PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Nn. Nur Farida Pekerjaan : Mahasiswa

Usia : 17 th Agama : Islam

Alamat: Ngadiluwih - Kediri No. RM : 218853

Summary of database Clue and cueProblem

listInitial diagnosis

PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Kel.Utama : mulut mencongRPS:Pasien datang ke poli syaraf RS Gambiran dengan keluhan mulut mencong sejak 2 hari yang lalu, timbul mendadak, diketahui pasien sejak bangun tidur. Pasien juga mengeluh mata kanan sulit ditutup sehingga sering mengeluarkan air mata. Lidah bagian depan tidak dapat merasa rasa makanan. Dalam seminggu terakhir pasien kerja sampingan mengambil shift malam. Pasien tidak merasa kaki dan tangan lumpuh. BAB dan BAK dbn. Makan

Wanita, 17 tahun

Mulut mencong ke kanan sejak 2 hari yang lalu

Lagoptalmus Rasa tebal

lidah depan Kerja shift

malam Paresis N.

VII perifer

Paresis N.VII perifer

• Diagnosis Klinis Paresis N.VII perifer dekstra

• Diagnosis Topis - N. VII

perifer setinggi foramen sylomastoideus

• Diagnosis Etiologis

Bells Palsy

- • MedikamentosaKortikosteoroid : prednison 15 mg x 4 / hari (tapp off 10 mgx 4/ hari pada hari ke 5 sampai 5 hari berikutnya,total 10 hari)Mecobalamin 3x500 mgCendo eyelieters

- Non medika mentosaFisioterapi : masase wajah, kompres wajah dengan air hangat latihan senam wajahMenutup mata kanan dengan kassa saat tidur

• Keluhan subyektif pasien

- Bed rest- Memberitahu

keluarga dan pasien tentang penyakit yang dialami pasien,

- Memberitahu pasien dan keluarga tentang terapi yang harus dilakukan serta efek samping dan biaya

- Memberitahu keluarga dan pasien tentang komplikasi

- Memberitahu

dan minum dbn.RPD: Riwayat penyakit ini sebelumnya disangkalRiwayat penyakit herpes disangkal RPK: vertigo (-), HT (-), DM(-)Pemeriksaan Pemeriksaan fisik umum : KU: baik GCS: 456 TTV : 120/70

mmHg, 76x/m; 20 x/m; 36,6˚C

Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Toraks :ParuI: gerak dinding dada simetris, nafas cuping hidung (-), retraksi inter costae (-)P: trakea dbnP: sonor kedua lap.paruA: ves ves ves ves

Memakai kaca mata saat keluar rumah

keluarga dan pasien tentang prognosis penyakit

ves ves

Rh -/- Wh -/-CorS1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Flat, simetris, soefl, nyeri tekan (-), Hepar lien ttb, turgor baik, timpani, BU(+) normal

Ekstremitas: edem (-), akral hangat kering merah

Pemeriksaan neurologi :– GCS :

456 – Fungsi

luhur : dbN –Serebellum : dbN–Meningeal Sign :

kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I-III (-)

–N cranialis : PBI diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+.

Nistagmus (-)NCL paresis N. VII D perifer

•Motorik: 5 5 5 5 Sensoris :nyeri (+),

raba (+)Reflek fisiologis :BPR : +2/ +2 TPR : +2/ +2KPR : +2/ +2APR : +2/ +2Reflek Patologis :

Babinski (-/-), Chadock (-/-),

Hoffman/Tromner (-/-)

Serebelum : Romberg test tidak

dievaluasi Tandem walking

tidak dievaluasi