But. Soc. Cat. Pediatr., 1986, 46: 21-30

Posibilidades terapéuticas actuales en la prevención de lostrastornos de conducta en pediatría

J. AGUILAR MATASSupervisor de/Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital de Sant Pere Claver

INTRODUCCION

Los recursos terapéuticos de tipo psiquiátrico cuando se trata de realizar una tarea de pre-vención e higienización mental precoz, pueden ser desarrollados exitosamente por el pro-pio pediatra, si está sensibilizado hacia el tema, quizás con el concurso de equipos psiquiá-tricos especializados en la problemática de la infancia, si la complejidad de los problemasasí lo requiere.

De hecho, el concurso del pediatra en las tareas de prevención, puede ser un factor efi-caz y muy aconsejable de des-psiquiatrización de muchos problemas, que pueden presen-tarse en el curso del desarrollo infantil y que no es necesario tratar como pertenecientes alespectro de una verdadera psicopatología psiquiátrica.

En efecto, muchos problemas de la infancia se deben a las vicisitudes de la propia evo-lución, entendida ésta, como un proceso dialéctico entre el propio equipo de base genéticoy neuro-biológico del niño, y las características de estimulación y relación promovidas porsu entorno. Hoy quisiéramos ofrecer algunos desarrollos conceptuales en este sentido.

El primer principio de carácter general que quisiéramos establecer, sería que toda in-tervención terapéutica, realizada desde el punto de vista de la prevención y de la higienemental precoz, ha de cuidar todos los elementos que integran ese campo de fuerzas, que de-nominamos «vida relacional del niño».

Pensamos que justamente, son las dimensiones relacional y evolutiva del niño, las quemás pueden ayudar al pediatra y también a los profesionales de la psiquiatría y la psicolo-gía infantil, a desmascarse de una visión diagnóstica rígida, que tiende a una clasificación yrotulación de los problemas, casi siempre en términos de enfermedad o de entidades noso-lógicas pertenecientes al campo de la psicopatología, tratando muchas veces al niño comoun portador de enfermedad descontextual izado.

Un lactante es ya desde el comienzo un ser altamente contextualizado. Es por esta ra-zón, que puede ser un buen animador de determinados comportamientos parenterales quetienden a consolidarse como capacidad de cuidar y amar, o por el contrario ser portador,debido a sus características, de inquietud y desestabilización en el grupo familiar que loacoge, provocando verdaderas crisis de confianza en los padres, sobre todo cuando no hantenido experiencias previas de carácter positivo o suficientemente afortunado.

Quisiéramos ahora hablar de algunas situaciones clínicas que por su valor ejemplar ydidáctico, pueden servir de base para nuestra tarea de profundización en el tema de los re-cursos terapéuticos en psiquiatría infantil.

El primer lugar enfocaremos nuestra atención, hacia el problema de los niños que pre-sentan un síndrome de hiper-excitabilidad, en el período neonatal.

SINDROME DE HIPER-EXCITABILIDAD

Joppich i Schulte (1973) ( 1 ), caracterizan a los niños hiper-excitables, con un aumento mar-eado de los reflejos propioceptivos, aumento que tiende a convertir las respuestas reflejas,en respuestas de tipo clónico. Así, el reflejo de Moro se puede traducir en una serie de mo-

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vimientos rítmicos de tipo clónico, o el llanto del niño en un balido de cabra, debido altemblor clónico del maxilar inferior y de la musculatura del suelo de la boca.

En estos niños los reflejos exteroceptivos también son demasiado intensos. Debido aello, el niño puede reaccionar a los roces de la piel o a los estímulos acústicos, con reaccio-nes de sobresalto intensas. Por otra parte son niños que lloran mucho y duermen poco.

Parece que la poliglobulia, la hipocalcemia, las ligeras hipóxias neonatales transitoriasy la diabetes materna, pueden ser factores relacionados con este síndrome.

Towen i Prechtl (2 ), realizando estudios longitudinales, han podido observar la tenden-cia en este grupo de la población infantil, a presentar posteriormente síndromes de disfun-ción cerebral mínima, en una proporción de hasta el 65 %. Esta disfunción, consiste en eldesarrollo de una ligera inquietud motora de tipo coreatiforme y trastornos de la relación yel aprendizaje, Señalan también, la facilidad con que se rompe y se pierde, a veces de formairreparable, el código de comunicación primitivo entre la madre y el niño.

