantes y despues de la ley
- Explica tendecias y patrones estacionales
- Recolecta datos de al menos una anio despues que la ley es implementada
Manual de la AgenciaInternacional para la Investigacion del Cancer
Evaluando la Efectividad de las
Politicas de Ambientes Libres
de Humo de Tabaco
Juego de Herramientas
para EvaluarAmbientes
Libres de Humode Tabaco
Artículo 11: Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco
Artículo 13: Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco
Artículo 15: Comercio ilícito de productos de tabaco
Artículo 16: Ventas a menores y por menores
Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco
(3 subáreas)
1. Etiquetas de advertencia sanitarias
2. Eliminación de información falsa
3. Etiquetas de constituyentes & emisiones
Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco
b) que en todos los paquetes y envases de productos de tabaco [...] figuren también advertencias sanitarias que describan los efectos nocivos del consumo de tabaco, y que puedan incluirse otros mensajes apropiados. Dichas advertencias y mensajes:i) serán aprobados por las autoridades nacionales competentes;ii) serán rotativos;iii) serán grandes, claros, visibles y legibles;iv) deberían ocupar el 50% o más de las superficies principales expuestas y en ningún caso menos del 30% de las superficies principales expuestas;v) podrán consistir en imágenes o pictogramas, o incluirlos.
Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco
a) que [...] no se promocione un producto de tabaco de manera falsa, equívoca o engañosa o que pueda inducir a error con respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones, y no se empleen términos, elementos descriptivos, marcas de fábrica o de comercio, signos figurativos o de otra clase que tengan el efecto directo o indirecto de crear la falsa impresión de que un determinado producto de tabaco es menos nocivo que otros, por ejemplo expresiones tales como “con bajo contenido de alquitrán”, “ligeros”, “ultra ligeros” o “suaves”;
Artículo 11Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco
2. Todos los paquetes y envases de productos de tabaco y todo empaquetado y etiquetado externos de los mismos [...] contendrán información sobre los componentes pertinentes de los productos de tabaco y de sus emisiones de conformidad con lo definido por las autoridades nacionales.
COP3 del CMCT/ OMS Directrices para el Artículo 11 (2008)
Tres subáreas:• Etiquetas de advertencias sanitarias
– Numero & contenido de la leyenda – Sistema de rotación– Graficas vs. Solo-texto– Medida; Ubicación; Color &
contraste; Tamaño de la letra– Idioma/s local/es– Atribuciones de autoridad (ej.,
Ministerio de Salud) y provisión legal (ej. Ley No.)
• Eliminación de información falsa– Descriptores de marca (ej. “light,”
“suaves,” “bajo contenido en alquitrán”)
– Diseño del paquete y color• Etiquetas de constituyentes y
emisiones
VENEZUELA (2005)
URUGUAY (2006)
BRASIL (2002)
PANAMA (2006)
CHILE (2006)
PERU (2009)
Etiquetas de advertencias pictoriales en America Latina
Advertencias sanitarias pictoriales: Canadá (2000)
Advertencia
Explicación
Las advertencias canadienses no son sólo fotos. La explicación mejora el texto.
La imagen fotográfica está integrada con el texto.
BRASIL (2002/ 04/ 08)
“Fumar causa impotencia sexual ”
BRASIL (2008)
10 Leyendas Rotatorias
10 Leyendas Rotatorias
VENEZUELA (2009)
CHILE (2006)
1 Leyenda “Rotatoria”
Advertencias sanitarias en tres países
BrasilImagen y texto
100% de la parte posterior
(ronda 1: 2002-2004; ronda 2: 2004-2009)
UruguayImgaen y texto
50% del frente y la parte posterior
(ronda 1: 2006-2008; ronda 2: 2008-2009)
MexicoSolo texto
50% de la parte posterior
(2004-2010)
Thrasher et al. (en prensa), Salud Pública de México.
Reacciones hacia las advertencias sanitarias (AS) en Brasil, Uruguay y México, 2008-9
Thrasher et al. (en prensa), Salud
Públicade
México.
AS le hacepensar en los daños
Pensómucho en dejarlo por
las AS
AS le evitó a
quefumara
46%
30%
73%
38% 37%
84%
63%
45%
64%
6%
17%
47%43%
12%
26%
72%
32%
58%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% BrasilUruguayMéxico
Sobresaliente
Notar lasAS con
frecuencia
Leer lasAS con
frecuencia
Impacto cognitivo
AS le hacepensar en dejar de fumar
Brasil (2009)Uruguay (2009)
Conclusions on Brazil Warnings Compared to Other ITC Countries
Brazil’s health warnings (prior to the new round) performed very well in comparison to the other ITC countries:– High ranking in getting smokers to think about the health risks of smoking
– High ranking in associations with quitting
– High ranking in reports that warnings made smokers forgo smoking a cigarette
But Brazil had low noticing rates. Why?– Perhaps because the warning only appears on the back of the package.
Antes (2001)
Source: Willemsen M., Simons C, Zeeman g. Tobacco Control 2002;11: 381-2.
Nuevasadvertencias…
Antes (2002)
Núm
ero
de ll
amad
asaumentan el uso de
servicios para dejar de fumar
Después(2002)
Descriptores: El engaño de los cigarros light
27.1%
19.6%
26.3% 27.7%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Fumancigarroslight osuaves
...hacen quesea más
fácil dejarde fumar
...son menosadictivosque loscigarros
normales
...hacenmenos daño
que loscigarros
normales
Proyecto Internacional para Evaluar las Políticas Públicas para el Control de Tabaco, 2008
Los cigarros light…
El uso de colores para comunicarel daño que hace el producto
“…al bajar el nivel de entrega, el color del empaquetado se convierte poco a poco en blanco. Es porque el blanco se suele asociar a algo saludable.” Fuente: Philip Morris, 1990
“Mediano” “Mild”“Rojo” “Light”“Gold”
Los colores de Camel
“Plata”
“Azul”
Campaña TV: BRASIL
http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=multimidia&link=videos.swf
Cáncer de laringe:EUCLIDES
Aborto: RENATA
CHILE: Contrapublicidad
50% PublicidadTabaco
50% Advertencia Sanitaria
MEXICOMEXICOBOLIVIABOLIVIA
Informacion de constituyentes y emisionesCuantitativas
BRASILBRASIL
CHILECHILEVENEZUELAVENEZUELA
Etiquetas de constituyentes y emisionesDescriptivas
RECURSOS
1. Banco de Datos CICT/ MERCOSUR• Sitio de Internet de la Comisión Intergubernamental para el
Control del Tabaco del MERCOSUR• http://www.cictmercosur.org/• Coordinador: Mario Virgolini
2. Centro de Recursos de Etiquetado de Tabaco:• Sitio de Internet Universidad de Waterloo• http://www.tobaccolabels.ca/• Coordinador: David Hammond
3. Organización Panamericana de la Salud:• http://www.paho.org/English/AD/SDE/RA/Tob_pack_index.htm• Coordinadora: Adriana Blanco
CENTRO DE RECURSOS DE ETIQUETADO DE TABACO:
www.tobaccolabels.ca
Sitio Internet OPS
Funded by: FCA
Translated into 6 languages by: CTFK
Reporte sobre140 paises
Mas informacion
• www.tobaccolabels.org
• www.smoke-free.ca/warnings
• www.tobaccofreecenter.org/resources/warnin
g_labels
• www.graphicwarnings.org
Ernesto Sebrie, MD MPH [email protected]
Roswell Park Cancer Institute