Postgrad Med J 1995 Banerjee 472 5

8/13/2019 Postgrad Med J 1995 Banerjee 472 5

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P o s t g r a dM e d J a1 9 9 5 ;7 1 :4 7 2 - 4 7 5C )T h e F e l l o w s h i p o fP o s t g r a d u a t eM e d i c i n e ,1 9 9 5

C l i n i c a la u d i t

An a u d i to f f a t a la c u t e p a n c r e a t i t i s

AK B a n e r j e e , K a u l ,E B a c h e ,A C P a r b e r r yJ D o r a n ,ML N i c h o l s o n

De pa r tmen t o f

S u r g e r y ,Q u e e n ' sM e d i c a lC e n t r e ,Nott ingham N G7 2UH,UKAK B a n e r j e eA K a u lE B a c h eAC P a r b e r r yJ D o r a n

D e p a r tmen t o fS u r g e r y ,L e i c e s t e rG e n e r a lH o s p i t a l ,L e i c e s t e r , UKML N i c h o l s o n

C o r r e s p o n d e n c et oAK B a n e r j e e ,F l a t1 ,Woodbank C r o f t ,5 1B o t a n i c a lR o a d ,S h e f f i e l dS 1 18 R P,UK

A c c e p t e d2 9 March 1 9 9 5

S u m m a r yA c u t e p a n c r e a t i t i s h a s a m o r t a l i t y o fa b o u t 1 0 : t h i s f i g u r e h a s n o t changedo v e r t h e l a s t 2 0 y e a r s . A r e t r o s p e c t i v ea u d i t o f f a t a l a c u t e p a n c r e a t i t i sw as p e r -f o r m e d i n a t e a c h i n gh o s p i t a l w i t h a c a t -c h m e n t p o p u l a t i o n o f a b o u t 7 5 00 0 0p a t i e n t s t o examine p a t i e n t c h a r a c t i s t i c s .U s i n g H o s p i t a l A c t i v i t y A n a l y s i s c o d e5 7 7 . 0 ,a l l f a t a l c a s e s o f a c u t e p a n c r e a t i t i swere s t u d i e di n a s i x - y e a rp e r i o d 1 9 8 7 - 9 3 .

A d d i t i o n a l l y ,a l lp o s t m o r t e m d i a g n o s e so f a c u t e p a n c r e a t i t i s were t r a c e d . T h eo v e r a l l p o s t m o r t e m r a t e i n Not t inghama t t h e t i m eo f t h e s t u d yw as a b o u t3 5 . A l la v a i l a b l er e c o r d s ,X- ray and b i o c h e m i c a ld a t a were s t u d i e d and a p p r o p r i a t e i n -f o r m a t i o nr e c o r d e dand a n a l y s e df o r 6 5f a t a l c a s e s . Only 1 5 were p o s t m o r t e md i a g n o s e s ,l o w e r t h a n i n p r e v i o u ss e r i e s ;72 had r e s p i r a t o r yand 67 ha d r e n a lc o m p l i c a t i o n s .Only 34 h ad b e e na d m i t -t e d t o t h e i n t e n s i vec a r e u n i t . A t h i r d o fp a t i e n t s had h ad s u r g e r y ; 67 o f t h e s ew as s o m e f o r m o f e x t e r n a l d r a i n a g e .O f

t h e 1 4 p a t i e n t sw i t hp r o v e ng a l l s t o n ep a n -c r e a t i t i so n l y t h r e e had e n d o s c o p i cr e t -r o g r a d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ;4 2o f p a t i e n t s had i d i o p a t h i cd i s e a s e . N o t a l lt h e p a t i e n t s d i a g n o s e da n t e m o r t e m hadt h e f u l l b i o c h e m i c a l p r e d i c t e ds e v e r i t yc r i t e r i a a n a l y s e d :P O 2and c a l c i u ma n a l -y s i sw as p e r f o r m e di n a b o u t 8 0 . P r e -m o r t e m d i a g n o s e so f p a n c r e a t i t i s w a sa c h i e v e dm o r e f r e q u e n t l y t h a n i n o t h e rc o m p a r a b l es e r i e s .

K e y w o r d s :p o s tm o r t e m ,a c u t e p a n c r e a t i t i s ,a u d i t

A c u t e p a n c r e a t i t i sr e m a i n s a n i m p o r t a n tc l i n i c a lp r o b l e mw i t h a s i g n i f i c a n tm o r t a l i t ya n d c o s t . ' - 4A p p r o x i m a t e l y25 o f a l l a t t a c k so f p a n c r e a t i t i sa r e s e v e r e a n d t h e a v e r a g em o r t a l i t yr a t ea p p r o a c h e s9 0 . ' 5Some c e n t r e sh a v en o t e da n i n c r e a s ei nt h e m o r t a l i t yr a t eo v e rt i m e , 6d e s p i t ea p p a r e n ti m p r o v e m e n t si n d i a g -n o s i sa n d m a n a g e m e n t ,w h e r e a so t h e r s h a v en o t e d a m a r k e dd e c r e a s e . 5T h e m o s t r e c e n tr e v i e w so f f a t a lp a n c r e a t i t i sr e l a t et o p a t i e n t st r e a t e di n G l a s g o wu p t o 1 9 8 5 , 5 7i n s o u t h e r nE n g l a n d 'a n d i nF i n l a n d 9 :we t h e r e f o r ew i s h e dt o e x a m i n ew h e t h e rr e c e n t a d v a n c e si n t r e a t -m e n th a d a l t e r e dt h e o u t c o m eo f s e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s .We w e r ea l s oa b l e t o c o m p a r eo u rr e s u l t sw i t h t h o s eo f a s i m i l a ra u d i t c a r r i e do u ti n N o t t i n g h a m2 0 y e a r sp r e v i o u s l y . ' 0 '