En efecto, en estos casos, el estado de inquietud y el llanto e insomnio continuados, lle-gan a promover una situación emocionalmente intolerable en los padres. La madre puedeasistir desoladamente a un niño que parece no poder gratificarse, ni tranquilizarse connada, fracasando una y otra vez, todos los esfuerzos por conseguirlo. El insomnio continua-do acaba provocando situaciones de nerviosismo y agresividad entre los padres, haciendoaflorar con rapidez, sentimientos de fracaso y desconfianza en la propia capacidad de cui-dar y amar a un niño de estas características.

El pediatra puede promover con éxito una reestructuración de esta primera y a veces •duradera, desestabilización emocional, no sólo, si es necesario, mediante una intervenciónfarmacológica que permita sedar al niño y reestablecer un ritmo nictameral más adecuado,sino también, tratando de escuchar y recoger los sentimientos de rechazo y de fracaso, queexperimentan los padres, a veces de forma muy intensa y dolorosa. Ayudarles a tolerar estetipo de sentimientos negativos, desdramatizando el hecho de que los hayan vivenciado contanta intensidad, puede ayudarles a re-encontrar la confianza en sus sentimientos amoro-sos.

En este sentido, la capacidad terapéutica del pediatra y del médico en general, se basaen gran medida en crear un marco relacional, que haga posible la expresión franca de todotipo de sentimientos, por parte de los padres. Cuando estos pueden llegar a expresar sus te-mores o sus sentimientos de culpabilidad, rechazo o agresividad, se puede decir, que en ge-neral se ha avanzado un paso importante en el problema de la vinculación terapéutica.

UN EJEMPLO DE SOBRE-ESTIMULACION

La función higienizadora del pediatra en estas primeras etapas del desarrollo infantil, apli-cada al campo de los problemas y conflictos mentales, nos parece de un valor inestimable.

Quisiéramos ilustrarlo brevemente mediante algún pequeño ejemplo entresacado denuestra experiencia clínica.

Una de las dificultades que hemos de afrontar, como profesionales que intentamos tra-bajar en el campo de la prevención y de la higiene mental precoz, es el de la respuesta y ela-boración dada a aquel tipo de ansiedades, fantasías y proyecciones, que los padres puedenposeer y que modulan o distorsionan la relación que establecen con sus hijos y especial-mente con el parámetro evolutivo de su desarrollo.

Quisiéramos ahora reflexionar sobre el caso de una madre que acudió con su hijo anuestra consulta, muy preocupada por saber cuáles eran sus posibilidades reales de evolu-ción.

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La anamnesis puso de manifiesto, un cierto sufrimiento de parto, que llevó a los profe-sionales que lo asistieron, a alertar a los padres sobre las posibles consecuencias que estehecho podía tener en la futura evolución de su hijo.

Posteriormente, en la revisión pediátrica neo-natal, el niño fue explorado delante delos padres. La madre quedó especialmente impresionada y complacida, cuando asistió alinsólito espectáculo (para ella) de la marcha automática y la reacción de soporte y endere-zamiento, realizadas por su hijo recién nacido.

Como pudimos comprobar años después, todavía era identificable la fantasía con quela madre vivió este episodio. Para ella el hecho de que el niño pudiera sostenerse sobre suspropias piernas y dar unos pasos, significó inmeditamente que su hijo tenía la capacidad derealizar una buena evolución, puesto que demostraba poseer fuerza y vigor en las extremi-dades inferiores.

Este pensamiento se tradujo inmediatamente en la práctica de una repetida y conti-nuada sobreestimulación (durante todo el primer ario de vida de su hijo) de la reacción desoporte y enderezamiento y de la marcha automática. Ver «andar» a su niño, era un con-suelo y un mecanismo de protección contra la ansiedad, tan perturbadora de una posiblemala evolución.

