116 OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4

Pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowy w przebiegu gojenia złamań kości przedramienia – opis przypadku

Posttraumatic radio-ulnar synostosis in healing fractures of forearm bones – case report

Waldemar HłaDki1

Jacek LORkOWSki1

ireneusz kOTeLa2

1II Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UJ w KrakowieKierownik Katedry: Prof. dr hab. med. Kazimierz Rembiasz

2Oddział Kliniczny Ortopedii i Chirurgii Urazowej Szpitala MSWiA w WarszawieOrdynator: Prof. dr hab. med. Ireneusz Kotela

Słowa kluczowe: Pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowyskostnienia okołostawowepowikłania leczenia złamań key words: Posttraumatic radio-ulnar synostosisperiarticular ossificationsfracture treatment complications

Powstanie masywnego pourazowego kościozrostu pomiędzy kośćmi przedramie-nia znoszącego całkowicie ruchy w zespole stawów promieniowo – łokciowych jest bardzo rzadkie. Przedstawiamy przypadek 26–letniego chorego z urazem wielonarządo-wym u którego w przebiegu gojenia złamania doszło do tego rodzaju patologii.

The massive posttraumatic cross-union, synostosis between forearm bones totally stop the movements in complex of radio-ulnar joints it is very rare. We represent a case 26 years-old patient with multiple trauma inju-ries. This patient performed in course healing fracture this kind of pathology.

PRaCe kaZUiSTYCZNeCLiNiCaL NOTeS

Adres do korespondencji:Dr hab. n. med. Waldemar HładkiKlinika Medycyny ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych CMUJul. Kopernika 21, 31-501 KrakówTel.: 012 4248213, 506 140505e-mail: whladki@interia.pl

Opis przypadku

Pacjent P.R., lat 26 przyjęty do Kli-niki Medycyny ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CMUJ z powodu urazu wielo-narządowego. U chorego rozpoznano po badaniu fizykalnym i badaniach diagnostycznych mnogie obrażenia ciała tj.: stłuczenie głowy, stłuczenie mózgu, złamanie ściany bocznej prawej zatoki szczękowej, uszkodzenie tętnicy i żyły podobojczykowej lewej z niedokrwie-niem lewej kończyny górnej trwającym powyżej 8 godzin z następową martwicą kończyny, przerwanie splotu ramiennego po stronie lewej, złamanie lewego oboj-czyka, stłuczenie ściany klatki piersiowej, stłuczenie płuca lewego, złamanie lewej łopatki, złamanie kości ramiennej lewej, złamanie kości przedramienia prawego, złamanie obu kości udowych z rozległym stłuczeniem mięśni ud, szczególnie pra-wego, oparzenie III stopnia lewego uda (3% TBSA) z ubytkiem tkanek miękkich tylnej powierzchni uda sięgającym kości. W trakcie przebiegu leczenia wystąpił przykurcz prawego stawu kolanowego, oraz odleżyna skóry lewej pięty.

W przebiegu pooperacyjnym, po zespoleniu złamań kości przedramienia doszło do zaburzeń zrostu kostnego. W badaniu fizykalnym przed wykonanym po okresie 19 miesięcy ponownym zabiegiem operacyjnym stwierdzano całkowite zniesienie ruchów nawracania i odwracania przedramienia. W badaniu radiologicznym stwierdzano patologicz-ny częściowy zrost pomiędzy kośćmi przedramienia w zakresie ich bliższych przynasad i części bliższych trzonów

(rycina 1). Badanie neurologiczne wy-kazywało częściową dysfunkcję gałęzi głębokiej nerwu promieniowego. Śródo-peracyjnie stwierdzono przemieszczenia struktur anatomicznych, niewielkie zagięcie kątowe obu kości oraz masyw-ny patologiczny masywny kościozrost promieniowo-łokciowy. Obejmował on całe przynasady bliższe obu kości przedramienia, około połowy dalszej części nasad oraz ½ bliższą trzonów kości przedramienia. Obwodowo w stosunku do kościozrostu znajdowała się prawidłowa błona międzykostna przed-ramienia. Masywna płyta kościozrostu promieniowo-łokciowego była grubości trzonów kości przedramienia; kości te stanowiły jednolity konglomerat kostny bez wyraźnej granicy pomiędzy nimi (rycina 2). Kościozrost w całości obej-mował pęczek naczyniowo-nerwo-wy zawierający gałąź głęboką nerwu promieniowego oraz częściowo nerw pośrodkowy. Powodowało to objawy zespołu uciskowego z zakresu nerwu promieniowego. W trakcie zabiegu opera-cyjnego usunięto płytki AO stabilizujące złamanie kości przedramienia, usunięto w całości patologiczny kościozrost promie-niowo-łokciowy oraz uwolniono nerwy i naczynia. Kości w miejscu usuniętego patologicznego kościozrostu obłożono pobranymi przeszczepami z pasma biodrowo-piszczelowego. Uzyskano śródoperacyjnie pełny powrót ruchomości w zespole stawów promieniowo-łokcio-wych bliższych i dalszych. Od 1 doby po zabiegu operacyjnym wdrożono le-czenie rehabilitacyjne, celem utrzymania uzyskanej ruchomości w tych stawach. Po okresie 6 miesięcy stwierdzono

117OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4

w badaniu fizykalnym zmniejszony zakres ruchów nawracania i odwracania 45st-0-45st, a także utrzymywanie się częścio-wej dysfunkcji nerwu promieniowego. W badaniu radiologicznym stwierdzono częściowy, choć niewielkiego stopnia powrót tworzenia się patologicznego ko-ściozrostu promieniowo-łokciowego.

Dyskusja

Pojawienie się u człowieka pato-logicznego kościozrostu promienno-łokciowego może mieć charakter wro-dzony i dotyczy dzieci oraz pourazowy występujący głównie u osób dorosłych [1-6]. Liczba opisanych przypadków

wrodzonego kościozrostu promien-no-łokciowego dotyczy obecnie ok. 300 przypadków, a liczba opisanych pourazowych kościozrostów promien-no-łokciowych jest znacznie mniejsza. Wyróżnia się dwa typy wrodzonego kościozrostu promieniowo-łokciowego. W typie pierwszym stwierdza się 2-6 cm zrost pomiędzy kością promieniową i łokciową w części proksymalnej oraz brak głowy promieniowej. W typie drugim następuje zrost kości w części obwodowej nasady kości promieniowej oraz wrodzona dyslokacja głowy pro-mieniowej. Oba typy charakteryzują się ograniczoną możliwością wewnętrznej i zewnętrznej rotacji przedramienia. Dodatkowo w typie drugim wyprost w łokciu jest ograniczony. Kościozrost promieniowo-łokciowy spowodowany jest mutacją w genie HOXA11 i dziedzi-czony autosomalnie dominująco. Badanie polega na analizie sekwencji kodującej genu HOXA11 [1]. Dla kościozrostów pourazowych miejsce ich wystąpienia i rozległość zależy głownie od rodzaju i umiejscowienia złamania. Jupiter i Ring klasyfikują pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowy na trzy typy: typ A – obwodowo od guzowatości kości promieniowej, typ B – zajmujący głowę kości promieniowej i bliższy staw pro-mieniowo-łokciowy, typ C – kościozrost pomiędzy stawem łokciowym i obwodo-wą częścią kości ramiennej [7]. Opisany przez autorów kościozrost należy do typu A. Urazy wielonarządowe łączą się w ok. 70% przypadków ze złamaniem kości kończyn dolnych i w ok. 70% ze złama-niem kości kończyn górnych. Jednymi z nich są złamania przynasad i trzonów kości przedramienia. Ważnym z punktu widzenia biomechaniki w każdym z tych złamań jest czynnościowo śródstawowy ich charakter. Stawy promieniowo-nad-garstkowe bliższy i dalszy działają jako zespół stawów. Zaburzenie osi jednej lub obu kości przedramienia, przy nawet za-chowanym poprawnym ruchu w z punktu widzenia biomechaniki stawie obroto-wym, tj. stawie promieniowo-łokciowym bliższym lub promieniowo-łokciowym dalszym musi prowadzić do ograniczenia zakresu ruchów nawracania i odwracania. Podobny efekt czynnościowy ma miejsce w przypadku powstania patologicznego kościozrostu pomiędzy kością łokciową i promieniową. Z tego typu problemem klinicznym mieliśmy u opisywanego przez nas pacjenta.

W większości przypadków patolo-giczne kościozrosty pomiędzy kością

Rycina 1Rtg przedramienia z widocznym pourazowym kościozrostem promieniowo-łokciowym.

Rycina 2Śródoperacyjny widok pourazowego kościozrostu promienno-łokciowego.

118 OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4

łokciową i promieniową są niewielkimi mostkami kostnymi, hamującymi tylko ruchomość w zespole stawów promie-niowo-łokciowych. W opisywanym przez nas przypadku doszło do powstania kościozrostu znacznie bardziej rozbu-dowanego. W obrazie radiologicznym kościozrost łączył obie kości na długości około 8 cm. Nie był on jednak masywny, a w budowie przypominał cienką blaszkę. W obrazie śródoperacyjnym stwierdzono jednak znacznego stopnia przewagę roz-rostu tkanki kostnej w stosunku do ob-razu radiologicznego. Płyta kościozrostu tworzyła bowiem jedną masywną kość z obu kości przedramienia na długości po-nad 10 cm. W badaniu śródoperacyjnym nie stwierdzano wyraźnej granicy pomię-dzy kością promieniową i łokciową, zaś w obręb kościozrostu zostały wciągnięte pęczki naczyniowo-nerwowe, co powo-dowało ich ucisk i niedokrwienie.

