Post Op Cholangitis

Kasus VI

Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun, beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah meninggal dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. 2 HMRS ia menjalani operasi cholangitis eksterna drainase atau pengangkatan kantung empedu. Berdasarkan hasil CT scan pasien, terlihat jelas adanya batu di saluran empedunya. Pasien mengaku pada saat masih muda sering menahan BAK karena malas ke toilet dan menjadi kebiasaannya hingga sekarang. Sebelum MRS pasien mengalami mual, pusing, lemas, sakit bagian abdomen, demam dan menggigil sepanjang hari sehingga dibawa ke RS tersebut. Setelah ditinggal istrinya, pasien setiap harinya selalu mengkonsumsi mie instan, fast food, gorengan dan kopi. Berdasarkan hasil food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal, protein 25,14 gr, lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien tidak menghabiskan makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim dan buah pisang saja. TB pasien 156 cm dan BB nya tidak diukur karena kondisinya yang lemah tidak mampu bangun dari tempat tidurnya. Namun secara fisik pasien terlihat kurus dan lemah. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien : bilirubin total=22,87 mg/dl, albumin=2,21 gr/dl, leukosit=31,711 µ/l, GDP sesaat=78 mg/dl, Hct=27,8%, Hb=9,5 gr/dl. Data perkembangan fisik/klinis pasien : TD=120/86, suhu=380C, nadi=88x/menit, RR=20 x/menit.

1

BAGIAN 1

ASSESSMEN

A. CLIENT HISTORY

Kategori Data Data Standar

Pembanding

Client History

(CH) CH-1.1.1 (Age = 63 tahun)

CH-1.1.2 (Gender = laki-laki)

CH-1.1.3 (Ethnicity = Suku Batak)

CH-1.1.7 (Role in family = Bapak

dari empat orang anak

dan istrinya sudah

meninggal dua tahun lalu)

CH-1.1.10 (Mobility = tidak mampu

bangun dari tempat tidur)

CH-2.1.1 (Chief Nutrition = Mual,

pusing, lemas, sakit

bagian abdomen, demam,

dan mengigil sepanjang

hari)

CH-2.1.5(Gastrointestinal =

moderate cholangitis , ada

batu pada saluran

empedu, pada saat muda

sering menahan BAK)

CH-2.2 ( Treatment/Therapy = 2

2

HMRS menjalani operasi

cholangitis eksterna

drainase)

CH-3.1.7 (Religion = Beragama

Protestan)

CH-3.1.8 ( History of recent crisis =

istrinya meninggal dua

tahun yang lalu)

Kesimpulan :

1. Pasien berinisial Tn. Zm berusia 63 tahun. Pasien didiagnosis moderate cholangitis

namun sudah menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.

2. Keluhan yang dialami pasien adalah mual, pusing, lemah, sakit bagian abdomen, demam,

dan mengigil sepanjang hari.

3. Riwayat pasien 2 HMRS menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.Hasil CT scan

terlihat adanya batu di saluran empedu.

B. ANTROPOMETRI

Data berdasarkan penimbangan terakhir pasien.

Kategori Data Data Standar Pembanding

Anthropometric

Measurement (AD)

AD-1.1.1 (Height = 156 cm)

Kesimpulan :

1. Hanya diperoleh data TB pasien= 156 cm sedangkan BB pasien tidak diukur karena

kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu bangun dari tempat tidurnya namun secara

fisik pasien terlihat kurus.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA


Biochemical

Data (BD)

BD-1.4.6 (Bilirubin total = 22,87

mg/dl (tinggi))

Pria Normal = 0,3 -1,9 mg/dl

(Kemenkes, 2011)

3

BD-1.11.1 (Albumin= 2,21 gr/dl

(rendah))

Dewasa : 3,5-5,0 g/dl

(Kemenkes, 2011)

BD-1.11.7 (Antibody level

=31,711 µ/l (tinggi)

Leukosit normal = 4.000 -

10.000 sel/ul (Kemenkes,

2011)

BD-1.5.1 (GDP sesaat= 78 mg/dl

(rendah))

Normal = 110 – 126 mg/dl

(Kemenkes, 2011)

BD-1.10.2 (Hematocrit= 27,8 %

(rendah))

Pria Normal = 40,7% -

50,3% (Kemenkes, 2011)

BD-1.10.1(Hemoglobin= 9.5 g/dL

(rendah))

Pria Normal = 12.4-14.9 g/dl

(Kemenkes, 2011)

Kesimpulan :

1. Hemoglobin dan Hematokrit pasien yang rendah (anemia) ditandai dengan pasien

mengalami lemas dan lemah hingga tidak mampu bangun dari tempat tidurnya.