La acción continuada de la madre se tradujo en una realimentación del reflejo, que asípudo sobrevivir a los mecanismos normales de su dilución, obstaculizándose la aparicióndel período de astasia-abasia, que generalmente se extiende de los 2 a los 6 meses y en elque normalmente es imposible desencadenar este tipo de respuestas reflejas (3).

En consonancia con estos hechos la elaboración de una marcha liberada, en expresiónde André Thomas, fue demasiado precoz, consiguiendo el niño dar los primeros pasos, conequilibración propia, entre los 7 o los 8 meses de edad.

Este sería un caso muy claro de sobreestimulación por un exceso de ansiedad materna,no suficientemente contenida y elaborada desde el inicio de su eclosión.

Pensamos que el pediatra puede intervenir con éxito en este tipo de situaciones, no tansólo a través de una labor de control y seguimiento de la evolución psicomotriz del niño enriesgo, sino también prestando atención a las vivencias y fantasías subjetivas de los padres,que pueden traducir un estado de ansiedad excesiva, que implica, frecuentemente, un fra-caso de la confianza en las posibilidades evolutivas del niño. Este tipo de ansiedades debenser contenidas y elaboradas, si se quiere evitar que acaben funcionando como un factor dis-torsionador en el código de comunicación y relación que los padres establecen con su hijo.

En los niños que presentan una clara encefalopatía, especialmente si es de carácter cró-nico, también es muy importante atender a la dimensión relacional y subjetiva de las perso-nas que están involucradas en el problema.

En el caso del niño con parálisis cerebral, la existencia de reflejos de postura anorma-les, junto con la aparición de contracturas o retracciones musculares, la aparición de retra-sos en la maduración estática o la inmadurez en los mecanismos de equilibración, podríanhacer pensar que sería suficiente una aproximación de tipo puramente neurológico o fisio-terápico.

Nosotros, junto con J. Ponces y R. Cruz (8 ), hemos postulado que la asistencia terapéu-tica precoz al Paralítico Cerebral, sea realizada mediante lo que hemos denominado comouna aproximación «sensorio-motriz-relacional». En ésta se reconocen los siguientes princi-pios básicos:

1. Que los estímulos sensoriales y sensitivos, junto con los recursos técnicos de tipofisioterápico o logopédico, sean administrados siempre, en el contexto de la relación del

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niño con su padres y jamás administrados con un carácter disociado de las experiencias re-lacionales corrientes y diarias del niño.

2. Que aquel tipo de estímulos que facilitan la maduración motriz, incluso aquellosque se dirigen a la maduración estática del eje corporal, no deben ser separados de la activi-dad del niño, sino por el contrario, integrados a su juego.

3. Que el niño es un agente activo, capaz de auto-estimularse si se dan las condicio-nes adecuadas, e incluso capaz de estimular a su entorno. No consideramos por consiguien-te, que el niño sea un ser pasivo, simple receptor de las aferencias a las cuales solamentepuede reaccionar, como si su sistema nervioso tal sólo pudiera ser programado desde fuera.

Este tipo de aproximación trata pues, de visualizar el desarrollo psicomotor del niñoen un contexto relacional y precisamente como algo indisociable de él.

Añadiríamos que en nuestra opinión, muchos problemas de la primera y segunda in-fancia (tal sería el caso de algunas conductas hipercinéticas o de algunos retrasos inespecífi-cos del desarrollo, que pueden manifestarse por una inmadurez en la capacidad de juego oen un retraso de las funciones de imitación diferida, noción de objeto permanente, estructu-ración de la función simbólica y aparición del lenguaje) pueden ser provechosamente enfo-cados y resueltos, mediante una terapéutica relacional y de juego, en la que ambos padres, através del juego con su hijo, acaban por incorporar unas pautas de contacto y relación másapropiadas.

ASISTENCIA A LA DIMENSION SUBJETIVA DE LOS PADRES

No siempre las ansiedades y las situaciones de alarma que los padres traen a la consul-ta pediátrica, deben ser interpretados como exageraciones o como el reflejo de tendenciashisteroides o de preocupaciones hipocondríacas.

En una proporción muy considerable de casos, la realidad nos parece exactamente lacontraria.

