2010. 5 (17-20)ISSN-1452-662X

UDK: 616.61-06; 616.71-007.233StrOni rad

Edvin B. Hadlibulie, Fatmir S. Birdozlidl

POREMECAJI MINERALA KOSTIJU

KOD BOLESNIKA NA DIJALIZI

U ZDRAVSTVENOM CENTRU NOVI PAZAR

Seetak: Hroni6na bolest bubrega predstavlj a glo-balni zdraystveni problem.

Sa napredovanjem ogteeenja bubrega, razvija sehroni6na bubrena slabost i dolazi i do progresivnogremedenja homeostaze u prometu minerala kostiju, kojise manifestuje poremeeenom koncentracijom fosfora ikalcijuma u serumu i u tkivima, te promenama u kon-centracijama pojedinih cirkuligueih hormona, PTH.

Dugotrajni sekundarni hiperparatireoidizam po-vezan je sa kardiovaskulamim komplikacijama (CVD)i renalnom osteodistrofijom (ROD).

Pojava vaskulamih kalcifikacija zna6ajno pove-dava incidencu kardiovaskulamih dogadaja, koja se vi-gestruko poveeava kod pacijenata na hemodijalizi.

Renalna osteodistrofija obuhvata razli6ite kogtaneporemedaje koji se vidaju u hronidnoj bubreinoj slabosti.

Klasifikacija ROD se bazira na histologkom nala-zu biopsije kostiju.

Bolest visokog prometa, uklju6uje fibrozni ostei-tis i megovite poremedaje.

Bolest niskog prometa uklju6uje osteomalaciju iadinamielu bolest kostiju.

Svi ovi poremeeaji dovode do povedanja preva-lence nepovoljnih ishoda u pacijenata na hemodijalizi,uldjudujudi smanjenje kvaliteta 2ivota, povedani mor-biditet i mortalitet.

Kljuene reek hronidna slabost bubrega (HBI), pore-meeaj minerala kalcijuma i fosfora, CKD-MBD, ROD.

UVOD

Hroni6na slabost bubrega predstavlja globalnizdraystveni problem.

Sa napredovanjem ogtedenja bubrega, razvija sehroni6na bubrena slabost i dolazi i do progresivnog

1 Zdraystveni centar Novi Pazar.

remedenja homeostaze u prometu minerala kostiju, kojise manifestuje poremedenom koncentracijom fosfora ikalcijuma u serumu i u tkivima, te promenama u kon-centracijama pojedinih cirkuligueih hormona (1, 2).

Sistemski poremeeaj mineralnog i kogtanog metabo-lizma u okviru hroni6ne bubretie slabosti (CKD-MBD),manifestuje se prisustvom jednog iii vie poremedaja ito: poremedaj metabolizma kalcijuma, fosfata, parati-reoidnog hormona ili vitamina D, poremedaji u kogta-nom prometu, uldju6ujudi mineralizaciju kosti, volu-men, i linearnom rastu kosti, i kogtanu snagu, kao i po-java vaskulamih i mekotkivnih kalcifikacija (3).

Sekundami hiperparatireoidizam predstavlja jed-nu od vodeeih komplikacija u bolesnika na hemodij ali-zi, koja nastaje usled poremedaja regulacije nivoa se-rumskog fosfora (PO4), kalcijuma (Ca), paratireoid-nog hormona (iPTH) i (tkivnog) vitamina D.

U Severnoj Americi, u studiji rane detekcije bole-sti bubrega, koja je sprovedena na 1.800 bolesnika, za-klju6eno je da su prevalenca javljanja kao i intenzitetporemedaja u nivou serumskog kalcijuma, fosfora iiPTH yea, kao i da su poremedaji izra2eniji sa daljimpadom jaeine glomerulske filtracije (4).

Dugotrajni sekundarni hiperparatireoidizam po-vezan je sa kardiovaskulamim komplikacijama (CVD)i renalnom osteodistrofijom (ROD) (5).

Kardiovaskularna bolest i mo2dani udar predsta-vljaju vodedi uzrok smrti kod pacijenata u terminalnojbubre2noj slabosti, koji se nalaze na le6enju dijalizom,kod kojih je rizik 10-20 puta vedi u odnosu na pacijen-te istoga pola i sli6nih godina iz populacije koja nije nadijalizi (6).

Pojava vaskulamih kalcifikacija znatajno pove-eava incidence kardiovaskulamih dogadaja, a to inci-denca se vigestruko poveeava kod pacijenata na hemo-dijalizi (7).

