Embed Size (px)
Citation preview
BULLETIN D'ADHESION 2018 - MEMBRE INDIVIDUEL Je transmets mon bulletin d’adhésion à l’adresse suivante :
FFCT - 12 rue Louis Bertrand CS 800 45 -94207 Ivry sur seine cedex *CMNCI : Certificat médical de non contre-indication
NOM ..............................................................................PRENOM ……………………………………………………………..
SEXE M F DATE DE NAISSANCE tél. ………………………………….
ADRESSE ................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL VILLE ..................................................................................................
PAYS …………………………………………………. E-MAIL................................................................................. Champ obligatoire : pour recevoir la licence électronique
PREMIÈRE LICENCE OU LICENCE CHEF DE FAMILLE
N° DE LICENCE (si déjà affilié) ROUTE VTT / VTC
FAMILLE : DEUXIÈME ADULTE ET/OU ENFANTS (si même adresse)
***Gratuité sur la licence 6 ans et moins en formules « mini » et « petit braquet »
Date de traitement :
Les informations destinées à l'édition des licences sont traitées par système informatisé. Conformément à la loi du 6 janvier 1978, le fichier informatique a été enregistré à la CNIL. Fédération française de cyclotourisme - 12 rue Louis Bertrand CS 800 45 -94207 Ivry sur seine cedex Page 1
01 56 20 88 82 [email protected] – Internet : www.ffct.org
OPTIONS ASSURANCES
MINI BRAQUET
PETIT BRAQUET
GRAND BRAQUET
ABONNEMENT REVUE 11 NUMEROS
LICENCE ADULTE **18,00 € 24,00 €
JEUNES -18ANS Nés après le 31/12/00
26,50 € 28,50 € 76,50 €
OPTION FFCC
INDIVIDUEL FAMILLE
20,80 € 25,00 €
Mini braquet Petit braquet Grand braquet Joindre obligatoirement la « déclaration du licencié » par personne
2ème Adulte
7 à 18 ans
2ème Adulte
7 à 18 ans
2ème Adulte
7 à 18 ans
6 ans et moins ***
nom Prénom DDN (jj/mm/aa) sexe N° de licence 35,50 € 23,00 € 37,50 € 25,00 € 85,50 € 73,00 € 48,00 €
Pour adhérer à la FFCT par Internet cliquez ici
FORMULES DE LICENCES : VELO BALADE VELO RANDO VELO SPORT Obligatoire Un seul choix possible (sans CMNI) (CMNI Cyclotourisme) (CMNI Cyclisme en Compétition)
VELO BALADE VELO RANDO VELO SPORT Obligatoire Un seul choix possible
Notice d’information à la page 2 À remplir obligatoirement
Renouvellement adhésion Première adhésion
Le CMNI* est obligatoire pour une première adhésion sauf pour la formule « VELO BALADE »
Le CMNCI* est obligatoire pour une première adhésion sauf pour la formule « VELO BALADE »
Adresse mail obligatoire pour recevoir sa licence électronique (en cas d’affiliation par Internet, ne pas retourner ce bulletin)
Le CMNCI* est obligatoire pour une première adhésion sauf pour la formule « vélo balade »
COÛT TOTAL €
NOUVEAU
**Pour tout nouvel adhérent, tarif exceptionnel de 18 €/an au lieu de 24 €/an
M F
FM
FM
FM
53,50 € 55,50 € 103,50 €
Allia
nz IA
RDEn
trepr
ise ré
gie
par l
e Co
de d
es a
ssur
ance
sSo
ciété
ano
nym
e au
capi
tal d
e 99
1.96
7.20
0 €
1 co
urs M
ichel
et -
CS 3
0051
- 92
076
Par
is La
Déf
ense
Ced
ex54
2 11
0 29
1 RC
S Na
nter
rew
ww
.alli
anz.