Así por ejemplo, en una revisión realizada por nosotros 4 , sobre un conjunto de casi100 casos de parálisis cerebral infantil, los padres se mostraron precoz e inequívocamentepreocupados, a partir de algún signo de alarma en el desarrollo psicomotriz de su hijo. Enefecto, un 75 % de los padres habían expresado su angustia al pediatra, dentro de los 6 pri-meros meses de la vida del niño, por algún signo de alarma motriz o relacional. Este hechonos parece que podría apoyar la idea de un alto índice de sensibilidad y capacidad de obser-vación por parte de una relativa mayoría de padres.

Sin embargo es cierto también, que en muchos casos pueden proyectar sobre determi-nados conflictos evolutivos del niño, aspectos de su propia ansiedad.

Es por tanto de gran importancia, además de la preocupación por alcanzar un diagnós-tico y terapéutica biológicos adecuados, atender siempre a la dimensión subjetiva que lospadres aportan a la consulta pediátrica. Esta subjetividad, cuando es acogida y comprendi-da por el médico, llega a convertirse en uno de los principales recursos utilizables en nues-tro trabajo asistencial.

ALGUNOS CONFLICTOS DE EVOLUCION Y SU RELACION CON LAPSICOPATOLOGIA

Uno de los problemas que con mayor frecuencia preocupa a los padres, es la del niñoque no come, o que lo hace insuficientemente a criterio de la madre. A veces esta proble-mática es selectiva, existiendo solamente un rechazo de ciertos alimentos y no de otros.

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Deben distinguirse estos conflictos corrientes en la evolución de muchos niños, de laanorexia nerviosa verdadera, cuadro psicopatológico generalmente grave, cuya época deaparición se extiende desde la pubertad (nunca antes) hasta la tercera década de la vida 5.

Las simples anorexias transitorias, que caracterizan algunos períodos de remisión en-tre episodios infecciosos intercurrentes (anginas o faringitis de repetición, por ejemplo), nose prestan demasiado a confusión con la anorexia psicógena de la primera y segunda infan-cia.

Lo mismo puede decirse de ciertas anorexias ligadas a la fase prodrómica de determi-nados cuadros infecciosos o metabólicos.

En otros casos el diagnóstico diferencial, puede ser ya un poco más dificil, sobre todocuando el factor orgánico subyacente a la anorexia, se manifiesta de forma atípica o muyincompletamente. Este sería el caso de un problema de intolerancia al gluten, en un lactan-te que ha empezado la ingesta de papillas de cereales, con una expresión sintomática par-cial, que puede consistir, p.e., en una anorexia importante con ruptura de la curva de peso,trastornos digestivos ligeros, aunque prolongados, deshidratación, hipotrofia, anemia hipo-croma, etc. 6.

Las anorexias que aparecen en los déficits globales de producción de hormonas hipoli-sarias, no afectan nunca a la primera infancia, pero en cambio pueden plantear problemasde diagnóstico diferencial, con los cuadros de verdadera anorexia nerviosa que aparecen enla pubertad 7 . (En estos últimos no existe sin embargo, detención del desarrollo genital).

Los casos de anorexia psicógena que pueden aparecer en el transcurso de la primera ysegunda infancia, si los demás parámetros del desarrollo mental y psicomotor son norma-les, se deben generalmente a problemas relacionales, por exceso de ansiedad en la madre.

Esta ansiedad puede, en ocasiones, apoyarse en la existencia de temores y fantasías (aveces sin ningún punto de apoyo en una realidad verificable) relacionados con la idea deque es posible que el niño se desarrolle adecuadamente o incluso que pueda llegar a vivir.En ocasiones puede existir un problema de rechazo inconsciente del hijo.

Normalmente este tipo de anorexias se consolidan como síntomas, debido a que la an-siedad vivida por los padres, puede llevarlos a forzar o imponer la alimentación del niño,reaccionando éste entonces con actitudes de oposición y lucha, que acaban por reforzar elproblema.