2. Albumin pasien rendah karena terjadi penurunan produksi albumin, yang disebabkan oleh

albumin tidak bisa berikatan dengan bilirubin karena adanya penyempitan pada saluran

empedu sehingga banyak bilirubin yang tersumbat dan mengendap, sedangkan nilai

leukosit pasien tinggi disebabkan sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka setelah

operasi.

3. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran

empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin.

4. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien rendah disebabakan karena adanya gangguan

aliran amilase ke saluran cerna pada penderita batu empedu dan pasca bedah operasi

cholangitis eksterna drainase.

D. PEMERIKSAAN FISIK


Focused

Physical

PD-1.1.4 (Extremities, muscles and

bones = lemas, lemah

dan mengigil sepanjang

4

Finding (PD) hari )

PD-1.1.5 (Digestive system= mual,

sakit bagian abdomen)

PD-1.1.6 ( Head and Eyes =

pusing)

PD-1.1.9 (Vital Signs

nadi 88x/menit (tinggi)

Respirasi 20x/menit (tinggi)

tekanan darah 120/86

mmHg (normal)

suhu 38°C (tinggi)

Menurut Almatsier, 2005

nilai normal :

nadi 80 kali/ment

respirasi 16

kali/menit

Tensi <120/ 80

mmHg

Suhu 37oC

Kesimpulan :

1. Pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya adalah lemas, lemah,

mengigil sepanjang hari, pusing, mual, dan sakit di bagian abdomen akibat pasca

bedah operasi cholangitis eksterna drainase.

2. Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi

yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen menyebabkan pola nafas

lebih cepat , serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang

disebabkan karena infeksi yang bermuara di kantong empedu sehingga menyebabkan

peradangan lokal.

E. ASUPAN GIZI


Food HistoryFH -1.1.1(Total energy intake

=1005 kal)

Menurut perhitungan

kebutuhan energi dengan

rumus Mifflin:

5

FH-1.2.1.1 (Oral fluids = kopi)

FH-1.2.2.5 (Food variety=

komsumsi mie instan,

fast food,dan

gorengan)

FH-1.5.2.1 (Total protein intake =

25,14 gram

FH-1.5.1.1 (Total fat intake = 15,3

gram)

FH-1.5.3.1(Total carbohydrate

intake = 259 gram

Energi = 1947,12 kkal

Protein = 75,6 gram

Lemak = 43,26 gram

Karbohidrat = 313,8 gram

Kesimpulan:

1. Asupan makan pasien secara keseluruhan kurang dari kebutuhan ditandai dengan asupan

energi 1005 kkal, protein 25,14 gram, lemak sebesar 15,3 gram sedangkan asupan

karbohidrat sebesar 259 gram.

2. Variasi makanan yang dikonsumsi pasien diantaranya adalah mie instan ,fast food,dan

makanan yg digoreng kopi, sedangkan variasi minuman yang sering dikonsumsi pasien

adalah kopi.

6

Pembahasan

Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun,

beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah

meninggal dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. Cholangitis akut adalah

infeksi bakterial akut dari saluran empedu yang tersumbat, baik secara parsial atau total.

Sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu

koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya

karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran

empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu (Connors, 1991).

Data antropometri Tn. ZM hanya diperoleh data tinggi badan pasien 156 cm

sedangkan BB pasien tidak diukur karena kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu

bangun dari tempat tidurnya namun secara fisik pasien terlihat kurus. Kondisi pasien yang

tidak dapat bangun dari tempat tidur karena pasien yang lemah akibat dari efek anastesi

setelah pembedahan. mengeluh nyeri bagian abdomen. Pasien masih merasakan nyeri bagian

abdomen kemungkinan karena infeksi pasca bedah operasi di bagian abdomen.

