Pontage coronaire

Les artres coronaires sont les artres nourricires du muscle cardiaque. Tout comme tous les autres organes de votre corps, votre cur a besoin de sang et d'oxygne pour faire son travail.

Schma des artres coronaires Section d'une artre coronaire saine et

athromateuse

Lors de la maladie coronarienne, le patient prsente des dpts d'athrosclrose dans la paroi et la lumire des artres coronaires. La progression de la maladie provoque une diminution du calibre des vaisseaux sanguins qui va avoir, comme consquence, une diminution du dbit sanguin, avec risque d'ischmie et au stade ultime, mort du muscle cardiaque.

Qu'est-ce que le pontage coronarien ?

C'est une procdure chirurgicale par laquelle une ou plusieurs artres coronaires bloques sont court-circuites par une greffe de vaisseaux sanguins afin de rtablir le flux sanguin normal vers le cur.

Le pontage aorto-coronarien peut tre combin avec d'autres chirurgies cardiaques, tels que la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'anvrisme aortique ou une chirurgie pour traiter la fibrillation auriculaire.

Au Brussels Heart Center, la dcision est prise de faon collgiale entre cardiologues et chirurgiens au cours d'une runion hebdomadaire. La meilleure solution vous est propose entre le traitement mdicamenteux, la dilatation ballonnet et la chirurgie. Sont pris en compte, l'tat de votre cur, votre ge, la gravit de vos symptmes, la prsence d'autres troubles mdicaux et votre style de vie.

Classiquement ces indications sont bien codifies, le pontage est ralis pour soulager le malade de l'angine de poitrine qui n'a pas t contrle par des mdicaments, et chez les patients qui ne sont pas de bons candidats pour une angioplastie ballon.

Le pontage est galement recommand si la preuve est faite que l'esprance de vie sera amliore, indpendamment des symptmes.

Les greffons utiliss pour raliser ces pontages proviennent d'artres et des veines du patient.

Les artres mammaires internes sont les greffons idaux.

Chaque patient a deux artres mammaires, une gauche et une droite. Elles donnent les meilleurs rsultats long-terme. Elles sont gnralement indemnes de maladie athromateuse et en sont structurellement protges. Elles sont situes dans le thorax, naissent de l'artre sous-clavire o on les laisse fixes. Elles sont libres de la paroi thoracique et implantes sur l'artre coronaire malade juste en aval du rtrcissement.

Sites de prlvement de greffons

Les artres mammaires naissent des artres sous-clavires

Elles peuvent galement tre libres de leur origine; elle est alors appele "mammaire libre". C'est habituellement la mammaire droite que l'on libre, et on l'anastomose la mammaire gauche pour en faire un montage en Y.

De nombreuses tudes ont montr le bon fonctionnement des artres mammaires jusqu' plus de 20 ans aprs l'opration. La seule artre mammaire gauche implante sur l'IVA, l'artre principale du cur, amliore la survie long terme et diminue le risque de ropration. Aucune preuve n'est apporte sur l'amlioration de la survie chez les patients bnficiant d'une chirurgie avec deux artres mammaires. Toutefois, vu les qualits de ce greffon, il est reconnu qu'il faut les utiliser toutes les deux (gauche et droite) si c'est stratgiquement utile et prudent.

L'artre radiale (situe dans le bras) est un autre pontage artriel.

Cette artre sert amener, avec l'artre cubitale, du sang au bras et la main. Des tests propratoires sont raliss afin de dterminer si cette artre peut tre utilise. Si elle est utilise comme greffon, on va conseiller au patient de prendre une mdication anticalcique pendant plusieurs mois aprs la chirurgie. Ce mdicament contribue maintenir le pontage ouvert.

Greffons : artre mammaire, artre radiale, veine saphne

Montage en Y avec artres

mammairesauche et droite

L'artre gastro-piploque (GEA) est moins couramment utilise.

Cette artre est une branche de l'approvisionnement en sang l'estomac. Elle peut tre utilise pour revasculariser une artre coronaire droite. Elle a une forte probabilit de bon fonctionnement long terme lorsqu'elle est utilise dans une situation adquate.

Les veines saphnes prleves aux jambes peuvent tre utiliss comme pontages.