Cuando ha existido una cierta base de realidad (p.c., niños con bajo peso al nacer) queha funcionado como un núcleo estructurante de la ansiedad de los padres, generalmente esmás fácil solucionar el problema. Efectivamente es posible con frecuencia, ayudar a com-prender a los padres, mediante algunas entrevistas, que con su ansiedad están contribuyen-do a consolidar un síntoma sin solución y sobre todo que están contribuyendo a fomentarun estilo de relación en el niño, que puede tener consecuencias de tipo caracterológico (ras-gos de oposición, negativismo y lucha, por ejemplo). Cuando por otra parte es posible dis-cutir sus temores y fantasías, muchas veces se consigue una disminución del problema y dela ansiedad vinculada con él.

Coincidiendo con nuestra experiencia, C. Michaud i B. Cramer 9 han podido resolversiempre los problemas de anorexia psicögena del lactante, acompañada de retrasos o deten-ciones en el desarrollo estatoponderal mediante la instauración de una psicoterapia mater-na dirigida a poner en evidencia las fuentes irracionales de la ansiedad. Solamente cuandolos padres se sienten completamente incapaces de asumir la situación han recurrido a lahospitalización del niño.

En cuanto a las indicaciones de hospitalización pensamos que debieran considerarseespecialmente en aquel tipo de lactantes anoréxicos, que presentan también un trastorno

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reactivo de vinculación de la infancia, tal como éste viene definido en el DSM-III. Estos.niños fracasan no sólo en la esfera de la alimentación, sino en su capacida de establecervínculos afectivos con las personas de su entorno. A veces se trata de niños con carenciasnutricionales graves, otras de niños precozmente institucionalizados o sometidos a una gra-ve carencia de estímulos sensoriales, afectivos o lúdicos. A veces la fuente del problema lapodemos hallar en una patología grave de la madre, la pareja o del contexto económico-psico-social. Es frecuente encontrar madres con una intensa patalogía depresiva o psicóti-ca.

El rematernage de estos niños, con personas especializadas puede revertir con bastantefacilidad, a -veces, los trastornos anoréxicos y también los problemas de desvinculaciónemocional. No obstante para que la mejoría se consolide, es siempre necesario incidir a ni-vel psiquiátrico o psico-social, en el contexto familiar.

Los niños que no consiguen una suficiente mejoría pueden evolucionar hacia trastor-nos de personalidad.

Los niños con trastornos de desvinculación emocional deben ser diferenciados deaquel grupo infantil que presenta una desconexión afectiva en el contexto de un autismo deKahner. En estos últimos deben utilizarse medidas terapéuticas de carácter muy específico,tales como psicoterapia, pedagogía especializada en la problemática del autismo y medica-ción psicotropa (véase el trabajo de Anderson, Campbell, Grega y cols., sobre la acción delhaloperidol a dosis de 0,5 a 3 mgr., respecto a la disminución de la hiperactividad, la agita-ción y las estereotipias en el niño autista) 1.

Es conveniente también tener en cuenta que en algunos niños, en edad prepuberal, unade las manifestaciones más importantes de una cuadro depresivo, puede ser la pérdida delapetito, con detención del desarrollo ponderal, sentimientos de irritabilidad i disforia, pro-blemas relacionales, hipoactividad, apatía, etc.

En estos casos es preciso investigar el contexto familiar y valorar si es necesario o norecurrir a una psicoterapia de tipo familiar o individual. La administración de un antide-presivo, con pocos efectos anticolinérgicos, como la maprotilina, puede ser también degran utilidad en algunos casos.

PROBLEMA DE LA CORRECTA VALORACION DEL SINTOMA Y LAESTRATEGIA TERAPEUTICA

Resumiríamos nuestra opinión sobre este tema en los siguientes puntos:1. Cualquier síntoma puede esconder una significación polivalente. Es por tanto ne-

cesario tratar de diferenciar, si un determinado síntoma, implica en realidad la detenciónde un segmento del desarrollo mental y emocional, o por el contrario, es precisamente unaexpresión de desarrollo mental, aunque quizás temporalmente conflictivo.

En este sentido, la aparición en el niño de ciertos períodos en los que se puede apreciaruna intensificación de la ansiedad, la tristeza, y el temor o de preocupaciones centradas enla existencia de la muerte, o la instauración de períodos de pesadillas, puede implicar clara-mente una mayor capacidad de simbolizar, pensar y contener o tolerar ansiedad y no nece-sariamente una desviación hacia el terreno de la psicopatología.