Data biokimia Tn. ZM menunjukkan Hemoglobin dan Hematokrit rendah

menandakan pasien mengalami anemia. Albumin rendah karena terjadi penurunan intake

protein serta akibat dari adanya inflamasi setelah operasi. Sedangkan nilai leukosit pasien

tinggi, hal ini dapat terjadi sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka, dapat juga merupakan

kompensasi akibat pasien kehilangan sel darah merah dalam jumlah yang banyak akibat

luka. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran

empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien

rendah disebabkan karena adanya gangguan aliran amilase ke saluran cerna pada penderita

batu empedu dan pasca bedah operasi cholangitis eksterna drainase.

Data fisik pasien, pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya

adalah lemas, lemah, mengigil sepanjang hari, pusing, dan sakit di bagian abdomen

diakibatkan dari peradangan setelah pasien mengalami pembedahan saluran empedu yang

mengakibatkan demam serta adanya infeksi luka setelah operasi moderate cholangitis.

7

Selain itu, luka bekas jahitan operasi juga dapat mempengaruhi keadaan fisik pasien yang

menjadi lemah dan lemas.

Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi

yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen dan menyebabkan pola nafas lebih

cepat, serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang disebabkan

karena peradangan lokal akibat pembedahan setelah operasi sehingga terjadi reaksi demam

dan mengakibatkan respiratori pasien meningkat (Ahmed A, 2000).

Hasil food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal,

protein 25,14 gr, lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien

tidak menghabiskan makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim

dan buah pisang saja. Mual pasien berkaitan gangguan metabolism lemak ditandai dengan

sekresi cairan empedu yang terganggu sehingga asupan pasien menurun dan terjadi

inadekuat oral intake. Empedu diperlukan dalam memecah makanan yang berlemak

sehingga dapat diserap oleh usus kedalam tubuh. Semakin banyak mengonsumsi makanan

yang berlemak maka semakin banyak juga empedu yang dibutuhkan. Namun, setelah

dilakukan pengangkatan batu empedu, dapat terjadi iritasi mukosa empedu dan terjadi

gangguan metabolism lemak, empedu tidak optimal dalam mencerna lemak ke usus halus

sehingga ada kemungkinan terjadi peningkatan metabolik setelah operasi. Kurangnya

monitoring diri pasien berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup setelah pasien

ditinggal istrinya ditandai dengan setiap hari selalu mengkonsumsi makanan tinggi lemak

seperti mie instan, fast food, gorengan dan minum kopi yang dapat memperberat kerja

kantung empedu sehingga dapat merubah konsentrasi empedu yang dikeluarkan dan

memperparan terjadinya peradangan (Ahmed A, 2000).

8

Integrasi Data

9

Post op Moderate Cholengitis

Sekresi cairan empedu terganggu

Gangguan metabolisme

lemak

Pengangkatan batu empedu

Moderate cholengitis

Infeksi saluran empedu

Peningkatan intraluminal

Sering mengonsumsi fast food, mie instan , kopi, gorengan.

Obstruksi saluran bilier

Sering menahan BAK

Hipermetabolisme

Membantu Proses

penyembuhan

Abdominal distensi Perubahan struktur dan fungsi

gastrointestinal

Tidak siap merubah pola hidup

Deficit monitoring diri

BAGIAN II

Diagnosis

Problem Etiologi Symptoms

(NI-5.1) Peningkatan

Kebutuhan Energi

Berkaitan dengan infeksi

saluran gastrointestinal

Ditandai dengan mual dan muntah

NI-5.1

Peningkatan Kebutuhan Energi berkaitan dengan infeksi saluran gastrointestinal ditandai

dengan mual dan muntah.

(NC-1.4 )

Perubahan fungsi

gastrointestinal

terkait gizi

Perubahan dalam struktur saluran pencernaan dan fungsi

Ditandai dengan abdominal distensi.