P a t i e n t s a nd m et h od s

P a t i e n t sw e r ei d e n t i f i e df r o mt h e r e c o r d so f t h eU n i v e r s i t y a n d C i t y H o s p i t a l s , N o t t i n g h a m .A l l p a t i e n t sa d m i t t e d b e t w e e n 1 . 1 . 8 7a n d3 1 . 1 2 . 9 3 w e r e r e c r u i t e d t o t h e s t u d y . T h ec o d i n g o f a c u t e p a n c r e a t i t i su s i n g H os p i t a lA c t i v i t y A n a l y s i s HAA) c o d i n g5 7 7 . 0w a st h eo n l y c r i t e r i o nf o rr e c r u i t m e n t .T h e n o t e s o f a l lp a t i e n t sw h o d i e dw e r es t u d i e d ;i f t h e d i a gn o s i so f c l i n i c a la n d b i o c h e m i c a lp a n c r e a t i t i sw a s

c o n f i r m e da n d t h e i rd e a t h w a s r e l a t e dt o p a n -c r e a t i t i st h e y w e r e e n t e r e d i n t ot h e s t u d y .As e p a r a t es e a r c hw a smade f o r p a t i e n t si nw h o mt h e d i a g n o s i so f a c u t e p a n c r e a t i t i sw a s f i r s tmade a t p o s tm o r t e m :t h e i rn o t e s w e r e a l s os t u d i e d a l t h o u g h t h e f u l l b i o c h e m i c a la n dc l i n i c a lc r i t e r i aw e r eo f t e nn o t p r e s e nti n t h i sg r o u p , s i n c et h e d i a g n o s i sw a s n o t c l i n i c a l l ys u s p e c t e dd u r i n g l i f e .

DATA RECORDED

F o r e a c h p a t i e n tt h e a g e ,d a t e so f a d mi s s i o n ,o p e r a t i o no r d e a t h w a s r e c o r d e d . O t h e r i n -f o r m a t i o ni n c l u d e d :p r e v i o u sa d m i s s i o n sw i t h

p a n c r e a t i t i s ,a e t i o l o g y ,c l i n i c a ls y m p t o m sa n ds i g n s ,r a d i o l o g i c a la n d b i o c h e m i c a li n v e s t i g a -t i o n sa n d o t h e r t e s t sw h i c hc o m p r i s et h e n o r -m a ls e v e r i t yc r i t e r i a , 5t h e d e v e l o p m e n to f e i t h e rs y s t e m i co r l o c a lc o m p l i c a t i o n s ,t h e n a t u r e o fa n y r e l e v a n ts u r g e r y o r e n d o s c o p i cr e t r o -g r a d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y( E R C P )p e r -f o r m e d ,a d m i s s i o nt o i n t e n s i v ec a r e a n d p o s t -m o r t e mf i n d i n g s . p r o p o r t i o no f p a t i e n t sw e r ef i r s td i a g n o s e da tp o s tm o r t e m :i nt h i sg r o u pt h ea b o v e i n v e s t i g a t i o n sh a d o f t e nn o t b e e n p e r -f o r m e d .O ur o v e r a l lh o s p i t a lp o s t - m o r t e mr a t ew a s a b o u t3 5 o / ,a l t h o u g hi t i s p o s s i b l et h a ti ns e v e r e l yi l l p a t i e n t sw i t h u n c e r t a i n d i a g n o s i st h e r a t em ay h a v e b e e nh i g h e r .STATISTICSS i n c e t h e d a t a i s n o r m a l l yd i s t r i b u t e d ,c h i -s q u a r e dt e s t i n gf o rp a r a m e t r i cd a t a was u s e d t oi n v e s t i g a t et h e c o r r e l a t i o nb e t w e e ng r o u p s ,i e ,m e d i c a la d m i s s i o n sv s s u r g i c a la d m i s s i o n sa n da n t e - m o r t e mv s p o s t - m o r t e md i a g n o s e s .S t a t i s -t i c s w e r e c a l c u l a t e du s i n g S t a t g r a p h i c sp r o -g r a m STSC I n c , 2 1 1 5 E a s t J e f f e r s o nS t ,R o c k v i l l e ,MD 2 0 8 5 2 ,U S A ) .