fr
Notic
e d’
info
rmat
ion
- Sai
son
2018
(Con
form
émen
t aux
arti
cles L
321-
1, L3
21-4
, L32
1-5
et L3
21-6
du
Code
du
Spor
t et d
e l’a
rticle
L141
-4 d
u Co
de d
es a
ssur
ance
s)
Fédé
ratio
n fra
nçai
se d
e cy
clot
ouris
me
Cette
not
ice vo
us e
st re
mise
par
la FF
CT d
ont v
ous ê
tes m
embr
e afi
n :
• de
vou
s in
form
er q
u’ou
tre d
es g
aran
ties
couv
rant
la r
espo
nsab
ilité
civile
et l
a Dé
fens
e pé
nale
et R
ecou
rs, v
ous
pouv
ezbé
néfic
ier d
es g
aran
ties d
’ass
uran
ce d
e pe
rson
ne so
uscr
ites e
t qui
vous
sont
pro
posé
es p
ar la
FFCT
;•
d’at
tirer
vot
re a
ttent
ion
sur l
’inté
rêt q
ue v
ous
avez
à s
ousc
rire
un c
ontra
t d’a
ssur
ance
de
pers
onne
cou
vran
t les
acc
iden
tsco
rpor
els a
uxqu
els p
eut v
ous e
xpos
er vo
tre p
ratiq
ue sp
ortiv
e.En
choi
sissa
nt sa
Form
ule
d’as
sura
nce,
le lic
encié
choi
sit se
s gar
antie
s :
Natu
re d
e la
gar
antie
Min
i Bra
quet
Petit
Bra
quet
Gran
d Br
aque
t
Resp
onsa
bilit
é civ
ile -
Défe
nse
Péna
le e
t Rec
ours
Ac
quise
Acqu
iseAc
quise
Décè
s acc
iden
tel
Non
acqu
ise5
000
€15
000
€Dé
cès A
CV/A
VC (1
) :
• En
l’abs
ence
du
test
à l’e
ffort
de m
oins
de
2 an
s•
En P
rése
nce
du te
st à
l’effo
rt de
moi
ns d
e 2
ans
Non
acqu
iseNo
n ac
quise
1 50
0 €
3 00
0 €
2 50
0 €
7 50
0 €
Inva
lidité
per
man
ente
tota
le (r
éduc
tible
par
tielle
men
tse
lon
le ta
ux d
’inva
lidité
) sou
s déd
uctio
n d’
une
franc
hise
re
lativ
e <
5 %
Non
acqu
ise30
000
€ve
rsé
en to
talit
ési
taux
d’in
valid
ité>
66
%
60 0
00 €
vers
é en
tota
lité
si ta
ux d
’inva
lidité
> 6
6 %
Frai
s méd
icaux
pre
scrit
s y co
mpr
is no
n re
mbo
ursé
s pa
r la
Sécu
rité
socia
le, d
ont :
• Pr
othè
se d
enta
ire :
- par
den
t (m
axi 4
)- b
ris d
e pr
othè
se•
Lune
tte :
- par
verre
- par
mon
ture
• Ré
para
tion
ou re
mpl
acem
ent a
utre
pro
thès
e (m
édica
le)
Non
acqu
ise3
000
€
250
€50
0 €
120
€20
0 €
500
€
3 00
0 €
250
€50
0 €
120
€20
0 €
500
€Fr
ais d
e sé
jour
dan
s un
cent
re d
e ré
éduc
atio
nen
trau
mat
olog
ie sp
ortiv
e No
n ac
quise
3 00
0 €
3 00
0 €
Assis
tanc
e do
nt :
• Ra
patri
emen
t•
Prise
en
char
ge d
es fr
ais m
édica
ux, c
hiru
rgica
uxou
d’h
ospi
talis
atio
n à
l’étra
nger
et a
vanc
e•
Frai
s de
rech
erch
es, d
e se
cour
s et d
’éva
cuat
ion
Non
acqu
iseFr
ais r
éels
10 0
00 €
3 00
0 €
Frai
s rée
ls10
000
€
3 00
0 €
Dom
mag
es (I
ndem
nisa
tion
vétu
sté
dédu
ite d
e 8
% pa
r an
m
