Poranenie v lavíneKoyš R., Droppová M.

SUM KAIM MFN a JLF UK, Martin, Horská Služba Malá Fatra

A:\ls3.jpgA:\ls3.jpgA:\ls3.jpg

Lavínové nešťastia

• vysokohorský terén - skialpinisti, horolezci, turisti, ... /problematika HS a lekárov horskej medicíny/

• horské oblasti - ... , osady, chaty, železnice, cesty / záchranná zdravotná služba, hasičský a záchranný zbor/

Človek zasiahnutý lavínou je ohrozený

• Úrazom

• Hypotermiou

• asfyxiou úrazom podchladením dusením

Poranenie v lavíne

• Závisí od charakteru terénu – skaly, lesný porast, hôľny terén, budovy, typ snehu, ...

• najčastejšie sa jedná o : mozgovolebečné poranenie, poranenia chrbtice a miechy, tupé traumy hrudníka, brucha, zlomeniny

PODCHLADENIEstupeň závisí od:

• Miery zasypania

• Dĺžky expozície v lavíne

• Poveternostných podmienok

• Oblečenia postihnutého

• Charakteru poranenia

Miera zasypania

• celkové zasypanie - paradoxne protektívny účinok hypotermie / pokles centrálnej teploty pod 30° C – pokles prietoku krvi mozgom, srdcového výdaja, krvného tlaku/

• Čiastočné zasypanie

Klasifikácia hypotermie

• Podľa ILCORu

• Podľa IKARu

• REGA klasifikácia

ILCOR 2005, ERC 2005• Pokles teploty telesného jadra pod 35 °C

• ľahká hypotermia – CT 35-32 °C

• stredne ťažká hypotermia – CT 32-30 °C

• ťažká hypotermia - CT pod 30°C

IKARpodľa Danzla

• Ľahká hypotermia – CT 36-33°C

• Stredne ťažká hypotermia – CT 32-27°C

• Ťažká hypotermia – CT menej ako 27°C

REGA klasifikácia

• HT I. plné vedomie + triaška / CT 35-32°C/• HT II. - somnolencia, bez triašky / CT 32-28°C/• HT III. – bezvedomie /CT 28-24°C/• HT IV. – zástava obehu, zdanlivá smrť

/ CT 24-15°C/

• HT V. smrť pri nezvratnej hypotermii / CT menej ako 15°C/

Centrálna teplota

• Teplota telesného jadra by sa mala merať v pažeráku, v konečníku alebo vo zvukovode, pričom bolo dokázané, že hodnoty namerané vo zvukovode sú od skutočnej CT nižšie. Kedže meranie v teréne je často nemožné alebo obtiažne, javí sa výhodnejšia klasifikácia hypotermie podľa Švajčiarskej leteckej záchrannej služby REGA, ktorá sa opiera o klinický nález.

Ošetrenie hypotermného pacienta

• zabránenie ďalších strát tepla: pasívny ohrev / odstránenie mokrého šatstva, zabalenie do deky, čiapka, alu- fólia, pri vedomí sladké tekutiny, transport do tepla, bezvetria

• Ak je pacient v bezvedomí : kyslík /zaistenie dýchacích ciest/, opatrná manipulácia, pasívny aj aktívny ohrev – teplé vrecká na kmeňové cievy

Pacient s ťažkou hypotermiou

• Ak je teplota telesného jadra pod 30°C• prvoradé je aktívne zohrievanie telesného

jadra• Pacient sa javí klinicky mŕtvy• s kompletnou resuscitáciou začíname až vtedy,

ak je isté, že môžeme pokračovať nepretržite

Postup podľa doporučení ILCOR z roku 2005

• Týka sa zdravotníkov:• Defibrilácia – ak VT/VF pretrváva po 3 výbojoch,

ďalšie až po zohriatí nad 30 °C, AED podľa pokynov• UPV ohriatym zvlhčeným kyslíkom /40°C/• Externá masáž / pri podchladení je rozhodujúci

mechanizmus hrudnej pumpy/• Adrenalín pod 30°C nepodávať, nad 30°C v

dvojnásobných intervaloch až ohriatia na normálnu teplotu

• Neodkladný opatrný a rýchly transport do nemocnice, ak sa dá , s možnosťou extrakorporálneho obehu

V nemocnici aktívny vnútorný ohrev

• Preplach žalúdka ohriatym fyziologickým roztokom• Ventilácia zohriatym zvlhčeným kyslíkom /40°C/• I.v. zohriate roztoky F1/1, G5 /40°C/• Peritoneálna laváž zohriatymi roztokmi• Pleurálna laváž zohriatymi roztokmi• zohrievanie extrakorporálnym obehom• Po dosiahnutí teploty telesného jadra 34°C

pokračujeme v KPCR podľa štandartných postupov

Dusenie• základná triáž na lavíne:

- dĺžka pobytu v lavíne - prítomnosť dýchacej dutiny

Triáž podľa IKARu

• A – dĺžka zasypania menej alebo 35min, CT viac alebo 32 °C

• B – dĺžka zasypania viac ako 35 min., CT menej ako 32 °C - dýchacia dutina prítomná - dýchacia dutina sporná - dýchacia dutina neprítomná

skupina A

• Pri vyprostení do 35 minút je prítomnosť ťažkej hypotermie nepravdepodobná. Ak vylúčime smrť následkom úrazu, na EKG je asystólia alebo KF, pulzy sú nehmatné, predpokladáme udusenie. Po 20 minútovej neúspešnej KPR túto môžeme ukončiť a konštatovať smrť pri udusení.

skupina B

• Ako dýchaciu dutinu označujeme akýkoľvek voľný priestor pred dýchacími cestami postihnutého. Pri vyprosťovaní z lavíny je nutné po nej pátrať a snažiť sa ju neporušiť. Ak dýchacia dutina je prítomná, alebo sporná, musíme predpokladať ťažkú hypotermiu a zahájiť nepretržitú resuscitáciu s čo najrýchlejším transportom do nemocnice. Pri neprítomnej dýchacej dutine, t.j. nos a ústa sú upchaté snehom, nezahajujeme resuscitáciu, konštatujeme smrť pri udusení a následnej hypotermii.

Prípad z praxe

• 13- ročný chlapec zasypaný snehom neďaleko obce

• pod snehom asi 40 minút, vyprostený hasičmi

• pri príchode RLP pacient s poruchou vedomia, kŕče, GCS 7, hypotenzia, tachykardia, hypotermia 34°C

liečba• odstránenie mokrého odevu, deka , alu-fólia, 2x perif.

žila• Thiopental, fentanyl i.v., OTI, • Známky edému pľúc, predpokladaný hypoxický edém

mozgu, podaný manitol a Solumedrol, zlepšenie pľúcneho nálezu, transport na JIS kliniky detí a dorastu, teplota pri prijme 34,2°C, po 2 hodinách v norme, Pa O2 10,2, PaCO2 9,24, pH 7,1, K 4,4, na RTG pretrvávajú známky edému pľúc, UPV - PC, FiO2 1,0, pokračujúce tlmenie thiopentalom, po 18 hod extubácia, CPAP, po 9 dňoch prepustený bez neurologického deficitu domov.

Záver• ... so želaním , aby čo najviac zasypaných

lavínou malo také šťastie ako tento chlapec, Vám ďakujeme za pozornosť.