POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama: nn. LAAlamat: sumber pucungusia

: 16 thDatabaseClue and cueProblem ListInitial DxPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEducation

Nama: Nn.LAUsia: 16 tahun

Alamat: sumber pucung

Pekerjaan: pelajar

Status kawin: belum menikah

Anamnesis

Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah

RPS:

Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu Panas (+)

Mual (+)

Muntah (+) BAB +

BAK +RPD: -

RPK: -

RPSos: -

Pemeriksaan Fisik

KU: composmentis, GCS 456

BB: 45 kgVital signTD: 125/80 mmHg

Nadi: 70 x/menit

t: 36,8 C

RR: 25 x/menit

Pemeriksaan umum

Kepala: anemis -/-, icterus -/-Thorax: simetris, Rh -/-, Wh -/-, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, BU (+) N, nyeri tekan kanan bawah, psoas sign (+), obturator sign (+)

Ekstremitas: akral hangat Pemeriksaan penunjang Lab DL

Hb: 13,1 g/dl

Leukosit: 17.700 sel/cmm

Trombosit:263.000 sel/cmm

Eritrosit: 4,46 juta/cmm

NN. LA, 16 tahun Nyeri perut kanan bawah Febris

Nausea, vomit Psoas sign (+) Obturator sign (+)

leukositosisAkut abdominal pain1.1Appendisitis akut1.2 KET

1.3 Batu ureter BOF (foto polos abdomen) USG abdomen

urinalisis Bed rest Infuse RL 20 tpm

Cefotaxim 3x1 gr iv

Ondansetron 1 ampul iv

Konsul bedah Observasi akut abdomen Vital sign (tensi, nadi, suhu RR)

Menjelaskan tentang penyakit ke pasien dan keluarga Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan Menjelaskan tindakan medis yg akan dilakukan Menjelaskan akan dilakukan appendektomi Menjelaskan lama rawat pasca operasi