Lo mismo podríamos decir respecto a determinados periodos de comportamiento con-flictivo, caracterizados por sentimientos de lucha y oposición hacia los padres. Una valora-ción correcta del pediatra, de este tipo de problemas o de conflictos «transitorios» de evolu-ción, puede evitar complicaciones más serias, en el desarrollo posterior del niño.

Una situación que es un motivo de consulta corriente en la práctica pediátrica, es la de

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LOS niños que presentan períodos de insomnio. Este puede ser la expresión de un problemapreocupante (tal sería un insomnio ligado a un cuadro depresivo) o la sencilla necesidad depermanecer despierto para prolongar un contacto muy escaso con unos padres ocupados enexceso, por ejemplo. Se comprenderá que la estrategia terapéutica será completamente dis-tinta en un caso o en otro.

2. Es muy importante valorar el síntoma en función de su articulación con otros sín-tomas y también en cuanto a su intensidad y persistencia. En este sentido como ya hemosvisto la articulación de una anorexia con un problema de falta de vinculación emocional,puede orientar nuestro diagnóstico hacia una problema de mucha mayor gravedad, que lasimple anorexia psicógena reactiva de la primera o segunda infancia. Consecuentementecon ello, nuestras medidas terapéuticas serán distintas también.

3. En tercer lugar son importantes también las consideraciones de tipo epidemiológi-co, pues pueden ayudarnos a valorar la posible evolución o curso de un síntoma o de un de-terminado cuadro clínico.

En este sentido es importante saber, p.c., que problemas tan corrientes en la evolucióninfantil, como la enuresis funcional, la encopresis, las fobias simples, los terrores nocturnosverdaderos o el sonambulismo de aparición infantil, casi nunca tienden a la cronificación.

Otros, en cambio, como los trastornos por ansiedad excesiva o por ansiedad de separa-ción (que en muchas ocasiones adopta la forma de una fobia escolar) o determinados ticstransitorios, son fácilmente cronificables, pudiendo sufrir fases de desaparición y exacerba-ción durante muchos arios.

Las consideraciones de tipo epidemiológico, aunque muy necesarias, no obstante nun-ca son suficientes para orientar nuestra actitud terapéutica. Esta debe basarse también enconsideraciones de tipo estructural y dinámico, tendentes a clarificar, dentro de lo posible,el tipo de relación que el niño establece con su entorno y consigo mismo, tratando de visua-lizar especialmente, si su economía o equilibrio mental, están basados en la evitación, esci-sión o proyección de los conflictos o por el contrario en la capacidad de contenerlos y pen-sarlos.

4. Por último añadiríamos que todo lo dicho anteriormente debiera verse en el con-texto dinámico de las interrelaciones grupales, que se dan en el seno de la familia, a la quepertenece el niño.

Esta, es precisamente el campo de acción privilegiado de la acción terapéutica y delconsejo pediatricos. Quisiéramos por ello, pasar ahora a ilustrar su importancia, mediantela exposición de un caso clínico, y algunas consideraciones finales.

INTERVENCION SOBRE EL GRUPO FAMILIAR

Quisiéramos plantear el caso de un niño, que en la actualidad tiene 9 años de edad.Su sintomatología consistía en un trastorno por angustia («panic disorden>), que se tra-

ducía en crisis de ansiedad aguda, con sentimiento de muerte inminente, gran sudoración,taquicardia y otros fenómenos de tipo vegetativo. Estas crisis aparecían cuando tenía quedormir solo y no en otras situaciones de separación o soledad.

Como antecedentes significativos, destacaríamos unas maniobras abortivas realizadaspor la propia madre, De hecho fueron maniobras muy poco agresivas y por tanto despro-vistas de eficacia. La madre se sentía desbordada en su capacidad para hacerse cargo de treshijos, separados tan sólo por el intervalo de un ario.