NC-1.4

Perubahan fungsi gastrointestinal terkait gizi berkaitan dengan perubahan dalam struktur

saluran pencernaan dan fungsi ditandai dengan abdominal distensi.

(NB-1.4)

Deficit monitoring

diri

Berkaitan dengan tidak siap

merubah pola hidup

Ditandai dengan kebiasaan konsumsi

makanan fast food, instan, gorengan

dan kopi

NB-1.4

Deficit monitoring diri berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup ditandai dengan

kebiasaan konsumsi makanan fast food, mie instan, gorengan dan mengonsumsi kopi.

10

Bagian IIIIntervensi Gizi

1. Perencanaan

a. Terapi Diet

Jenis diet : TETP

Bentuk makanan : Saring

Frekuensi pemberian : Pemberian makan 3 kali makanan pokok 3 kali

selingan

Cara pemberian : Oral

b. Tujuan Diet

1. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi pasien.

2. Memepercepat penyembuhan luka setelah operasi.

c. Syarat dan Prinsip Diet

1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Protein yang diberikan tinggi yaitu 1,5 gr/kg BB untuk membantu proses

penyembuhan luka pasca operasi (Depkes, 1996).

3. Lemak diberikan normal 20% dari total kebutuhan energi digunakan sebagai

sumber energi (Fung, 2000).

4. Menghindari makanan yang merangsang (pedas, asam, dan berbumbu tajam).

5. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, gorengan, dan makanan yang

menimbulkan gas.

b. Perhitungan Kebutuhan Gizi

TB = 156 cm

BBI = (TB-100)-(TB-100) x 10 %

= (156-100) – (156-100) x 0,1

= 56 – (56 x 0,1)

= 56 – 5,6

= 50,4 kg

11

REE = 10 (BB) + 6,25 (TB) – 5 (usia) + 5

= 10 (50,4) + 6,25 (156) – 5 (63) + 5

= 504 + 975 – 315 + 5

= 1159 kkal/hari

TEE = REE × FS × AF

= 1159 × 1,4 × 1,2

= 1947,12 kkal

Kebutuhan protein = 1,5 x 50,4 kg

= 75,6 gram x 4

= 302,4 kkal

Kebutuhan lemak =

= 43,26 gram

= 389,42 kkal

Kebutuhan karbohidrat = kebutuhan energi – kebutuhan protein – kebutuhan

lemak = 1947,12 – 302,5 – 389,42

= gram

12

c. Rencana Konseling

1. Tema : Tatalaksana gizi untuk pasien post op moderate cholangitis

2. Media : Leaflet makanan yang dianjurkan dilaranng untuk pasien serta

makanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien post op

Moderate Cholangitis

3. Sasaran : Pasien dan Keluarga

4. Tempat : Ruang inap pasien

5. Waktu : ±15 menit

6. Metode : Tanya jawab dan motivasi

7. Isi materi : Penjelasan mengenai kebutuhan energi pada pasien post op

Moderate Cholangitis serta penjelasan makanan yang dapat

memenuhi kebutuhan pasien dan pola makan yang baik untuk

pasien.

d. Rencana Monitoring Evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi

Asupan Sisa makanan Setiap hari 75 % makanan

dikonsumsi

(Muwarni, 2001)

Pemeriksaan

Fisik

Rasa mual,

pusing dan

lemas

Suhu

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Setiap hari Berkurang

NHBPEP (2003)

Normal

Suhu 37oC

Tensi

<120/ 80

mmHg

Bonewit-Wst,

(2011)