Podobnego stopnia rozrost nadmier-nej kostniny, choć w mniejszym stopniu ukierunkowany przestrzennie ma miejsce w przypadku złamań towarzyszących urazom mózgowo-czaszkowym, a więc bywa on związany z urazami wielona-rządowymi. W przypadku złamań kości udowych dochodzi wówczas w niektó-rych przypadkach do nadspodziewanie szybkiego zrostu kostnego. Dzieje się tak, często pomimo braku właściwej sta-bilizacji, a więc ,,ciszy biomechanicznej” pomiędzy odłamami, co prowadzi w wie-lu przypadkach do zrostu w patologicz-

nych ustawieniach. Zrost uwarunkowany jest wówczas zaburzeniami unerwienia, a więc stymulacji nerwowej. W opisanym przypadku zastosowano przeszczep po-brany z powięzi szerokiej uda pacjenta jako materiał izolacyjny chroniący przed powrotem kostnienia międzykostnego [5,7]. Materiał ten okazał się skuteczny, choć niektórzy autorzy w najnowszych doniesieniach zalecają także wykorzy-stywanie wolnych unaczynionych płatów tkanki tłuszczowej, czy powięziowo-tłuszczowych [4,8,9]. W przebiegu po-operacyjnym można także zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne czy napromienianie miejsca operowanego promieniami X [5,10,11]. Również czas wybrany do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego – 19 miesięcy po złamaniu był właściwy. Czas przeprowadzenia zabiegu operacyjnego powyżej 12-16 miesięcy od złamania jest uznanym w literaturze, a niektórzy zalecają także oznaczanie poziomu fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, jako miernika aktyw-ności kościotwórczej [7]. Zastosowanie rehabilitacji już we wczesnej fazie le-czenia pooperacyjnego było niezmiernie istotne dla utrzymania wyników leczenia operacyjnego. Ze względu na złożoność biomechaniki obu stawów przedramie-nia, rozległość i masywność opisanego pourazowego kościozrostu promienno-łokciowego uzyskany pooperacyjny wynik czynnościowy należy uznać za zadowalający.

Piśmiennictwo

1. Castillo-Caro P, Dhanraj S, Haut P, Robert-son k, Dror Y, Sharathkumar aa. Proximal radio-ulnar synostosis with bone marrow failure syndrome in an infant without a HOXA11 mutation. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: 479-485.

2. al-Saadi ZS, Havekrog BH. Congenital ra-dioulnar synostosis. Ugeskr Laeger 2008; 170: 3147-3148.

3. koc a, kaymak aO, karaer k, ergün Ma, aksu T, Percin eF. A case with bilateral ra-dio-ulnar synostosis. Genet Couns 2008; 19: 193-198.

4. Borisch N, Haussmann P. Treatment of a radio-ulnar synostosis by resection and interposition of a septofascial flap-a case report. Handchir Mikrochir Plast Chir 2000; 32: 129-133.

5. Rustemeier M. Post-traumatic proximal radio-ulnar synostosis. Unfallchirurgie 1986; 12: 220-224.

6. Bätz W, Hofmann-v kap S, Pistor G. Post-traumatic radio-ulnar synostoses in childhood Aktuelle Traumatol 1986; 16: 13-16.

7. Jupiter JB, Ring D. Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 248-257.

8. kanaya F, ibaraki k. Mobilization of a conge-nital proximal radioulnar synostosis with use of a free vascularized fascio-fat graft. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 1186-1192.

9. Muramatsu k, ihara k, Shigetomi M, kimura k, kurokawa Y, kawai S. Posttrau-matic radioulnar synostosis treated with a free vascularized fat transplant and dynamic splint: a report of two cases. J Orthop Trauma 2004; 18: 48-52.

10. abrams Ra, Simmons BP, Brown Ra, Bottle MJ. Treatment of posttraumatic radioulnar sy-nostosis with excision and low dose radiation. J Hand Surg 1993; 18-A: 703-707.

11. Cullen JP, Pellegrini VD jr, Miller RJ, Jones ia. Treatment of traumatic radioulnar synosto-sis by excision and postoperative low dose irra-diation. J Hand Surg 1994; 19-A: 394-401.