Upload
others
View
21
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU (PPSB)
ANGKATAN XXVIII TAHUN PEMBELAJARAN 2021/2022ALAMAT : Jl. Maniskidul No. 199 Jalaksana, Kuningan 45554 Telp. (0232) 613808
Fax. (0232) 613809 / 8617647 / 8617759
Nomor Peserta : MTs MA
FORMULIR DAFTAR ULANG
Informasi Pendaftaran : Santri Alumni Wali Santri Brosur Media Cetak/Elektronik lainnya
I. IDENTITAS CALON
NISN **) :
Nama Asal Sekolah : .............................................................................................
Nama harus sesuai dengan ijazah terakhir / akte kelahiran
Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................... Tgl Bln Thn
Usia saat ini
Jenis Kelamin
Anak Ke
Jumlah saudara
Suku
: Tahun
: Laki - laki Perempuan
: dari Bersaudara
: Kandung Tiri
: ...................................................... Warga Negara : WNI WNA
NIK
1
NPSN *) :
: .............................................................................................Nama Lengkap
Hobi :
:
Olahraga
Membaca
Menulis
Travelling
Lainya Sebutkan .........................................
Cita Cita :
:
PNS
TNI/POLRI
Guru / Dosen
Dokter
Politikus
Wiraswasta
Pekerja Seni/ Lukis/ Artis/ Sejenis
Lainya Sebutkan ..............................
Prestasi yang pernah diraih
Bidang Prestasi Tingkat Prestasi Peringkat Ke Tahun Meraih Prestasi
Ket : Tingkat Prestasi : Kab/Prov/Nasional
Alamat Lengkap : ................................................................................. No
Desa / Kel. ................................................................ RT RW
Kecamatan................................................................
Kabupaten ................................................................
Propinsi ..................................................................... Kode Pos
Status Tempat Tinggal : Ikut Orang Tua
Rumah kos (kontrak/sewa)
Ikut Saudara / Kerabat
Asrama
Yang Membiayai Sekolah
: Orang Tua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh)
Tanggungan Sendiri Lainnya
Diisi dengan huruf kapital (balok) & gunakan ballpoint hitam
Nama Ayah
Status
Agama
Suku
Alamat Lengkap
: .....................................................................
: Masih Hidup Sudah Meninggal
:
: ....................................... Warga Negara WNI WNA
: ................................................................................. No.
Desa / Kel ............................................................... RT RW
Kecamatan ..............................................................
Kabupaten ...............................................................
Propinsi ................................................................ Kode Pos
No. Telepon Rumah : .........................................Hp. .....................................
NO. Telepon Lain yang bisa dihubungi : ...................................... a.n ....................................................
IDENTITAS ORANG TUA :
NIK
2
Nomor Kartu Keluarga :
Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/Sederajat
Tidak Bekerja
Pensiunan/ Alm
PNS
TNI/ Polisi
Pegawai Swasta
Pengusaha/ Wiraswasta
Pengacara/Hakim/aksa/Notaris
Petani/ Peternak
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/ Pramugari
Pedagang
:Pekerjaan
Guru/ Dosen
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Nelayan
Buruh(Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Lainya Sebutkan ...................................
D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
Jika pekerjaan orang tua sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :
a. Jenis Propesi :
Pegawai Kementrian
Guru
TNI POLRI Lainnya ..................................
TU Sekolah/Madrasah
Dosen
Pegawai Pemda
Dokter
Perawat
Golongan I/IIb. Golongan :
Tamtama Bintara Perwira
Golongan III Golongan IV
Penghasilan Ayahperbulan
: < Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 s/d Rp. 4.000.000
Rp. 4.000.001 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
Nama
Ibu
Status
Agama
Suku
:
...................................................................
:
Masih
Hidup
Sudah
Meninggal
:
:
.......................................
Warga
Negara
WNI
WNA
NIK
No.
Telepon
Rumah
:
.........................................Hp.
.....................................
NO.
Telepon
Lain
yang
bisa
dihubungi
:
....................................
a.n
...................................
Desa
/
Kel
...............................................................
RT
RW
Kecamatan
..............................................................
Kabupaten
...............................................................
Propinsi
................................................................
Kode
Pos
Alamat
Lengkap
:
..................................................................................
No
Jika pekerjaan orang tua sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :
a. Jenis Propesi :
Pegawai Kementrian
Guru
TNI POLRI Lainnya ..................................
TU Sekolah/Madrasah
Dosen
Pegawai Pemda
Dokter
Perawat
Golongan I/IIb. Golongan :
Tamtama Bintara Perwira
Golongan III Golongan IV
Lainya Sebutkan ...................................
Nama Wali
Agama
Suku
Alamat Lengkap
No. Telepon Rumah : .........................................Hp. .....................................
NO. Telepon Lain yang bisa dihubungi : ......................................
Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/Sederajat
: .......................................................................
:
: ....................................... Warga Negara WNI WNA
: .................................................................................. No.
Desa / Kel ............................................................... RT RW
Kecamatan ..............................................................
Kabupaten ...............................................................
Propinsi ................................................................ Kode Pos
Tidak Bekerja
Pensiunan/ Alm
PNS
TNI/ Polisi
Pegawai Swasta
Pengusaha/ Wiraswasta
Pengacara/Hakim/aksa/Notaris
Petani/ Peternak
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/ Pramugari
Pedagang
:Pekerjaan
Guru/ Dosen
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Nelayan
Buruh(Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Lainya Sebutkan ........................
D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
3
NIK
Tidak Bekerja
Pensiunan/ Alm
PNS
TNI/ Polisi
Pegawai Swasta
Pengusaha/ Wiraswasta
Pengacara/Hakim/aksa/Notaris
Petani/ Peternak
Dokter/Bidan/Perawat
Pilot/ Pramugari
Pedagang
:Pekerjaan
Guru/ Dosen
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Nelayan
Buruh(Tani/Pabrik/Bangunan)
Sopir/Masinis/Kondektur
Politikus
Pendidikan terakhir : SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/Sederajat
D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
Penghasilan
Ibuperbulan
: <
Rp.
1.000.000
Rp.
1.000.001
s/d
Rp.
2.000.000
Rp.
2.000.001
s/d
Rp.
3.000.000
Rp.
3.000.001
s/d
Rp.
4.000.000
Rp.
4.000.001
s/d
Rp.
5.000.000
>
Rp.
5.000.000
*)
Ceklis
pada
pilihan
yang
tepat
......................................,20....
Panitia PPSB
(................................)Nama
Jelas
Orang
Tua
/
Wali
(................................)Nama
Jelas
Calon
Santri
(................................)Nama
Jelas
Jika pekerjaan orang tua/wali sebagai PNS/TNI/POLRI, Jawablah pertanyaan (a) dan (b) Berikut ini :
a. Jenis Propesi
:
Pegawai Kementrian
Guru
TNI POLRI Lainnya ..................................
TU Sekolah/Madrasah
Dosen
Pegawai Pemda
Dokter Perawat
Golongan I/II
Bintara Perwira
Golongan III Golongan IV
Tamtama
b. Pangkat/Gol
:
**)
4
Penghasilan
Wali
perbulan
: <
Rp.
1.000.000
Rp.
1.000.001
s/d
Rp.
2.000.000
Rp.
2.000.001
s/d
Rp.
3.000.000
Rp.
3.000.001
s/d
Rp.
4.000.000
Rp.
4.000.001
s/d
Rp.
5.000.000
>
Rp.
5.000.000
Nomor
Induk
siswa
nasional
yang
dikeluarkan
DIKNAS
setempat
Nomor
Pokok
Sekolah
Nasional