PORTOFOLIO 1 Tuberculosis Paru

No. ID dan Nama Peserta : dr. IstikhomahNo. ID dan Nama Wahana : RSU Parama Sidhi BulelengTopik : MedikTanggal Kasus : 27 Juni 2013Nama Pasien : AC No. RM : 046006Tanggal Presentasi : 29 Juni 2013 Pendamping : dr. Komang Katrini, MMTempat presentasi : Ruang Pertemuan RSU Parama Sidhi BulelengObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Pasien mengeluh batuk darah sejak 3 hari yang lalu Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan Tuberculosis ParuBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail PosData Pasien Nama : AC Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia pasien : 21 tahunAlamat: Perumahan Jalak Putih-Banyuasri

No. Registrasi :

KELUHAN UTAMA : Batuk berdarah Telp. 085792751752 Terdaftar sejak 25 Juni 2013Data Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

- Pasien mengeluh mengalami batuk berdarah sejak ± 3 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. Sebelumnya pasien mengeluh batuk kering sejak ± 2 minggu SMRS.

- Nyeri dada saat batuk dikeluhkan- Riwayat demam sumer-sumer sejak batuk muncul dikeluhkan pasien.- Sesak nafas tidak dikeluhkan.- Nafsu makan pasien menurun- Penurunan berat badan disangkal.- Pasien mengeluh sering lemas dan sering keluar keringat dingin.- Mual/muntah (-), diare tidak dikeluhkan

Vital Sign :TD : 100/70 N : 78x/menit T : 36,5oC RR : 18x/menit Keadaan umum: cukup Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6BB : 50 kg

Mata : Reflek pupil +/+ ,konjunctiva anemis -/-, ikterus -/-THT: Telinga: sekret (-) Hidung : sekret (-), darah (-), nafas cuping hidung (-), Tenggorokan : sulit dievaluasiLeher : pembesaran kelenjar (-)Bibir: sianosis (-)Thorax : Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi otot-otot intercostal (-)

Palpasi : fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : ves +/+, rhonchi -/+, wheezing -/-Abd :

Inspeksi : flat, distensi (-)Auskultasi : bising usus dbnPalpasi : Hepar/lien tidak dapat dievaluasiPerkusi : tymphani (+)

Ext : Hangat

Laboratorium: WBC: 7,8 (4,8-10,8) GDA : 111 (≤140)Lym: 24,4 (20,5-51,1) ALT : 10 (3-21)Mo: 8,9 (1,7-9,3) AST : 12 (1-25)Gr: 66,7 (42,2-75,2) LED : 31 (0-15)HB : 15,8 (12,0-16,0)PLT : 385 (150-450)

Foto Thorax AP (25 Juni 2013) :

2. Riwayat Pengobatan : Pasien minum obat batuk yang dibeli di warung

3. Riwayat Kesehatan : Riwayat pengobatan batuk lama (-), riwayat alergi (-)

4. Riwayat keluarga : riwayat penderita asma (-) riwayat batuk lama pada keluarga (-)

5. Riwayat Pekerjaan : Bekerja sebagai penjual sticker di pinggir jalan.

Kesan: Cor: normal Pulmo: Tuberkulosis Paru

6. Kebiasaan & Lingkungan : Pasien mempunyai kebiasaan merokok. Tiap hari habis 2 bungkus. Pasien tinggal di kos bersama kakaknya. Tetangga kos ada yang mempunyai riwayat batuk lama. Kamar pasien mempunyai jendela tetapi jarang dibuka. Ventilasi kurang baik.

Daftar Pustaka1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV2. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Fakultas Kedokteran Universitas Udayana tahun 2000Hasil Pembelajaran 1. Penanganan Tuberculosis paru2. Penegakkan diagnosis Tuberculosis paru3. Mengevaluasi pemberian antibiotik pada Tuberculosis paru

SUBYEKTIF : Pasien mengeluh mengalami batuk berdarah sejak ± 3 hari yang lalu. Batuk tidak

berdahak. Sebelumnya pasien mengeluh batuk kering sejak ± 2 minggu SMRS. Nyeri dada saat batuk dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan terdapat keluhan demam sejak batuk muncul, demam tidak tinggi hanya sumer-sumer. Sesak nafas tidak dikeluhkan. Akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan. Badan terasa lemas serta mengeluh sering berkeringat saat malam. Menurut pasien tidak dirasakan penurunan berat badan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Pasien mengobati keluhannya dengan meminum obat yang dibeli di warung, tetapi tidak ada perubahan. Riwayat kebiasaan merokok pada pada pasien (+) sehari bisa habis 2 bungkus. Pasien bekerja sebagai penjual sticker di pinggir jalan. Tinggal bersama kakak di kos yang mempunyai ventilasi tidak sehat. Tetangga kos ada yang batuk lama.