Normal

nadi 80

13

kali/ment

Normal

respirasi 16

kali/menit,

2. Implementasi

a. Rekomendasi diet

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Rekomendasi

diet

1806 70,7 44 283

Kebutuhan 1947,12 75,6 43,26 313,8

% Asupan 92,75% 93,51% 101,7% 90,4%

b. Bentuk Menu beserta kandungan Gizi dan bahan

Waktu Menu Bahan Brt Energi Protein (g) LMK HA

(g) Kal Hwn Nbt (gr) (gr)Pagi Bubur Beras giling 20 72 0 1,36 0,1 16 ikan pepes Ikan mas 100 86 16 0 2 0

tahu bumbu semur Tahu 50 34 0 3,9 2,3 0,8

Minyak kelapa sawit 2,5 22,55 0 0 2,5 0

Kecap 8 3,68 0 0,46 0,1 0,7

sop jagung wortel

Jagung kuning pipil baru 35 107,45 0 2,77 1,2 22

Wortel 40 16,8 0 0,48 0,1 3,7 Gula pasir 5 18,2 0 0 0 4,7


BuahMangga harumanis 50 23 0 0,2 0,1 6

Sub Total 388,19 16 9,16 9 54

14

Snack susu skim Susu skim 200 72 7 0 0,2 10

Gula pasir 8 29,12 0 0 0 7,5 Roti selai Roti putih 100 248 0 8 1,2 50 Jam Sale 10 23,9 0 0,05 0,1 6,5

Sub Total 301,02 0 8,05 1,3 64 Siang Bubur Beras giling 20 180 0 1,36 0,1 16

ayam bumbu kecap Ayam 50 151 9,1 0 13 0

Kecap 8 3,68 0 0,46 0,1 0,7


oseng kacang panjang

Kacang panjang 50 22 0 1,35 0,2 3,9

Wortel 30 12,6 0 0,36 0,1 2,8 Tomat masak 20 4 0 0,2 0,1 0,8


tempe bumbu kuning

Tempe kedele murni 50 74,5 0 9,15 2 6,4

Buah Pisang ambon 75 74,25 0 0,9 0,2 19Sub Total 567,13 9,1 13,8 20 50

Snackbubur kacang ijo Kacang ijo 25 86,25 0 5,55 0,3 16

Gula aren 8 29,44 0 0 0 7,6 29,44 0 0 0 7,6

Sub Total 58,88 0 0 0 15 Mlm Bubur Beras giling 20 72 0 1,36 0,1 16

telur rebus Telur ayam 50 81 6,4 0 5,8 0,4

bening labu siam wortel Labu siam 35 9,1 0 0,21 0 2,3

Wortel 35 14,7 0 0,42 0,1 3,3 Tomat masak 10 2 0 0,1 0 0,4 tahu tumis Tahu 50 34 0 3,9 2,3 0,8


buah jeruk Jeruk manis 100 45 0 0,9 0,2 11Sub Total 280,35 6,4 6,89 11 34

Snack susu skim Susu skim 200 72 7 0 0,2 10

Gula pasir 8 29,12 0 0 0 7,5 Biskuit Biscuit 40 183,2 0 2,76 5,8 30

15

Sub Total 212,32 0 2,76 5,8 38

Total 1807,9 72,137 47 255Standar Kebutuhan 1947,1 75,6 43 313

DAFTAR PUSTAKA

Bonewit-West K. 2011. Clinical procedures for medical assistens, ed 8, St, Louis. Saunders.

Brunner and Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Editor:

Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Jakarta: EGC.

Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991. Endoscopic Retrograde Cholangiography - Findings and Endoscopic Sphincterotomy for Cholangitis and Pancreatitis, dari Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders, Philadelphia

Kemenkes RI. 2011. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

1995/Menkes/SK/XII/2010 ptentang standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak.

Kemenkes. 2011. Pedoman Pemeriksaan Biokimia. Kemenkes. Jakarta.

Heird WC. 1995. Aminoacid and energy needs of pediatric patients requiring parenteral nutrition. Pediatr Clin North Am.

Murwani. R. 2001. Penentuan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap Dengan Metode Taksiran Visual

Comstock di RSUP Dr. Sardjito. Tesis. Yogyakarta : UGM.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.

Schofield W. 1985. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work.

Human nutrition clinical nutrition;Supp 1:5-41.

Soedarmo, Sumarmo S.Soedarmo, Herry Garna, dan Sri Rezeki S. Hadinegoro(penyunting).

2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis. Edisi 2.Jakarta: Ikatan Dokter Anak

Indonesia (IDAI).

16

Documents

Post Op Cholangitis