R e s u l t s

A t o t a lo f 6 5 p a t i e n t s( 3 5m a l e ,3 0 f e m a l e )w i t hf a t a l a c u t e p a n c r e a t i t i sw e r e s e e n i n t h eN o t t i n g h a mT e a c h i n gH o s p i t a l si n t h e p e r i o d1 9 8 7 - 9 3 ,o u t o f 6 7 0p a t i e n t sa d m i t t e dw i t h t h ec o n d i t i o ni n t h e same p e r i o d .T h e c a l c u l a t e d

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2/5

A u d i to f f a t a la c u t ep a n c r e a t i t i s 4 7 3

m o r t a l i t yr a t ew a s t h e r e f o r e 9 . 7 0o . S e v e n t e e np a t i e n t sh a d p r e v i o u s a d m i s s i o n s .F o r t y - o n ep a t i e n t sw e r em a n a g e du n d e rg e n e r a ls u r g e o n sw h i l s t 2 4 h a d b e e n u n d e r t h e p h y s i c i a n s .

The c l i n i c a lf e a t u r e so f a l lt h ep a t i e n t sa r ed i s p l a y e di n t a b l e1 .T h e m o s tc o m m o n s y m p -t o m s w e r e a b d o m i n a lp a i n a n d v o m i t i n ga n dt h e m o s t c o m m o n s i g n sw e r e a b d o m i n a lt e n d e r n e s s a n d d i s t e n s i o n .P y r e x i a w a s n o t

o f t en s e e no n a d m i s s i o n ,w h i l s t s h o c k w a s ap r e s e n t i n g f e a t u r ei n a b o u t a q u a r t e r o f t h es e r i e s .A f i f t hw e r e o f b i l i a r yo r i g i na n d 2 9w e r e o f a l c o h o l i co r i g i n ,w i t h a s i g n i f i c a n t l yg r e a t e rp r o p o r t i o n o ft h e l a t t e rb e i n ga d m i t t e do n t o m e d i c a lw a r d s . A l a r g ep r o p o r t i o nw e r ei d i o p a t h i c( 4 2 ) . T h i sm a y r e f l e c tt h e c a s e m i xo r s u g g e s t t h a ti d i o p a t h i cp a n c r e a t i t i sh a s aw o r s e p r o g n o s i sc o m p a r e dt o o t h e r c a u s e s .C a r d i o r e s p i r a t o r yf a i l u r ew a s f r e q u e n t l ys e e n .O p e r a t i v ei n t e r v e n t i o nw a sp e r f o r m e di n 3 2o f p a t i e n t sa n d e x t e r n a ld r a i n a g e o n l y w a sc a r r i e do u t i n t w o - t h i r d so f t h e s e .O p e r a t i o n sw e r eo n l yr a r e l yp e r f o r m e do n p a t i e n t si n i t i a l l y

a d m i t t e do n t o a m e d i c a lw a r d . O n l y 3 4 o fp a t i e n t sw e r e a d m i t t e do r t r a n s f e r r e dt o a ni n t e n s i v ec a r e u n i t ,a n d o n l y 1 6 o f p a t i e n t sw i t h s u b s e q u e n t f a t a lp a n c r e a t i t i su n d e r am e d i c a lt e a mw e r es i m i l a r l yt r a n s f e r r e d .S e p s i sw a s m o r e commonly s e e n i n s u r g i c a lp a t i e n t s ,w h i l s tr e n a li m p a i r m e n tw a s s e e n i n n e a r l y7 0 o f a l lp a t i e n t s( p l a s m au r e a > 1 0 m m o l / l ) .U l t r a s o u n dw a sp e r f o r m e di n o n l y 26 o f t h es e r i e s :h o w e v e r ,a l l 1 7 s c a n s w e r e a b n o r m a l ,w i t h e i t h e rp a n c r e a t i c o e d e m ao r g a l l s t o n e sb e i n g t h e m o s tc o m m o n f i n d i n g s .U l t r a s o u n d

T a b l e 1 C l i n i c a lf e a t u r e so f p a t i e n t sw i t h f a t a la c u t e p a n c r e a t i t i s( a c t u a lp a t i e n tn u m b e r sw i t h p e r c e n t a g eo f g r o u pi n b r a c k e t s ) .S t a t i s -t i c s b y u n p a i r e d t - t e s t s

To t a l M e d i c a l S u r g i c a l S t a t i s t i c s

P a t i e n tn u m b e r s 6 5 2 4 4 1M e a n d a y s a s i n p a t i e n t 9 9

S y m p t o m sa t a d m i s s i o nP a i n 5 6 ( 8 6 ) 1 8 ( 7 5 ) 3 8 ( 9 3 ) n sVo m i t i n g 4 7 ( 7 2 ) 1 7 ( 7 1 0 ) 3 0 ( 7 3 ) n sF e v e r 5 ( 8 ) 1 ( 4 ) 4 ( 1 0 ) n sO t h e r 3 1 ( 4 8 O N ) 1 7 ( 7 1 0 ) 1 4 ( 3 4 ) p < 0 . 0 1A m y l a s eA n a l y s i s p e r f o r m e d 5 8 ( 9 0 ) 1 9 ( 7 8 ) 3 9 ( 9 5 ) p < 0 . 0 1