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

18 Edvin B. Had2ibulie, Fatmir S. Birdozlie

Rena Ina osteodistrofij a obuhvata razlit'ite kogtaneporemedaje koji se vidaju u hroni6noj bubre2noj slabo-sti. Klasifikacija ROD se bazira na histologkom nalazubiopsije kostiju. Bo lest visokog prometa kostiju, kojukarakterige poremedeno i povedano remodelovanje ko-sti, uldju6uje fibrozni osteitis i megovite poremedaje.Bo lest niskog prometa kostiju, sa smanjenom minera-lizacijom i formiranjem kosti, ukljue'uje osteomalacijui adinamielu bolest kostiju (8).

Adinamiela bolest kostiju se karakterige smanje-nim brojem osteoblasta, gto se smatra direktnom posle-dicom relativno smanjene koncentracije iPTH u seru-mu. Prema podacima iz literature, adinamiSca bolestkostiju se nalazi u procentu od 29-40% uzoraka biop-sije kostiju u odraslih bolesnika na hemodijalizi (9).

Faktori rizika za pojavu ove bolesti su godine 2i-vota, du2ina vremena provedenog na hemodijalizi, ge-derna bolest, koji dovode do remedenja nivoa iPTH userumu bolesnika (10).

Svi ovi poremedaji dovode do povedanja preva-lence nepovoljnih ishoda kod pacijenata na hemodija-lizi, uldju6ujudi smanjenje kvaliteta 2ivota, povedanjemorbiditeta i mortaliteta (1, 2).

CILJ RADACilj rada bio je da se utvrde i evaluiraju mineralni

poremedaji kod bolesnika le6enih ponavljanim hemo-dijalizama (HD) u dijaliznom centru u Zdraystvenomcentru u Novom Pazaru, na osnovu preseka biohemij-skih parametara mineralnog poremedaj a kosti (vredno-sti fosfora (P), kalcijuma (Ca), proizvoda kalcijuma ifosfora (Ca x P), nivo paratireoidnog hormona (iPTH) ialkalne fosfataze (AP)), maja meseca 2010. godine.

MATERIJALI I METODEOpservirane su demografske karakteristike: pol,

starost i meseci na hroni6nom programu HD kod 54bolesnika (32 mugkaraca i 22 2ene) iz dijaliznog Zdrav-stvenog centra u Novom Pazaru.

Kod svih bolesnika su odredivani nivoi vrednostifosfora (P), kalcijuma (Ca), proizvoda kalcijuma i fos-fora (Ca x P), nivo paratireoidnog hormona (iPTH) i al-kalne fosfataze (AP) u okviru redovnih mesednih labo-ratorijskih analiza za maj mesec 2010. godine.

Ispitivani biohemij ski parametri prometa minera-la kostiju uporedeni su Studentovim T testom (Micro-soft Excel, Office 2002).

Evaluacija mineralnih poremeeaja kostiju vrgenaje prema smemicama za metabolizam i bolesti kostijuu hronidnoj bubrenoj bolesti KDOQI, MedunarodneFondacije za bubre2ne bolesti (National Kidney Foun-dation KDOQI guidelines) (11). Svi bolesnici su se pri-dr2avali preporudene dijete i bili na odgovarajueoj su-plementaciji vezivaima fosfata i vitaminom D.

REZULTATI I ZAKLJUCAK

U nagem dijaliznom centru nalazi se na hroni6nomprogramu dijalize 54 bolesnika, od tog broja, 59,26%mugkarci i 40,74% su bile gene, prosene 2ivotne dobi53,16 ± 15,93 za mugkarce, i 51,72 ± 12,71 za 2ene.

Du2ina vremena provedenog na dijalizi za 2eneprosedno iznosi 69,81 ± 58,87 meseci, a za mugkarce41,47 ± 38,36.

2enska populacija bolesnika na nagoj dijalizi imastatisti6ki znatajno du2e vreme provedeno na dijalizi uodnosu na dOinu vremena provedenog na dijalizi kadasu mugkarci u putanju ( p < 0,01); (Tabela 1).

PolStarost

Danana dijalizi

(godine)(meseci)

Mugkarci 59,26% 53,16 ± 15,93 41,47 ± 38,36

iene 40,74% 51,72 ± 12,71 69,81 ± 58,87

Tabela 1. Pol, uzrast i duiina vremenaprovedenog na dijalizi

Prosane vrednosti kalcijuma kod nagih bolesnikaiznose 2,09 ± 0,25 mmol/L za mugkarce, i 2,07 ± 0,23mmol/L za 2ene, i nije uaena statisti6ki zna6ajna razli-ka medu ovim vrednostima.