Por los demás, ni durante el embarazo, ni en el parto, existieron otros hechos que seapartaran de la normalidad. A la hora de vida, presentó un episodio de cianosis, que se pro-

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longó por espacio de 4 a 5 horas, y del que parece que se recuperó sin consecuencias neuro-lógicas importantes. No existe información escrita de este episodio, aunque parece que ver-balmente fue relacionado con un cierto sufrimiento de parto.

El período postnatal fue bueno y sin complicaciones. Lo mismo puede decirse del de-sarrollo psicomotor, tanto en los aspectos de vigilancia práxica, lenguaje y capacidad rela-cional, como en los aspectos de desarrollo motor. Quizás podría interpretarse como unatendencia a reaccionar con una ansiedad precoz excesiva, una reacción ante el extraño,aparecida antes del ario, pero de gran intensidad y que se prolongó por espacio de bastantesmeses.

La madre estableció una crianza mixta a partir del tercer mes y prolongó las tomas depecho hasta los 8 meses de la vida del niño. Nunca han existido problemas de importanciaen el área de la alimentación.

Consiguió un control nocturno completo del esfinter vesical hacia los 3 arios. Empezóla escolaridad a los 5 arios, adaptándose especialmente bien. Nunca ha planteado proble-mas de aprendizaje y su inteligencia es muy buena.

No ha presentado enfermedades de importancia, aunque destaca en la actualidad unadiscreta psoriasis de distribución típica en codos y rodillas y una pequeña hernia inguinalderecha.

En el cuestionario de personalidad CPQ, destacaban elementos de tensión y frustra-ción excesiva, sobreexcitación, inquietud y tendencias compulsivas.

En la escala de autoevaluación infantil para la depresión, CDS, se apreciaron con niti-dez, sentimientos de aislamiento con dificultades para la interacción social y fantasías deenfermedad y muerte, acompañadas de sentimientos de culpabilidad y autopunición exce-sivas.

En las pruebas proyectivas TAT y Fábulas de Düss, destacaba una percepción de lapareja parenteral, en un contexto de mala relación. La relación entre los padres y la figuradel hijo tampoco era suficientemente buena. Existían si embargo, deseos evidentes de repa-rar esta situación.

La exploración clínica neurológica evidenció un tono muscular y unos reflejos clínicosnormales. Al EEG se apreció una actividad de base alfa dominante a 9 c/s, simétrica y reac-tiva. Espontáneamente tan sólo se registraron ocasionales ondas lentas aisladas posterioresdelta, signo EEg que no comporta necesariamente patología. La hiperpnca lentificaba fisio-lógicamente el trazado. La E.L.I., provocaba una inducción fótica bioccipital. No se obser-varon ni asimetrías ni paroxismos.

En la exploración oftalmológica se apreció ortoforia y un fondo de ojo normal.La radiografía sencilla de cráneo puso de manifiesto unos índices craneales y de la silla

turca normales. Se apreció tan sólo una hiperóstosis especialmente a nivel de la sutura co-ronal, sin trascendencia patológica.

La clasificación diagnóstica multiaxial del DSM-III, caracterizó al paciente de la si-guiente forma:

Eje I: En este eje se inscriben los distintos cuadros clínicos, que forman la nosología psi-quiátrica del niño y del adulto.300.01 (Trastorno por angustia: «panic disorder»).

Eje II: Este eje valora los trastornos específicos del desarrollo y los trastornos de persona-lidad.V 71.09 (Ausencia de diagnóstico en el eje II).

Eje III: Este eje valora los problemas somáticos del paciente y fue descrito de la siguientemanera:

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a) Ausencia de problemas neurológicos.b) Presencia de placas de psoriasis discretas, distribuidas en codos y rodillas.c) Pequeña hernia inguinal, que precisa supervisión pediátrica.

Eje IV: En este eje se valora la intensidad del stress psicosocial, que en el caso del pacientefue calificado como 5 (intenso); un ejemplo de estos factores stressantes nos pare-ció encontrarlo en el hecho de que el padre había recurrido a la violencia física enplenos episodios de angustia aguda del niño. Existía por otro lado una cierta ten-dencia crónica al castigo físico, por parte de la madre también.

El diagnóstico psicométrico confirmó la existencia de elementos de depresión y de an-siedad excesiva en él niño, junto con conflictos centrados en el campo de la relación pater-no-filial.

Diagnóstico Jiimiliar: En cuanto a la dinámica familiar ya desde la primera entrevista,fue muy evidente que la conducta agresiva del padre, ante los episodios agudos de ansiedad,era debida a un sentimiento de intolerancia, por parte de ambos padres, a síntomas perte-necientes al espectro del temor, la dependencia o la ansiedad. Estos eran vistos como unsigno de afeminamiento y debilidad en el niño. Los padres llegaron a formular explícita-mente su temor a una futura homosexualidad de su hijo.

Por otro lado, el padre podía pedir en pleno episodio de angustia, que el niño «explica-ra» qué le pasaba. La falta de respuesta provocaba una fuerte irritación, que se podía tradu-cir en un acto de violencia física.

Era muy evidente por tanto, la gran necesidad de ser tranquilizado el propio padre,mediante alguna explicación ofrecida por el niño.

No existía, nos parece, un padre capaz de recibir y contener el temor y la ansiedad desu hijo. Existía, en esos momentos más dramáticos de la crisis, tan sólo un padre necesitadode tranquilización y muy intolerante a la ansiedad. Con su violencia del padre señalabatambién su prohibición y rechazo ante los síntomas de ansiedad expresados por el paciente.

Fue posible ayudar a comprender a los padres, que su hijo necesitaba sentir que el mie-do y la ansiedad podían ser expresados y acogidos. Era necesario que el niño llegara a con-fiar en que podían existir unos padres, con capacidad para contener sus problemas y paraconsolarlo y protegerlo en los momentos de ansiedad y temor.

La evolución que ha seguido este caso, se puede considerar como muy buena. Ya apartir de las primeras entrevistas con el grupo familiar, desaparecieron por completo lascrisis de ansiedad aguda en el niño, sin necesidad de recurrir a medicación ansiolítica deningún tipo. En la actualidad ha transcurrido ya casi un año, sin vestigios de ningún tras-torno de ansiedad.

No obstante, han aparecido problemas de cierta importancia en la pareja parental. Lamadre ha traído sus propios sentimientos de ansiedad y depresión y han aparecido igual-mente, problemas de alcoholismo latente y disimulado en el padre.

La discusión sincera franca de estos problemas, está comportando también, en la ac-tualidad un mejora de la relación entre los padres.

Quisiéramos concluir este caso con unas consideraciones finales.1. El primer punto que quisiéramos señalar y recordar, es que el niño es un ser en

evolución que se desarrolla y progresa dentro de un medio y en interacción constante conél. És por consiguiente muy importante, no precipitarse a considerarlo como el portadorúnico y central de la enfermedad mental.

2. En segundo lugar añadiríamos que antes de recurrir a recursos terapéuticos especí-ficos (psicofarmacología, psicoanálisis, psicoterapia de orientación analítica, terapias con-ductales, reeducación psicomotriz, tratamientos logopédicos, apoyos psicopedagógicos,

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etc), es conveniente investigar en qué contexto dinámico y estructural han aparecido losproblemas. Es particularmente necesario, identificar en qué factores se apoyan los puntosde equilibrio familiar y los procesos posibles de descompensación y sobre todo si la sinto-matología del paciente, representa un factor de estabilidad y equilibrio para el grupo fami-liar.

3. Una parte importante del trabajo terapéutico inicial, descansa sobre la posibilidadde ayudar a los padres, a desarrollar sus propias capacidades de observación y pensamien-to. Para ello es necesario que los profesionales que intervienen en el caso, puedan llegar acontener los factores que perturban esa posibilidad (la ansiedad, el rechazo, la confusión ola propia depresión de los padres). Cada paso que logremos dar, en la dirección que lleva alos padres a comprender realmente la situación de su hijo y la de ellos mismos, estimularásin duda, la puesta en marcha de las potencialidades autocurativas del propio grupo fami-liar.

4. Por otro lado, cualquier medida terapéutica a la que sea necesario recurrir, serámucho mejor soportada y apoyada por los padres, si han conseguido comprender la situa-ción real de su hijo. De ahí, la importancia de no realizar indicaciones terapéuticas de for-ma precipitada o demasiado precoz.

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