R a d i o l o g i c a li n v e s t i g a t i o n sCXR p e r f o r m e d 5 0 ( 7 7 , ) 1 8 ( 7 5 ) 3 2 ( 7 8 ) n sCXR a b n o r m a l 1 9 ( 3 8 / , ) 6 ( 3 3 ) 1 3 ( 4 1 ) n sU S p e r f o r m e d 1 7 ( 2 6 0 ) 3 ( 1 3 ) 1 4 ( 3 4 ) n sU S a b n o r m a l 1 7 ( 1 0 0 0 ) 3 ( 1 0 0 ) 1 4 ( 1 0 0 ) n sERCP p e r f o r m e d 3 ( 5 ) 0 ( 0 ) 3 ( 7 h ) n sERCP a b n o r m a l 2 ( 6 7 H z O )0 2 ( 6 7 / 0 ) n sCT p e r f o r m e d 4 ( 6 ) 1 ( 4 ) 3 ( 7 ) n sCT a b n o r m a l 4 ( 1 0 0 0 ) 1 ( 1 0 0 / o ) 3 ( 1 0 0 ) n sO p e r a t i o nP e r f o r m e d 2 1 ( 3 2 ) 1 ( 4 ) 2 0 ( 4 9 ) p


3/5

4 7 4 B a n e r j e e ,K a u l ,B a c h e ,P a r b er r y, D o r a n ,N i c h o l s o n

T a b l e 2 C o m p a r i s o no f c a s e sd i a g n o s e dp o s t - m o r t e mv sp r e - m o r t e m .S t a t i s t i c sb y u n p a i r e dt - t e s t s

T o t a l P r e - m o r t e m P o s t - m o r t e mS t a t i s t i c s

6 5 5 5 ( 8 5 ) 1 0 ( 1 5 i )M e d i c a l 2 4 1 8 ( 7 5 w ( ) 6 ( 2 5 o ) me d v s s u r gS u r g i c a l 4 1 3 7 ( 9 0 o ) 4 ( 1 0 0 ) n sM e a n d a y s a s i n p a t i e n t 1 0 4 p < 0 . 0 1

A e t i o l o g yB i l i a r y 1 4 1 2 2 n sA l c o h o l 1 9 1 9 0 n sO t h e r 5 2 3 n sN o t k n o w n 2 7 2 2 5 n s

A m y l a s eA n a l y s i s p e r f o r m e d 5 8 5 5 ( 1 0 0 ) 3 ( 3 0 0 0 ) p < 0 . 0 1P a t h o l o g i c a lf i n d i n g sa t p o s t m o r t e mA n a l y s i s p e r f o r m e d 4 5 ( 6 9 0 ) 3 5 ( 6 4 0 0 ) 1 0 ( 1 0 0 o )C a r d i o v a s c u l a r 1 5 3 3 ) 1 1 ( 3 1 ) 4 ( 4 0 0 ) n sR e s p i r a t o r y 2 8 ( 6 2 ( o ) 2 5 ( 7 1 o ) 3 ( 3 0 0 0 ) p 0 . 0 4R e n a l 1 2 ( 2 7 ( o ) 1 1 ( 3 1 0 0 ) 1 ( 1 0 0 0 ) n sP s e u d o c y s t 3 ( 7 ) O ) 3 ( 9 ( 0 ) 0 n sP h l e g m o n 1 4 ( 3 1 ( ) 1 3 ( 3 7 0 o ) 1 ( 1 0 b o ) n sP e r f o r a t i o n 5 ( 1 l l o ) 4 ( 1 1 o ) 1 ( 1 0 b o ) n sB i l i a r y 6 ( 1 3 0 o ) 5 ( 1 4 0 o ) 1 ( 1 0 o ) n sP a n c r e a t i co e d e m a 4 2 ( 9 3 0 t ) 3 3 ( 9 4 0 , ) 9 ( 9 0 ) n sS y m p t o m so n a d m i s s i o nA b d o m i n a lp a i n 5 4 ( 8 3 0 o ) 4 8 ( 8 7 0 o ) 8 ( 8 0 0 o ) n sVo m i t i n g 4 7 ( 7 2 0 o ) 4 1 ( 7 5 0 o ) 6 ( 6 0 0 o ) n sF e v e r 5 ( 8 o ) 3 (5 0 o ) 2 ( 2 0 0 o ) n sO t h e r 3 1 ( 4 8 0 o ) 2 5 ( 4 5 0 o ) 6 ( 6 0 0 o ) n s

S i g n so n a d m i s s i o nT e n d e r n e s s 5 7 ( 8 8 0 o ) 4 8 ( 8 7 O ( ) 9 ( 9 0 ) n sD i s t e n s i o n 2 0 ( 3 1 o ) 1 7 ( 3 1 o ) 3 ( 3 0 ( ) n sM a s s 4 ( 6 0 o ) 4 ( 7 0 0 ) 0 n sJ a u n d i c e 4 ( 6 o O ) 4 ( 7 0 o ) 0 n sS h o c k 1 7 ( 2 6 0 0 ) 1 4 ( 2 5 0 o ) 3 ( 3 0 0 ) n s

m a n i f e s t e da sp n e u m o n i aa n da d u l t r e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e ,w h i l s t r e n a lf a i l u r ec o m -m o n l yr e s u l t e df r o mt h e s e v e r i t yo f p a n c r e a t i t i sw i t h p o s s i b l ei n a d e q u a t ef l u i dr e p l a c e m e n t .S t e r i l ea n d i n f e c t e dp a n c r e a t i ca n d p e r i p a n -c r e a t i cn e c r o t i ct i s s u ew a sa l s os e e ni no u r s e r i e so f p a t i e n t s .

R e c e n te v i d e n c es u g g e s t st h a to b e s i t yi sa l s oa m a j o r r i s k f a c t o rf o r s e v e r e a c u t e p a n -c r e a t i t i s : ' 6i na p r o s p e c t i v es e r i e sn e a r l y6 6 o fm o d e r a t e l yo r s e v e r e l yo b e s e p a t i e n t sh a ds e v e r e p a n c r e a t i t i s ,w i t h a 3 6 m o r t a l i t yr a t e ,a s c o m p a r e dw i t h o n l y 6 / o f 8 0 n o n - o b e s ep a t i e n t s . ' 6We w e r e u n a b l e t o c o n f i r m t h i st r en d b e c a u s ea c c u r a t ed a t a o n p a t i e n tw e i g h t sw a sf r e q u e n t l yl a c k i n g .We w o u l drecommendt h a tt h e w e i g h t a n d h e i g h t o f p a t i e n t sw i t ha c u t e p a n c r e a t i t i ss h o u l db e c a r e f u l l yr e c o r d e da n d t h e b o d ym a s si n d e x ( B M I )c a l c u l a t e df o re a c h p a t i e n t ,a s t h i sS o u t hA f r i c a nr e c o m m e n -d a t i o n i s t h e e a s i e s tq u i c k w ay o f g r a d i n gp a t i e n t si n t e r ms o fo b e s i t y r i s k .

T h e G l a s g o ws t u d i e sw h i c h r e v i e w e d a l ld e a t h s f r o ma c u t e p a n c r e a t i t i su p t o 1 9 8 5a r eamong t h e m o s t r e c e n t s u r v e y sa n d i d e n t i f i e d1 2 6 p a t i e n t s ,5 3 o fw h o m h a d p a n c r e a t i t i sf i r s td i a g n o s e d a t p o s t m o r t e m . 5 7T h e a u t h o r sp o i n t e d o u t t h a t 3 0 ( , ,o f t h e p a t i e n t sh a dg a l l s t o n e - i n d u c e dp a n c r e a t i t i s ,1 5 0 o h a d a l -c o h o la sa c a u s ea n d 3 8 (w e r ei d i o p a t h i c .T h eo v e r a l lm o r t a l i t y f e l lf r o m 1 4 . 6 Ui n t h e f i r s th a l f o f t h e s t u d y t o 1 0 . 8 1 ,i n t h e l a t t e rh a l f :

w i t h i n t h e g r o u p o f 7 3 p a t i e n t sd i a g n o s e dd u r i n g l i f e ,d e a t h s f r o mg a l l s t o n ep a n c r e a t i t i sf e l lb y a l m o s t5 0 0 o s u g g e s t i n gt h a ti m p r o v e dt r e a t m e n to f t h i ss u b g r o u pm ay h a v eo c c u r r e d . 7T h e c a s e m o r t a l i t y r a t ef e l l i n t h e G l a s g o ws t u d y f r o m1 7 . 8 o v e r t h e p e r i o d 1 9 6 1 - 6 5t o5 . 6 o v e r t h e p e r i o d 1 9 8 1 - 8 5 . 5O ne o f t h ea i m s o ft h e c u r r en t s t ud y ,t h e r e f o r e ,w a st o s e ew h e t h e rt h e m o r t a l i t yr a t eo f t h e c u r r e n t s e r i e s

s h o w e da c o n t i n u e dt r e n d i n t h e r e d u c t i o ni nm o r t a l i t y .O ur o v e r a l lm o r t a l i t yr a t ew a s j u s tu n d e r 1 0 : i n t h i sr e g a r dt h e r e f o r et h e r e h a db e e nn o r e a li m p r o v e m e n ti nN o t t i n g h a mo v e rt h e l a s t2 0 y e a r s . 1 , 2D e f i c i e n c i e si n i n - p a t i e n ts t a t i s t i c a la n a l y s i sr e m a i n .

T he i n c i d e n c e o f a c u t e p a n c r e a t i t i si n t h eG r a m p i a nr e g i o no f S co t l an dw a s i n v e s t i g a t e df o rt h ey e a r s 1 9 8 3 - 8 5 b ye x a m i n i n gt h e r e c o r do f a m y l a s ee s t i m a t i o n sc a r r i e do u t i n t h e s i n g l er e g i o n a ll a b o r a t o r yp e r f o r m i n gt h e s e a s s a y s .O n l y53 o f t h e t o t a lnumber o f c a s e so f a c u t ep a n c r e a t i t i si d e n t i f i e d i nt h es t u d y h a d b e e nr e c o r d e d i n t h e h o s p i t a l ' sc o m p u t e r - l i n k e d

d i a g n o s t i ci n d e x ' 7 :i t i s l i k e l yt h a ts o m eu n d e r -r e p o r t i n go f n o n - f a t a la c u t e p a n c r e a t i t i sw a sp r e s e n t i n o u r s e r i e st h u s r e s u l t i n gi n a na r t i f i c i a l l yh i g h m o r t a l i t yr a t e .