Kada govorimo o vrednosti fosfata, prosedne wed-nosti za mugkarce iznose 1,61 ± 0,57 mmol/L a za 2ene1,47 ± 0,46 mmol/L, uodena je grani6na statisti6ka zna-cajnost (p = 0,053) u smislu negto vise prosene vredno-sti serumskog fosfata u mugkaraca u odnosu na 2"ene.

Prosedne vrednosti proizvoda CaxPO4 kod mu-gkaraca su bile 3,50 ± 1,05, a u 2ena 3,04 ± 0,99, sa gra-ni6nom statistielom znaajnoku veeeg prosee'nogCaxPO4 proizvoda za mugkarce (p = 0,057).

Vrednosti iPTH su kod mugkarca 185,46 ± 212,52pg/ml, a kod 2ena 109,72 ± 90,98 pg/ml i statisti6ki suzna6ajno razli6ite (p < 0,05); Tabela 2.

Kod 26 bolesnika (48,14%) postignuto je oddava-nje nivoa serumskih fosfata u ciljnim vrednostima pre-ma KDOQI kriterijumima, dok 28 bolesnika, odnosno51,84% nema dobro regulisane vrednosti serumskog fos-fata, od toga 27,77% pacijenata ima hiperfosfatemiju.

44,44% bolesnika ima vrednosti serumskog kalci-juma u granicama referentnih vrednosti; (Tabela 3 i 4).

U nagem dijaliznom centru 20,37% bolesnika imavrednosti serumskog iPTH u referentnim vrednostimaprema KDOQI kriterijumima; (Tabela 5).

Prema podacima iz literature (12), 23,3% bolesnikau nagoj zemlji, ima vrednosti serumskog iPTH u refe-rentnim vrednostima, i prema tome bitnije se ne razliku-je u odnosu na bolesnike u nagem dijaliznom centru.

Kod 68,51% bolesnika uodene su ni2e vrednostiiPTH i tendencija ka razvoju bolesti niskog prometa

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

POREMECAJI MINERALA KOSTIJU KOD BOLESNIKA NA DIJALIZI U ZDRAVSTVENOM CENTRU NOW PAZAR 19

Ca mmoUL PO4 mmoUL Cax PO4 iPTH pg/ml ALP mmoUL

MuAkarci 2,09 ± 0,25 1,61 ± 0,57 3,50 ± 1,05 185,46 ± 212,52 pg/ml 86,59 ± 38,37

Zene 2,07 ± 0,23 1,47 ± 0,46 3,04 ± 0,99 109,72 ± 90,98 pg/ml 105,36 ± 83,19

Tabela 2. Prosecne vrednosti Ca, PO4, CaxPO4 proizvoda, ALP i iPTH kod bolesnika na dijalizi

PO4 < 1,13 mmoUL 1,13-1,78 mmol/L > 1,78 mmol/LMuAkarci n = 32 7 (21,87%) 13 (40,62%) 12 (37,50%)

iene n = 22 6 (27,27%) 13 (59,09%) 3 (13,65%)

Svi bolesnici n = 54 13 (24,07%) 26 (48,14%) 15 (27,77%)

Tabela 3. Kretanje vrednosti serumskog fosfata kod nahh bolesnika na dijaliziprema preporueenim KDOQI kriterijumima

Ca < 2,10 mmoUL 2,10-2,37 mmoUL > 2,37 mmoUL

MuAkarci n = 32 12 (37,50%) 14 (43,75%) 6 (18,75%)

iene n = 22 7 (31,81%) 10 (45,45%) 5 (22,72%)

Svi bolesnici n = 54 19 (35,18%) 24 (44,44%) 11 (20,37%)

Tabela 4. Kretanje vrednosti serumskog kalcijum kod bolesnika na dijalizi prema preporueenim KDOQIkriterijumima (srednja kolona)

iPTH < 150 pg/ml 150-300 pg/ml > 300 pg/ml

MuAkarci n = 32 20 (62,50%) 6 (18,75%) 6 (18,75%)

tene n = 22 17 (77,27%) 3 (13,63%) 2 (9,09%)

Svi bolesnici n = 54 37 (68,51%) 11 (20,37%) 6 (11,11%)

Tabela 5. Kretanje vrednosti serumskog iPTH kod bolesnika na dijalizi prema preporueenim KDOQIkriterijumima (srednja kolona)

kostiju, a statistieli znaajno predominiraju 2ene (p <0,05), koje i statistidki zna6ajnije provode du2e vreme-na na dijalizi u odnosu na mugkarce (p < 0,01), gto go-vori u prilog da dui na vremena provedenog na dijalizidoprinosi i intenzitetu mineralnih poremeeaja kostiju.