ax 7
0 %)
:•
Casq
ue•
Card
io-fr
éque
ncem
ètre
(à fo
nctio
n ex
clusiv
e)•
Équi
pem
ents
vest
imen
taire
s•
GPS
( à l’e
xclu
sion
du S
mar
tpho
ne)
• Do
mm
ages
au
vélo
y co
mpr
is ca
tast
roph
es n
atur
elle
s
Non
acqu
ise
80 €
100
€No
n ac
quise
Non
acqu
iseNo
n ac
quise
80
€10
0 €
160
€30
0 €
1 50
0 €
Fran
chise
s
30 €
30 €
100
€(1
) Pou
r être
vala
ble
le te
st à
l’effo
rt do
it av
oir é
té ré
alisé
ava
nt l’a
ccid
ent e
t au
plus
tard
dan
s les
2 a
ns q
ui p
récé
dent
la d
élivr
ance
de
la
licen
ce d
e l’a
nnée
en
cour
s.At
tent
ion
: Le
lice
ncié
Vél
o-Ba
lade
FFC
T ne
peu
t pré
tend
re a
ux c
apita
ux d
écès
ACV
/AVC
mêm
e av
ec la
form
ule
d’as
sura
nce
Petit
Br
aque
t et G
rand
Bra
quet
.De
meu
rent
exc
lus d
e la
gar
antie
des
Acc
iden
ts co
rpor
els :
1 Le
s ac
cide
nts,
mal
adie
s et
infir
mité
s su
rven
us o
u do
nt l’
assu
ré a
vait
conn
aiss
ance
ava
nt la
pri
se
d’ef
fet d
u co
ntra
t, ai
nsi q
ue le
urs s
uite
s, co
nséq
uenc
es o
u ag
grav
atio
ns ;
2 Le
s sui
tes,
cons
éque
nces
ou
aggr
avat
ions
d’u
n ét
at tr
aum
atiq
ue ré
sulta
nt d
e :
•vo
tre
état
alc
ooliq
ue t
empo
rair
e (t
aux
d’al
cool
émie
éga
l ou
supé
rieu
r au
tau
x lé
gal)
ou
chro
niqu
e, l’
usag
e de
stup
éfian
ts, b
arbi
turi
ques
et t
ranq
uilli
sant
s hor
s pre
scri
ptio
n m
édic
ale,
de
stim
ulan
ts, a
nabo
lisan
ts e
t hal
luci
nogè
nes,
•vo
tre
part
icip
atio
n à
une
rixe
(sa
uf c
as d
e lé
gitim
e dé
fens
e ou
d’a
ssis
tanc
e à
pers
onne
en
dang
er),
à u
n cr
ime
ou à
un
délit
inte
ntio
nnel
, à d
es é
meu
tes
ou m
ouve
men
ts p
opul
aire
s et
to
ute
faut
e in
tent
ionn
elle
ou
dolo
sive
de
votr
e pa
rt o
u de
celle
du
béné
ficia
ire,
•la
tent
ativ
e de
suic
ide,
le su
icid
e ;
3 Le
s acc
iden
ts ré
sulta
nt d
e la
cond
uite
de
tout
véhi
cule
sans
per
mis
ou ce
rtifi
cat e
n ét
at d
e va
lidité
, de
com
pétit
ions
(et l
eurs
essa
is) co
mpo
rtan
t l’u
tilisa
tion
de vé
hicu
les o
u em
barc
atio
ns à
mot
eur s
auf c
as
de p
artic
ipat
ion
à de
s con
cent
ratio
ns a
utom
obile
s non
soum
ises à
aut
orisa
tion
des p
ouvo
irs p
ublic
s ;4
Les f
rais
de
voya
ge, d
e sé
jour
et d
e cu
re d
ans l
es st
atio
ns b
alné
aire
s, th
erm
ales
ou
clim
atiq
ues ;
5 Le
s acc
iden
ts re
leva
nt d
e la
légi
slat
ion
du tr
avai
l.Po
ur p
lus d
’info
rmat
ions
sur
les g
aran
ties,
vos
obl
igat
ions
en
cas d
e si
nist
re, r
ense
igne
z-vo
us a
uprè
s de
votr
e Cl
ub.