A n o t h e ri m p o r t a n ta s p e c t o f t h e s t u d y w a st h e l a r g enumber o f p a t i e n t sw i t hi n c o m p l e t eo ri n a d e q u a t ei n v e s t i g a t i o n sa n d / o rm a n a g e m e n te v e nwhen t h e d i a g n o s i sw a smade p r e - m o r t e m .U l t r a s o u n do f t h e a b d o m e nw a s o f t e nn o tp e r f o r m e d ,a n d c o n t r a s t - e n h a n c e dCT w a sr a r e l yd o n e . W h e n a v a i l a b l e ,t h e s e t e s t si n v a r i a b l yg a v e v a l u a b l ed i a g n o s t i ca n d p r o g -n o s t i ci n f o r m a t i o na n d a g r e a t e ru t i l i s a t i o no ft h e s ei n v e s t i g a t i o n si so n e o f t h e m a i na r e a s f o r

p o t e n t i a li m p r o v e m e n t . ' 8 ' 9A n o t h e rd e f i c i e n c yi n c l i n i c a lm a n a g e m e n tw a s t h e l o wu t i l i s a t i o no f i n t e n s i v ec a r e b e d s ,a l t h o u g hi t c a n n o t b ec e r t a i nw h e t h e rt h i sw a sa c l i n i c a lo r r e s o u r c e -b a s e dp r o b l e m .

C o m p a r e dt o t h e G l a s g o ws e r i e sa s m a l l e rn u m b e ro f p a t i e n t sw e r e i n i t i a l l yd i a g n o s e da tp o s tm o r t em : t h em a j o r i t yo f t h e s e p a t i e n t sn e i t h e r h a d a p p r o p r i a t er a d i o l o g i c a li n v e s t i g a -t i o n sn o r a serum a m y l a s ee s t i m a t i o n .A c u t ep a n c r e a t i t i sc a u s e db y f a c t o r so t h e r t h a n g a l l -

G u i d e l i n e sf o r i n v e s t i g a t i o n ss u g -g e s t e d f o r s e v e r e p a n c r e a t i t i s

* d a i l ya m y l a s e ,u r e a a n de l e c t r o l y t e s ,b l o o dg a s e s ,c a l c i u ma n d l i v e rf u n c t i o nt e s t s

* f u l lb l o o dc o u n to n a d m i s s i o na n d t h e n e v e r y4 8 h o u r s

* b l o o dc u l t u r e s i fp y r e x i a l* h o u r l yu r i n eo u t p u ta n de s t i m a t i o no f b o d y

m a s si n d e x ;o t h e r b i o d a t at o a l l o wc a l c u l a t i o no f A p a c h eI I s c o r e

* C - r e a c t i v ep r o t e i n* u l t r a s o u n ds c a n e a r l y ,t o c o n f i r md i a g n o s i s

a n d t o a l l o wi n f o r m a t i o no n t h e p r e s e n c eo fg a l l s t o n e s

* i f a c u t e c h o l a n g i t i s+ p a n c r e a t i t i st h e n u r g e n tERCP + s p h i n c t e r o t o m y

* c o n t r a s t - e n h a n c e dCT s c a n a n d w h e r ea v a i l a b l eM R I

B o x 2



4/5

A u d i to f f a t a la c u t e p a n c r e a t i t i s 4 7 5

s t o ne s o ra l c o h o lw e r e o f t e n n o t d i a g n o s e di nl i f e- t h i si n c l u d e dp o s t o p e r a t i v ep a n c r e a t i t i sw h e r ee a r l i e rd i a g n o s i sm i g h th a v e i n f l u e n c e dm a n a g e m e n t .We w o u l ds u g g e s t t h a tu n e x -p l a i n e di l l n e s sa n d / o rf a i l u r et o i m p r o v ei na n yp a t i e n ta t r i s ko f p a n c r e a t i t i ss h o u l d b ea c c o m -p a n i e db y a s e r u ma m y l a s ea s s a y .

T h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t a m o r t a l i t yr e d u c t i o nc a n b e s t b e a c h i e v e db y r e d u c i n gt h e

number o f f a t a lr e c u r r e n t a t t a c k so f g a l l s t o n ep a n c r e a t i t i s .T h i s , i n t u r n ,i s a c h i e v a b l eb ye x p e d i e n t ERCP a n d c h o l e c y s t e c t o m y . 0 - 2 3T h e number o f p a t i e n t si n o u r s e r i e sw a s n o tl a r g ee n o u g ht op r o v et h i sp l a u s i b l eh y p o t h e s i s .