L'quipe chirurgicale dcide des greffons et de la stratgie en fonction de l'endroit de l'obstruction, de l'ge et des conditions gnrales du patient.

L'opration prend gnralement entre trois et six heures selon le nombre d'artres coronaires ponter et ncessite une anesthsie gnrale.

La plupart des oprations de pontage coronarien sont toujours ralises classiquement : une incision verticale de la poitrine est faite et le sternum est divise de telle sorte que le thorax puisse tre ouvert pour exposer le cur. En effet, le nombre de pontages habituellement ncessaire pour aider le patient implique que l'quipe chirurgicale doit avoir une vue sur la totalit du curet des greffons pour travailler en toute scurit. Bien que la procdure est appele chirurgie curouvert, les chirurgiens n'ouvrent pas rellement le cur. Ils travaillent l'extrieur du cur.

Types d'incision : sternotomie, mini-sternotomie, incision intercostale

GEA dtourne de la grande courbure gastrique vers la coronaire droite

Lorsqu'une seule artre coronaire doit tre ponte, il est parfois possible de raliser celle-ci par une mini-incision la face antrieure du thorax.

Pendant la chirurgie, une machine cur-poumon est utilise pour raliser une circulation extracorporelle (CEC). Elle prend le relais du cur et des poumons tout en permettant la circulation du sang dans le reste de l'organisme. Les battements du cur sont arrts et le chirurgien peut effectuer les pontages.

Le dsir d'amliorer les rsultats aprs la chirurgie et les progrs technologiques ont

permis de raliser les pontages coronariens sans circulation extracorporelle, appel chirurgie " cur battant". Un matriel sophistiqu stabilise la zone des anastomoses alors que le cur continue battre.

Avec cette technologie, toutes les artres coronaires du cur peuvent tre pontes. Elle peut tre idale pour certains types de patients qui courent un risque accru de complications avec la circulation extracorporelle, tels que ceux qui ont des calcifications aortiques, une fonction pulmonaire ou rnale diminue. Aucune tude srieuse n'a toutefois montr une survie suprieure avec la chirurgie "cur battant" mme si la rcupration est plus rapide.

Par principe, tous les patients sont candidats. La slection, avec ou sans CEC, se fait au moment de la chirurgie, quand le cur du patient et les artres sont valus. Au Brussels Heart Center, on ralise prs de 60% de notre chirurgie de pontage "cur battant", ce qui est plus du double par rapport la moyenne nationale.

Avant l'intervention

Avant l'intervention, on ralise certains examens de base, notamment des tests sanguins, un lectrocardiogramme, un doppler des carotides, une radiographie pulmonaire et une fonction pulmonaire. Une chocardiographie cardiaque en value la fonction. Des tests plus spcialiss, comme une tude de l'lectrophysiologie (EP), est demande sur une base individuelle.

Aprs la chirurgie

Aprs la chirurgie, le patient est transfr aux soins intensifs. Ds qu'il est stable, il est rveill. Tous les efforts sont faits pour minimiser la douleur.

La dure du sjour aux soins intensifs dpend de la complexit de la procdure chirurgicale. Elle est classiquement de moins de 48 heures. Ds que le patient ne ncessite plus une surveillance particulire, il est dplac vers l'unit hospitalire traditionnelle.

Classiquement, le patient peut quitter l'hpital dans les dix jours. Il peut reprendre son activit professionnelle entre 2 et 3 mois aprs l'intervention. Il peut conduire aprs 6 semaines.

Le pontage coronarien joue un rle important dans le traitement de la maladie coronarienne, mais ce n'est pas un remde.

En augmentant l'apport sanguin au cur, la chirurgie amliore les symptmes et prolonge la vie.

Le patient aura toujours besoin de rduire ses facteurs de risque :

Cesser de fumer Traiter l'hypercholestrolmie Grer la pression artrielle et le diabte Diminuer la sdentarit Maintenir un poids idal Contrler le stress.

Il peut bnficier d'une radaptation cardiaque. Il doit tre vu intervalles rguliers par son mdecin-traitant pour surveiller le contrle des facteurs de risque, et au moins annuellement par son cardiologue pour contrler la maladie coronarienne.