OBYEKTIFBerdasarkan pemeriksaan fisik pasien ditemukan Tekanan darah 100/70, nadi

78x/menit suhu 36,5oC, RR : 18x/menit. Pada pemeriksaan dada tidak ditemukan retraksi, namun pada auskultasi paru ditemukan ronkhi pada apex paru sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan LED. Selain itu juga pada foto thorax ditemukan adanya infiltrate pada lobus superior pulmo sinistra.

ASESSMENTBerdasarkan anamnesis pasien dikatakan mengalami batuk disertai darah sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Saat batuk pasien mengeluh nyeri dada. Hal ini dapat mengarahkan bahwa telah terjadi infeksi di saluran nafas bawah dimana batuk terjadi karena iritasi pada bronkus, sedangkan batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Hal ini didukung dengan ditemukannya knaikan LED yaitu 31 yang biasanya disebabkan karena adanya peningkatan kadar leukosit, yang menandakan terjadi infeksi. Selain itu pasien juga dikatakan mengalami demam, badan terasa lemas serta nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi pada apex paru. Pada foto thorax

ditemukan adanya lesi infiltrat pada lobus superior pulmo sinistra jadi kemungkinan pasien menderita Tuberculosis paru.

Faktor risiko yang dapat memperkuat diagnosis Tuberculosis paru pada pasien antara lain: riwayat kebiasaan merokok (+), terdapat riwayat kontak dengan penderita batuk (+) yaitu tetangga kos pasien. Lingkungan tempat tinggal kurang sehat, serta sering terpapar polusi udara saat bekerja.

PLANDiagnosis : BTA 3xMonitoring: Vital Sign dan keluhan

Pengobatan :25 Juni 2013 Terapi Pendahuluan: (a/p dr. N, Sp.P)

- Infus RL 8 tpm- Injeksi cefoperazon sulbactam 2x1 gr- Codein 3x10 mg- Asam traneksamat 3x1 gr- B complex 3x1 tab

FOLLOW UP PASIEN RUANGAN:25 Juni 2013S : sesak (-), batuk (+), demam (-)O: Thorax: Rh+/+, Wh -/-, retraksi dinding dada (-)A: TB Paru+infeksi sekunderP: a/p dr. N, Sp.P

- Infus RL 12 tpm- Injeksi cefoperazon sulbactam 2x1 gr- Codein 3x10 mg- Asam traneksamat 3x1 gr- B complex 3x1 tab- Rifampisin 1x450- INH 1x300- Ethambutol 1x750

26 Juni 2013S : sesak (-), batuk berdarah (-), demam (-), pasien mengeluh lemas dan keluar keringat

dinginO: S : 36,5 oC , TD 100/70 Thorax Rh+/+, Wh -/-, retraksi dinding dada (-) Hasil Lab

BTA I +2 (positif 2)

A: Tuberculosis ParuP: a/p dr. N, SpP

- Infus RL 12 tpm

- Injeksi cefoperazon sulbactam 2x1 gr- Codein 3x10 mg- Asam traneksamat 3x1 gr- B complex 3x1 tab- Rifampisin 1x450- INH 1x300- Ethambutol 1x750

27 Juni 2013S : sesak (-), batuk berdarah (-), demam (-)O: S 36,9 oC , TD 110/70 Thorax Rh+/+,Hasil Laboratorium

BTA II +2 (positif 2)

A: Tuberculosis ParuP: a/p dr. N, SpP

- Infus RL 12 tpm- Injeksi cefoperazon sulbactam 2x1 gr- Codein 3x10 mg- Asam traneksamat 3x1 gr- B complex 3x1 tab- Rifampisin 1x450- INH 1x300- Ethambutol 1x750

Pendidikan : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa Tuberculoasis Paru merupakan penyakit infeksi yang serius. Prognosis dari penyakit ini umumnya baik, tergantung pada pengobatan. Penyebab dari penyakit ini berasal dari infeksi Mycobacterium tuberculosis. Keluarga harus waspada terdapat resiko penularan penyakit, sehingga diharapkan memakai masker saat menunggu. Pengobatan harus secara tuntas mengingat banyak komplikasi yang terjadi.

Konsultasi : Konsultasi dengan dokter Nama, Sp.P