A n i m p o r t a n to v e r a l lm e s s a g er e s u l t i n gf r o mt h e s t u d y i s t h e o c c a s i o n a li n a d e q u a t ec l i n i c a lm a n a g e m e n to f t h e p a t i e n tw i t h a c u t e p a n -c r e a t i t i s .E v e ni f t h e c o n d i t i o ni s s u s p e c t e da n dt h e d i a g n o s i se s t a b l i s h e da n t e m o r t e m ,t h ec u r -r e n t p a p e rs h o w st h a tb a s i ci n v e s t i g a t i o n sw e r eo m i t t e d o r d e l a y e d a n d o r d i n a r y s e v e r i t yc r i t e r i aw e r eo f t e n o v e r l o o k e d . 2 2 ' 2 3O ur f i n d i n g sh a v e b e e n c o n f i r m e db y a r e c e n t l yp u b l i s h e dp r o s p e c t i v ea u d i t o f a c u t e p a n c r e a t i t i si n t h eN o r t h W e s t Thames r e g i o n w h i c h r e c r u i t e d6 3 1 p a t i e n t si n 5 4 m o n t h s . T h e r e w e r e 5 7d e a t h s ( 9 o )a n d 12 o f t h i s g r o u p w e r ed i a g n o s e dp o s t m o r t e m .A t h i r dd i ed w i t h i nt h ef i r s t w e e k , 4 2 O h a d b e e n i n a d e q u a t e l ye v a l u a t e db y R a n s o nc r i t e r i aa n do n l y4 4 oh a du n d e r g o n eCT s c a n n i n g .O n l yn i n e p a t i e n t s i n

S u m m a r y / l e a r n i n gp o i n t s

* p a n c r e a t i t i si sf a t a li n 1 0 0 0o f p a t i e n t sa n d t h enumber h a s b e e n c o n s t a n tf o r2 0 y e a r s

* a s i g n i f i c a n tn u m b e ro f c a se s a r ef i r s tr e c o g n i s e da tp o s tm o r t e m

* r e s p i r a t o r yf a i l u r ei s t h e commones t c a u s eo fd e a t ha n d t h e m a j o r i t yo f t h e s ea r e w i t h i nt h ef i r s tw e e k

* f a l l i n ga r t e r i a lb l o o dg a s P 0 2a n da h i g hb o d ym a s si n d e xa r e u s e f u le a r l yp r e d i c t o r so fs e v e r ea t t a c k

* t r e a t m e n ti se s s e n t i a l l ys u p p o r t i v e

Bo x 3

t h a t s e r i e sh a d n e c r o s e c t o m yo r s u r g i c a ld r a i n a g e . 8

T h e f i n d i n g si n b o t h t h e N o r t h W e s tT h a m e s s e r i e sa n d o u r p a p e r c a n n o tb e e a s i l ya s c r i b e d t o a l a c ko f f a c i l i t i e so r f u n d i n gb u tmay i n s t e a d r e p r e s e n t a c o m b i n a t i o no fi g n o r a n c ea n d c l i n i c a lc o m p l a c e n c y .O ne wayf o r w a r di st h e u s e o f c l e a rn a t i o n a lm a n a g e m e n tp r o t o c o l sw h i c hs h o u l db e c l o s e l yf o l l o w e df o re a c h a d m i s s i o n .

AKB i s i nr e c e i p to f g r a n t sf r o mT r e n t R eg i o na l H e a l t hA u t h o r i t ya n dt h eF e l l o w s h i p o fP o s t g r a d u a t eM e d i c i n ef o rr e s e a r c hi n a c u t e p a n c r e a t i t i s .

1 C a r t e r DC. A c u t ep a n c r e a t i t i s :t h ev a l u e o f l i f e .B r J S u r g1 9 9 3 ;8 0 :1 4 9 9 - 1 5 0 0 .

2 F e r n a n d e z - d e lC a s t i l l oC , R a t t n e rD W ,Warshaw AL . A c u t ep a n c r e a t i t i s .L a n c e t1 9 9 3 ;3 4 2 : 4 7 5 - 9 .

3 F e n t o n - L e eD , I m r i e CW . P a n c r e a t i cn e c r o s i s :a s s e s s m e n to f o u t c o m er e l a t e dt oq u a l i t yo f l i f ea n dc o s to f m a n a g e m e n t .Br J S u r g 1 9 9 3 ;8 0 :1 5 7 9 - 8 2 .4 D o e p e lM , E r i k s s o nJ , H a l m eL , K u m p u l a i n e nT , H o c k e r -s t e d tK . Good l o n gt e r m r e su l t s i np a t i e n t ss u r v i v i n gs e v e r ea c u t e p a n c r e a t i t i s .Br Y S u r g 1 9 9 3 ;8 0 :1 5 8 3 - 6 .

5 W i l s o nC , I m r i e CW . C h a n g i n gp a t t e r n so f i n c i d e n c ea n dm o r t a l i t yf r o ma c u t e p a n c r e a t i t i si n S c o t l a n d ,1 9 6 1 - 1 9 8 5 .Br J S u r g 1 9 9 0 ;7 7 :7 3 1 - 4 .

6 C a v a l l a n iG , R i e l aA , B r o c coG , e ta l .E p i d e m i o l o g yo f a c u t ep a n c r e a t i t i s .I n : B e g e r HG, B u c h l e rM , e d s .A cu t e p a n-c r e a t i t i s :r e s e a r c ha n dc l i n i c a lm a n a g e m e n t .B e r l i n :S p r i n g e r -Ve r l a g ,1 9 8 7 :p p 2 5 - 3 1 .

7 W i l s o nC , I m r i e CW , C a r t e r DC. F a t a la c u t e p a n c r e a t i t i s .G u t 1 9 8 8 ;2 9 :7 8 2 - 8 .