U nagem dijaliznom centru svega 11,11% bolesni-ka ima vrednosti iPTH vige od ciljnih vrednosti KDO-QI smernica, i tendenciju razvoja bolesti visokog pro-meta kostiju (sekundarni hiperparatireoidizam).

U podacima iz nage literature (12), procenat bole-snika na dijalizi koji prema vrednostima iPTH naginje

Summary

prema sekundamom hiperparatireoidizmu i vrednosti-ma iPTH yearn od 300 pg/ml, iznosi oko 32,7% bole-snika na dijalizi, i iako se taj procenat smanjuje, dalekoje yea nego u nagem dijaliznom centru.

Vano je obratiti posebnu panju na bolesnike nadijalizi sa ni2im vrednostima iPTH od preporu6enih, unagem dijaliznom centru 69,51% bolesnika, a premapodacima iz literature u nagoj zemlji (12), taj procenatje puno manji i iznosi 44% bolesnika na dijalizi, to ko-rigovati terapiju i dijalizni re2im u cilju spraavanjai/ili usporavanja adinamidne bolesti kostiju.

MINERAL AND BONE DISORDERS IN PATIENTS ON DIALYSIS

IN THE HEALTH CENTER NOVI PAZAR

Edvin B. Hadzibulic, Fatmir S. BirdjozlicHealth Center Novi Pazar

Chronic Kidney Disease is a major global healthproblem. The progression of renal failure results with de-velopment of chronic renal failure with a progressive dis-

raption of homeostasis in the bone and mineral turnover,which is manifested by an abnormal concentration ofphosphorus and calcium in serum and tissues and chan-

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

20 Edvin B. HadEbulie, Fatmir S. Birdozlie

ges in the concentrations of certain circulating hormones,such as PTH.Long-term secondary hyperparathyroidismis associated with cardiovascular complications (CVD)and renal osteodystrophy (ROD). The occurrence of vas-cular calcification significantly increase the incidence ofcardiovascular events, which is several times higher inpatients on hemodialysis.Renal osteodystrophy encom-passes a variety of bone abnormalities seen in chronickidney weakness. ROD classification is based on histolo-

LITERATURA

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Dise-aseMineral and Bone Disorder (CKDMBD). Kidney Int2009; 76 : S3S8.

2. Eknoyan G, Lameire N, Barsoum R et al. The burden ofkidney disease: improving global outcomes. Kidney Int 2004;66 : 1310-1314.

3. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Dise-ase - Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).

4. Levin A, Bakris GL, Molitch M et al. Prevalence of ab-normal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in pati-ents with chronic kidney disease: results of the study to evaluateearly kidney disease. Kidney Int 2007; 71 : 31-38.

5. Slinin Y, Foley RN, Collins AJ. Calcium, phosphorus,parathyroid hormone, and cardiovascular disease in hemo-dialysis patients: the USRDS waves 1,3, and 4 study. J Am SocNephrol 2005; 16 : 1788-93.

gical findings of bone biopsy. The high turn-over bone di-sease include diseases such as Fibrous Osteitis and mixeddisorders. Low-turnover bone disease includes Osteoma-lacia and Adynamic Bone Disease. All these conditionslead to increased prevalence of adverse outcomes in he-modialysis patients, including reducing quality of life, in-creased morbidity and mortality.

Key words: chronic renal failure (CRF), calciumand phosphorus disorder, CKD-MBD, ROD.

6. US Renal Data System. USRDS 1998 Annual Data Re-port. The National Institutes of Health, National Institutes of Di-abetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda; 1999.

7. Davies MR, Hruska KA. Pathophysiological mecha-nisms of vascular calcification in end-stage renal disease. Kid-ney Int 2001; 60 : 472-479.

8. Nishitani H, Mild 1', Morn H et al. Decreased bone min-eral density in diabetic patients on hemodialzsis. Contrib Nep-hrol. 1991; 90 : 223-227.

9. Parfitt AM. Renal bone disease: a new conceptual fra-mework for theinterpretation of bone histomorphometry. CurrOpin Nephrol Hypertens 2003; 12 : 387-403.

10. Pei Y, Hercz G, Greenwood C, et al. Renal osteodi-strophy in diabetic patients. Kidney Int 1993; 44 : 159-164.

11. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabo-lism and Disease in Chronic Kidney Disease. National KidneyFoundation, Inc. 2003.

12. Lj. Dukanovid, B. Alcsio-Milidevid, M. Antic et al. Re-zultati ledenja dijalizama u Srbiji: 10 godina kasnije. Monogra-fije nau6nih skupova AMN SLD, vol 1, broj 3,2010.

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor