POSSIBILITES ET LIMITES

DES METHODES D ’IMAGERIE MEDICALE

DANS LE DIAGNOSTIC ET L ’EVALUATION

DES NODULES PULMONAIRES

SOLITAIRES

Natalia ROTARU, Carolina DARII

Objectifs

Présentation des méthodes diagnostiques radiologiques des

nodules pulmonaires solitaires (NPS), identification de leurs

limites, et ébauche de stratégies de prise en charge des NPS.

NPS - opacité quasi –

sphérique, < 3cm en

diamètre, entourée de

parenchyme pulmonaire.

Étiologie des NPSLésions fréquentes

•

•Lésions malignes fréquentes : CBP primitif

métastases

•Lésions bénignes fréquentes : tuberculome

hamartochondrome

pneumonie chronique

•Lésions rares malignes et bénignes

Détection des nodules pulmonaires (1)

• Éliminer la lésion non pulmonaire:

– lésion pleurale

– lésion pariétale: osseuse

cutané

– image construite

Détection des nodules pulmonaires (2)

• Évaluation clinique

- patients habituellement asymptomatiques

- ne permet pas de modifier la stratégie des

explorations diagnostiques d’une NPS.

- facteurs de risque

Détection des nodules pulmonaires (3) Moyens diagnostiques

• RP

• TDM: Dépistage ‘low dose’

Étude morphologique: forme,

taille, contours,

bronchogramme aérien,

excavation, Ca++, amas

graisseux, prise de contraste

Topographie

Lésions associés

• PET: fixation du FDG

• Ponction biopsie trans

thoracique: histologie

Caractérisation des nodules (1)

• Contours nets et réguliers: en faveur de bénignité, mais:

• 21% nodules malignes présent ce signe

• Contours spicules ou lobulés:forte probabilité de malignité

• Caractère homogène:

• Les lésions malignes-55%

• Les lésions bénignes-20%

Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP, KhouriNF, Stitik FP. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR AM J Roentgenol 1980; 135;

1-13.

métastase

carcinome épidermoïde bronchique

Caractérisation des nodules (2)

• Calcifications: 6 types:

- Diffuses solides affirme la bénignité

- Centrales

- Lamellaires concentriques

- Pop corn

hamartochondrome

- Excentriques suggestives de K

- Dispersées

Caractérisation des nodules (3)

•Amas graisseux

– L’hamartochondrome

– Autre: lipome, pneumonie lipidique, tératome,certaines pneumonies chroniques en voie d’organisation.

•Présence d’une cavitation:malin, bénin

•carcinome épidermoïde bronchique.

Vitesse de croissance

• Critère discriminant très important

• Stabilité d’une lésion sur une période de 2 ans

critère non formel de bénignité.

• Logiciel de reconstruction volumétrique

Logiciel de reconstruction en volume

• Temps de doublement :

26% du diamètre axial du nodule.

• Nodules moins de 10mm : l'accroissement difficile àapprécier

• Nodule 5 mm augmentation de 1,25 mm: logiciel de reconstruction en volume

Angioscanner

• Comportement vasculaire différent entre lésions bénignes et malignes

• Mesure de densité: reflet de la vascularisation du nodule

• Bonne spécificité pour bénignité si rehaussement inférieur à 15UH

• Difficile pour les nodules infra centimétriques

TEP

• Fixation augmentée du FDG dans les lésions malignes

• Sensibilité 90% Spécificité 83,2%

• VPP 91,9% VPN 89,6%

• Sensibilité moindre:• Nodules infra centimétriques

• Formes histologiques à faible métabolisme

• Faux positifs: Infection, inflammation, granulomatoses

• Faux négatifs: T. carcinoïdes, K bronchiolo alvéolaire

F Laurent, J. Remy. Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires. Journal de radiologie 2002 ; 83/1815-

1821.

Ponction biopsie

• BUT: diagnostic histologique

échec des techniques traditionnelles

Repérage et biopsie d’un nodule pulmonaire

Stratégie de prise en charge

Nodule d’aspect bénin: stop ou surveillance à 1 an

Nodule d’aspect malin: biopsie

résection chirurgicale

Nodule d’aspect indéterminé<5 mm

Surveillance volumétrique en TDM à 12 et 24 mois

5<N<10 mm

Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois

10<N<20 mm

Prise de contraste

TEP

Biopsie +_

Résultats: Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois

Exérèse

Cas 1

M. O., 37 ans, bilan lésionnel chez un patient ayant présenté des opacités

lobaires supérieures gauche en 1999, évocatrices de tuberculose avec traitement

antibiotique.

TDM : Nodules parenchymateux en projection du segment apico- dorsal du

LSD, calcifiés en bloc, en lieu et place des nodules partiellement tissulaires visualisés

en 1999, d’allure séquellaires.

Cas 2Madame M., 49 ans, tabagisme

chronique. Découverte d’une opacité

stellaire droite en radiographie.

TDM sans IV :

Nodule périphérique situé dans une

territoire de la segmentaire médiale du LM,

associé à la visibilité de bronches

discrètement cylindriformes allant jusqu’à

cette opacité.

TDM avec IV:

Rehaussement de 10UH, discrètement

hétérogène

Fibroscopie :

Matériel légèrement inflammatoire. Pas

de cellule suspecte de malignité. Broncocèle

Cas 3M. H., 64 ans, découvert sur M. H., 64 ans, découvert sur RxRx. .

pulmonaire d’une petit opacité pulmonaire d’une petit opacité sussus--

claviculaireclaviculaire droite, d’apparition récente, chez droite, d’apparition récente, chez

un patient présentant une BPCO stable et un un patient présentant une BPCO stable et un

tabagisme ancien estimé à 50 paquets/année.tabagisme ancien estimé à 50 paquets/année.

TDM:TDM:

Opacité nodulaire développée en Opacité nodulaire développée en

projection du segment apical du LSD, aux projection du segment apical du LSD, aux

contours très irréguliers contours très irréguliers spiculésspiculés et à centre et à centre

excavé, mesurée à 27 sur 14mm.excavé, mesurée à 27 sur 14mm.

Pas d’adénopathie.Pas d’adénopathie.

TEPTEP--scanscan

La lésion parenchymateuse pulmonaire La lésion parenchymateuse pulmonaire

lobaire supérieure droite fixe intensivement lobaire supérieure droite fixe intensivement

le FDG, ce qui plaide en faveur de son le FDG, ce qui plaide en faveur de son

caractère malin.caractère malin.

Lobectomie supérieure droite, Lobectomie supérieure droite,

diagnostique: carcinome diagnostique: carcinome épidermoïdeépidermoïde

bronchique.bronchique.

Cas 4M. F., 68 ans, bilan d’une BPCO M. F., 68 ans, bilan d’une BPCO postpost

tabagique avec déclin rapide du VEMS tabagique avec déclin rapide du VEMS

malgré le sevrage, chez un patient malgré le sevrage, chez un patient

présentant par ailleurs des antécédents de présentant par ailleurs des antécédents de

traumatisme thoracique avec fractures de traumatisme thoracique avec fractures de

5eme et 6éme côtes gauches en 2001.5eme et 6éme côtes gauches en 2001.

TDM sans IV TDM sans IV

Opacité nodulaire, aux contours Opacité nodulaire, aux contours

irréguliers et irréguliers et spiculésspiculés, hautement , hautement

suspecte, en projection du segment suspecte, en projection du segment apicoapico--

dorsaldorsal du LSG, en du LSG, en parapara--médiastinalmédiastinal

mesurant 26 sur 21mm. mesurant 26 sur 21mm.

Pas d’adénopathie. Pas d’adénopathie.

TEPTEP--scanscan: :

Fixation intense nodulaire sans Fixation intense nodulaire sans

fixation ganglionnaire.fixation ganglionnaire.

Lobectomie supérieure gauche, Lobectomie supérieure gauche,

diagnostic: cancer diagnostic: cancer épidermoïdeépidermoïde..

Cas 5Madame M., 49 ans, tabagisme

chronique. Découverte d’une opacité

stellaire droite en radiographie.

TDM sans IV :

Nodule périphérique situé dans une

territoire de la segmentaire médiale du LM,

associé à la visibilité de bronches

discrètement cylindriformes allant jusqu’à

cette opacité.

TDM avec IV:

Rehaussement de 10UH, discrètement

hétérogène

Fibroscopie :

Matériel légèrement inflammatoire. Pas

de cellule suspecte de malignité. Broncocèle

Cas 6 Mme V., 80 ans, bilan devant l’identification

en mars 2003 d’une Mycobactérie Avium, chez

une patiente aux antécédents de tuberculose avec

thoracoplastie gauche et présentant une BPCO

emphysémateuse post tuberculose et post

tabagique.

TDM :

Importantes lésions emphysémateuses,

associant dystrophie bulleuse et raréfaction

vasculaire plus diffuse, associées à des

séquelles nodulaires calcifiées de tuberculose,

ainsi qu’à une opacité tissulaire, à la jonction

des segm latero et posterobasal droits,

présentant de contours très irréguliers spiculés,

sans calcifications décelable et qui demeure

suspecte dans le contexte post tabagique.

Contrôle à distance :

Progression volumétrique de lésion.

Traitement:

Ponction biopsie trans thoracique pour

envisager une chimiothérapie

Conclusion:

1. La TDM présente une très haute sensibilité pour la détection des NPS, mais sa spécificité reste médiocre.

2. La combinaison TDM - TEP représente actuellement le meilleur couple pour le diagnostic non invasif du NPS.

3. Seule l'approche histologique apporte la conviction définitive: faisant appel à la ponction biopsie ou l'exérèse chirurgicale.

4. Aucune méthode diagnostique radiologique isolée n’a de sensibilité et de spécificité suffisante pour affirmer la nature du NPS: la décision de la prise en charge devra s'effectuer en comité multidisciplinaire.