Identitas Px

7

Identitas PasienNama

: An. Iqbal R.Umur

: 1 tahun 19 hariJenis Kelamin

: Laki-LakiBb

: 9,8 kgAlamat: Rungkut Lor Gg 7 Masjid, No. 45 SurabayaOrang tua (ayah/ibu)

Nama: Tn. Juair/Ny. SupriyatiPekerjaan

: Swasta/swastaPendidikan Terakhir: SMP/SDAgama

: Islam

Suku bangsa

: JawaTanggal Pemeriksaan: 29 Mei 2014Poli

: Bedah Umum

Summary of Data BaseClue-CueProblem listInitial

DxPlanningEducation

DxTxMonitoring

Laki-laki 1 tahun Keluhan Utama : benjolan di lipat paha kiri.RPS: Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSU Haji Surabaya dengan keluhan muncul benjolan di lipatan paha kiri. Benjolan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng, kecil dan keras. Lalu semakin lama semakin membesar sebesar telur ayam. Benjolan sampai turun ke buah zakar. Benjolan selalu keluar saat pasien menangis namun masuk kembali apabila pasien tenang dan rebahan. Mual muntah disangkal. Batuk lama disangkal. BAB BAK lancar Makan dan minum normalRPD:

Riwayat menderita hernia/pernah menjalani operasi hernia disangkal

Riwayat batuk lama/sedang menjalani pengobatan 6 bulan disangkal

Riwayat konstipasi disangkal

RPK:

Riwayat anggota keluarga yang pernah menderita/pernah operasi hernia disangkalRiw. Kelahiran:

Anak ke-3, cukup bulan, pervaginam, ditolong bidan

BB lahir: 3,3 kg

PB lahir: 92 cmRiw. Gizi:

ASI (-) sejak lahir

PASI 6 botol/hari

Usia 4 bulan mulai makan bubur

Usia 6 bulan mulai makan nasi

Riw. Tumbang:

Usia 8 bulan jalan ditatahUsia 1 tahun jalan dipegangi satu tangan

Riw. Imunisasi:

Lengkap

Rsos:-Pemeriksaan fisik:

Keadaan Umum: cukup Kesadaran/GCS: CM/456 Vital sign:

TD : - N: 110 x/menit regular. T : 36,5 oC

RR : 40x/ menit BB: 9,8 kgSTATUS GENERALISPemeriksaanKepala-Leher Normochepal

A/I/C/D : - / - / - / - Reflek cahaya (ODS): +/+ PBI 3mm/3mm

Pembesaran KGB : -

Pembesaran Tiroid : -

Thorax:

Pulmo: I: Normochest,Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-) P: Pergerakan dinding dada simetris, stem fremitus kanan dan kiri simetris P: Sonor seluruh lapang paru

A: Vesikuler +/+, rh -/-, wh, -/- Cor: I : Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat,thrill tidak teraba P: Batas jantung sde A: S1 S2 tunggal,murmur(-) gallop (-)

Abdomen: I : bulat cembung A: BU (+) normal P: Timpani P: Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak terabaEkstremitas:

Superior: Akral kering hangat merah (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Inferior: Akral kering hangat merah (+/+), edema (+/+),CRT < 2 detik

Pemeriksaan Khusus/Provokasi Test:

Finger Test: Benjolan pada ujung jari telunjuk

Thumb Test: Tidak keluar benjolan

Zieman Test: Dorongan pada jari telunjuk (jari ke 2)

Status Lokalis

Regio inguinal sinistra Look: Tampak massa berbentuk lonjong saat px. menangis, tanda-tanda inflamasi (-) Feel: massa ukuran 1x2cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan(-), kalor (-) Auskultasi: BU tidak terdengar di atas benjolan

Laki-laki 1 tahun Massa regio inguinal sinistra Massa reponible Finger Test : Benjolan pada ujung jari telunjuk

Thumb Test : Tidak keluar benjolan

Zieman Test: Dorongan pada jari telunjuk (jari ke 2)

Status Lokalis

Regio inguinal sinistra

Look : Tampak massa berbentuk lonjong saat px. menangis, tanda-tanda inflamasi (-) Feel : massa ukuran 1x2cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan(-), kalor (-) Auskultasi: BU tidak terdengar di atas benjolan

1.Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel Persiapan operasi (Lab lengkap: DL,PTT,APTT, GDA, SGOT, SGPT, BUN, Creatinin Serum, Serum Elektrolit

Pro operasi hernia: herniotomy Keluhan pasien

Lab lengkap (persiapan pro op) Foto thorax (persiapan pro op) Menjelaskan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien Menjelaskan penatalaksanaan, komplikasi, prognosis yang akan dilakukan kepada pasien.

ATIKA CAESARINI

201310401011054

K20-RSU HAJI SURABAYA

PAGE