Les g
aran
ties o
ptio
nnel
les p
ropo
sées
si l’o
ptio
n es
t sou
scrit
e au
près
du
Club
(bul
letin
s N° 1
et N
° 2 A
nnex
e 2)
:Le
s Ind
emni
tés j
ourn
aliè
res (
Bulle
tin N
° 1 A
nnex
e 2)
L’ass
ureu
r gar
antit
à l’a
ssur
é le v
erse
men
t d’In
dem
nité
s jou
rnali
ères
en ca
s d’in
capa
cité t
empo
raire
tota
le m
édica
lem
ent r
econ
nue
à la
suite
d’u
n ac
ciden
t sur
venu
dan
s le
cadr
e de
s act
ivité
s gar
antie
s et d
ans l
es ca
s sui
vant
s :•
Si l’
Assu
ré e
xerc
e un
e ac
tivité
pro
fess
ionn
elle
et
est
mis
en a
rrêt
de t
rava
il pa
r dé
cisio
n m
édica
le (
base
inde
mni
taire
)l’a
ssur
eur
vers
e un
e in
dem
nité
jour
naliè
re c
orre
spon
dant
exc
lusiv
emen
t à
la p
erte
rée
lle d
e re
venu
san
s po
uvoi
rdé
pass
er la
som
me
de 3
0 €
par j
our,
à co
mpt
er d
u 4èm
e jour
d’a
rrêt
et c
e ju
squ’
au 3
65èm
e jour
con
sécu
tif. P
ar p
erte
réel
le
de re
venu
, on
ente
nd la
diff
éren
ce en
tre la
rém
unér
atio
n de
l’act
ivité
pro
fess
ionn
elle
de l
’Ass
uré (
sala
ires,
prim
es, h
onor
aire
s, gr
atifi
catio
ns) s
erva
nt d
e ba
se à
la d
écla
ratio
n an
nuel
le à
l’Ad
min
istra
tion
Fisca
le e
t les
pre
stat
ions
ver
sées
par
la S
écur
ité
socia
le e
t/ou
tout
aut
re ré
gim
e sim
ilaire
, rég
ime
com
plém
enta
ire o
u l’e
mpl
oyeu
r. •
Si l’A
ssur
é est
hos
pita
lisé p
enda
nt u
ne p
ério
de su
périe
ure à
4 jo
urs,
l’ass
ureu
r ver
se u
ne in
dem
nité
jour
naliè
re fo
rfaita
ire d
e 30
€ p
ar jo
ur, à
com
pter
du
4ème jo
ur d
’hos
pita
lisat
ion
et ce
, pen
dant
une
dur
ée m
axim
ale
de 9
0 jo
urs d
’hos
pita
lisat
ion.
Cotis
atio
n : 2
5 €
TTC
en co
mpl
émen
t des
form
ules
Pet
it Br
aque
t et G
rand
Bra
quet
Com
plém
ent d
e ga
rant
ie In
valid
ité p
erm
anen
te e
t Déc
ès (B
ulle
tin N
° 1 A
nnex
e 2)
Les s
omm
es ci
-des
sous
vien
nent
s’aj
oute
r à ce
lles p
révu
es p
ar le
s for
mul
es P
etit
Braq
uet e
t Gra
nd B
raqu
et.
Gara
ntie
sM
onta
nt d
u ca
pita
l sup
plém
enta
ire
Décè
s (To
ut é
véne
men
t d’o
rigin
e ca
rdio
-vas
cula
ire o
u va
scul
o-cé
rébr
al/A
VC
est e
xclu
)25
000
€
Inva
lidité
per
man
ente
tota
le (r
éduc
tible
par
tielle
men
t sel
on le
taux
d’in
valid
ité)
sous
déd
uctio
n d’
une
franc
hise
rela
tive
≤ 5
%50
000
€*
* En
cas d
’inva
lidité
per
man
ente
par
tielle
le m
onta
nt d
e l’in
dem
nité
est
éga
l au
pour
cent
age
du c
apita
l ass
uré
corr
espo
ndan
t au
taux
d’
inva
lidé
rete
nu.
Cotis
atio
n : 2
0 €
ou 4
0 €
pour
capi
taux
ci-d
essu
s dou
blés
Gara
ntie
s des
Acc
iden
ts d
e la
Vie
pri
vée
(Bul
letin
N° 2
Ann
exe
2)To
ujou
rs d
ans l
e sou
ci d’
appo
rter a
ux lic
encié
s une
mei
lleur
e cou
vertu
re, n
ous v
ous p
ropo
sons
le co
ntra
t Gar
antie
s des
Acc
iden
ts
de la
Vie
. Il p
erm
et d
e co
usvr
ir le
s dom
mag
es c
orpo
rels
résu
ltant
d’u
n év
énem
ent a
ccid
ente
l priv
é y
com
pris
à l’o
ccas
ion
des
accid
ents
spor
tifs e
t ce
quel
le q
ue so
it l’a
ctivi
té p
ratiq
uée.