8 M a n n D V , H e r s h m a nM J ,H i t t i n g e rR , G l az e rG . M u l t i c e n -t r ea u d i to f d e a t hf r o ma c u t ep a n c r e a t i t i s .B r J S u r g1 9 9 4 ;8 1 :8 9 0 - 3 .

9 P u o l a k k a i n e nP , Va l t o n e nV , P a a n a n e nA , S ch r o d e rT .C - R e a c t i v ep r o t e i na n d s e r u m p h o s p h o l i p a s eA2 i n t h ea s s e s s m e n to f t h es e v e r i t yo f a c u t ep a n c r e a t i t i s .G u t 1 9 8 7 ;2 8 :7 6 4 - 7 1 .

1 0 B o u r k eJ B . Va r i a t i o ni n a n n u a li n c i d e n c eo f p r i m a r ya c u t ep a n c r e a t i t i si n N o t t i n g h a m ,1 9 6 9 - 1 9 7 4 .L a n c e t 1 9 7 5 ;2 :9 6 7 - 9 .

1 1 B o u r k eJ B , G i g g sJ A , E b d o nD S .Va r i a t i o n si nt h e i n c i d e n c ea n d s p a t i a ld i s t r i b u t i o no f p a t i e n t sw i t h p r i m a r y a c u t ep a n c r e a t i t i si n N o t t i n g h a m1 9 6 9 - 1 9 7 6 .G u t 1 9 7 9 ;2 0 :3 6 6 - 7 1 .

1 2 P e d e r z o l iP , B as s iC , Ve s e n t i n i S , C a m p e d e l l iA . A r a n -d o m i z e dm u l t i c e n t r ec l i n i c a lt r i a lo f a n t i b i o t i cp r o p h y l a x i so f s e p t i cc o m p l i c a t i o n si na c u t en e c r o t i z i n gp a n c r e a t i t i sw i t hi m i p e n e m .S u r g G y n e c o lO b s t e t1 9 9 3 ;1 7 6 :4 8 0 - 3 .

1 3 B u g g yB P ,N o s t r a n tT T . L e t h a lp a n c r e a t i t i s .Am J G a s t r o -e n t e r o l1 9 8 3 ;7 8 :8 1 0 - 4 .

1 4 R e n n e rI G , S a v a g eW T , P a n t o j aJ L , R e n n e rV J . D e a t hd u et oa c u t ep a n c r e a t i t i s . r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f 4 0 5 a u t o p s yc a s e s .D i g D i s S c i 1 9 8 5 ;3 0 :1 0 0 5 - 1 8 .

1 5 B a n e r j e eAK , H a g g i eS J ,J o n e sR B ,B a s r a nG S . R e s p i r a t o r yf a i l u r ei n a c u t e p a n c r e a t i t i s .P o s t g r a dM e d J 1 9 9 5 ;7 1 :3 2 7 - 3 0 .

1 6 F u n n e l l I C , B o r n m a nP C , We a k l e yS P , T e r b l a n c h eJ ,M a r k sI N . O b e s i t y :a n i m p o r t a n tp r o g n o s t i cf a c t o ri n a c u t ep a n c r e a t i t i s .B r J S u r g 1 9 9 3 ;8 0 :4 8 4 - 6 .

1 7 Thomson S R , H e n d r yW S, M c F a r l a n eGA, D a v i d s o nA l .E p i d em i o l o g y a n do u t c o m eo f a c u t e p a n c r e a t i t i s .Br J S u r g1 9 8 7 ;7 4 :3 9 8 - 4 0 1 .

1 8 C o r f i e l dA P , C o o p e rM J , W i l l i a m s o nRCN. A c u t ep a n c -r e a t i t i s :a l e t h a ld i s e a s eo f i n c r e a s i n gi n c i d e n c e .G u t 1 9 8 5 ;2 6 :7 2 4 - 9 .

1 9 T r a p n e l lJ E , D u n c a nEHL. P a t t e r n so f i n c i d e n c ei n a c u t ep a n c r e a t i t i s .B M J 1 9 7 5 ;2 : 1 7 9 - 8 3 .

2 0 B a n e r j e eAK , G a l l o w a ySW , K i n g s n o r t hAN . E x p e r i m e n t a lm o d e l so f a c u t ep a n c r e a t i t i s .B r 3 jS u r g 1 9 9 4 ;8 1 :1 0 9 6 - 1 0 3 .

2 1 D e B o l l aA R , O b e i dM L . M o r t a l i t yi n a c u t e p a n c r e a t i t i s .An n R C o l lS u r g E n g l1 9 8 4 ;6 6 :1 8 4 - 6 .

2 2 S t e i n b e r gW , T e n n e rS . A c u t ep a n c r e a t i t i s .N E n g lJ M e d1 9 9 4 ;3 3 0 : 1 1 9 8 - 2 1 0 .

2 3 P o s t o nG J , W i l l i a m s o nRCN. S u r g i c a lm a n a g e m e n to f a c u t ep a n c r e a t i t i s .Br j S u r g 1 9 9 0 ;7 7 :5 - 1 2 .



5/5

doi: 10.1136/pgmj.71.838.472

1995 71: 472-475Postgrad Med J A. K. Banerjee, A. Kaul, E. Bache, et al. An audit of fatal acute pancreatitis.

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Postgrad Med J 1995 Banerjee 472 5