Ce c
ontra
t peu
t aus
si ga
rant
ir la
pra
tique
de
spor
t dan
gere
ux te
ls qu
e le
s spo
rts so
us-m
arin
, les s
ports
aér
iens
, y c
ompr
is UL
M,
para
pent
e et
del
tapl
ane,
les s
ports
méc
aniq
ues l
ors d
e le
urs c
ompé
titio
ns e
t ess
ais,
ains
i que
tous
les s
ports
pra
tiqué
s en
qual
ité
d’am
ateu
r par
des
spor
tifs i
nscr
its su
r les
liste
s min
istér
ielle
s de
haut
nive
au.
Vous
ête
s ind
emni
sé e
n te
nant
com
pte
des d
omm
ages
subi
s : p
réju
dice
s éco
nom
ique
s, ps
ycho
logi
ques
, phy
siolo
giqu
es e
t es
thét
ique
s jus
qu’à
2 m
illio
ns d
’eur
os p
ar p
erso
nne.
Le co
ntra
t peu
t être
sous
crit
soit
par u
ne p
erso
nne
seul
e (r
éser
vé a
u cé
libat
aire
sans
enf
ant)
soit
pour
la fa
mille
.De
ux fo
rmul
es d
e ga
rant
ies s
ont p
ropo
sées
(âge
limite
de
sous
crip
tion
68 a
ns) :
• Fo
rmul
e 1
pour
une
inde
mni
satio
n dè
s 25
% d’
inca
paci
té p
erm
anen
te.
• Fo
rmul
e 2
pour
une
inde
mni
satio
n dè
s 5 %
d’in
capa
cité
per
man
ente
.Vo
ir ta
rif d
ans l
e bu
lletin
de
sous
crip
tion
N° 2
Ann
exe
2.
Décl
arat
ion
du li
cenc
ié -
Sais
on 2
018
À re
tour
ner o
blig
atoi
rem
ent a
u Cl
ub (o
u à
la FF
CT p
our l
es m
embr
es in
divi
duel
s)Je
sous
signé
(e)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
né(e
) le
Po
ur le
min
eur r
epré
sent
ant l
égal
de
___
____
____
____
____
____
____
____
____
__
né(e
) le
Lic
encié
de
la FF
CT à
(nom
du
Club
) ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Décla
re :
• Av
oir p
ris c
onna
issan
ce d
u co
nten
u de
la p
rése
nte
notic
e d’
info
rmat
ion
rela
tive
au c
ontra
t d’a
ssur
ance
sous
crit
par l
a FF
CT
aupr
ès d
’Allia
nz p
our l
e co
mpt
e de
ses a
dhér
ents
; •
Avoi
r été
info
rmé p
ar la
prés
ente
not
ice de
l’int
érêt
que p
rése
nte l
a sou
scrip
tion
de ga
rant
ies d
’inde
mni
tés c
ontra
ctue
lles (
Décè
s,In
valid
ité P
erm
anen
te, F
rais
méd
icaux
, et A
ssist
ance
) pou
r les
per
sonn
es p
ratiq
uant
une
activ
ité sp
ortiv
e re
leva
nt d
e la
FFCT
,•
Avoi
r cho
isi u
ne fo
rmul
e M
B, P
B ou
GB
et le
s opt
ions
suiva
ntes
: In
dem
nité
Jour
naliè
re fo
rfaita
ireCo
mpl
émen
t Déc
ès/In
valid
ité
•
Avoi
r sou
scrit
au
cont
rat i
ndivi
duel
Gar
antie
s des
Acc
iden
ts d
e la
Vie
(GAV
)
oui
non
•
Ne re
teni
r auc
une
optio
n co
mpl
émen
taire
pro
posé
eFa
it à
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
le
Si
gnat
ure
du lic
encié
sous
crip
teur
(ou
du re
prés
enta
nt lé
gal p
our l
e m
ineu
r)
COM17822 - V07/17 - Imp07/17 - Création graphique Allianz
