新生儿医学新进展及热点问题新生儿医学新进展及热点问题

第三军医大学附属大坪医院儿科史　源

Our baby, Our future!Our baby, Our future!

FreedomFreedomDemocracyDemocracyChildrenChildren

U5MR U5MR (‰) IMR (‰) Rank 1960 1990 2001 1960 2001China 85 225 49 39 150 31Viet Nam 88 219 50 38 147 30Russian 121 64 21 21 48 18Federation U.S 158 30 10 8 26 7Japan 178 40 6 5 31 3Singapore 189 40 8 4 31 3Sweden 193 20 6 3 16 3

Basic Indicators （ From The state of the world’s children 2003 ）

中国儿童发展状况国家报告中国儿童发展状况国家报告（（ 20032003 －－ 20042004 年）年） 发展不平衡、儿童生存发展得不到足够重视仍是中国儿童发展存在的突出问题。 边远地区和沿海地区孕产妇死亡率相差 5.8 倍，婴儿死亡率相差 4.4 倍。 中国每年发生出生缺陷约 80 万到 100 万人。 此外，中国艾滋病疫情继续呈上升趋势，对女童的歧视和出生人口性别比持续升高。

第七次东亚及太平洋地区儿童发展部长级磋商会，柬埔寨暹粒

婴儿死亡率婴儿死亡率 国际上衡量社会发展水平的重要指标国际上衡量社会发展水平的重要指标

32.67 4.53.73.5

71

195

020406080

100120140160180200

婴儿死亡率

中国美国中国香港日本瑞典印度安哥拉

WHOUNICEF

我国主要省市自治区婴儿死亡率比较我国主要省市自治区婴儿死亡率比较

28.8

5.4 5.19.4

16.8

43

35.3

05

1015202530354045

婴儿死亡率

重庆北京上海天津广东四川西藏

中国儿童信息中心

中国新生儿的主要疾病中国新生儿的主要疾病

畸型早产窒息缺氧吸入性肺炎败血症肺出血其它

国家统计局社会与科技统计司 , 九十年代中国儿童发展规划纲要监测统计指标及技术指南

CCAUSES OF AUSES OF NNEONATAL EONATAL DDEATHEATH

Infection32%TetanusSepsisRespiratory infectionDiarrhea

Other5%

Birth asphyxiaand injuries

29%

Complicationsof prematurity

24%

Congenitalanomalies

10%

Lancet 2005, MarchLancet 2005, March

根据发表在《柳叶刀》杂志上的研究，全世界每年有 400 万不到一个月的婴儿死亡。而这些婴儿中的3/4 是在出生后的 1 周内死亡的。但是科学家认为，他们的绝大多数可以被 16 种基本的医学干预所挽救，包括诸如鼓励母乳喂养和为病弱的婴儿提供抗生素。

                                                                        

Lancet 2005, MarchLancet 2005, March

每年 400 万婴儿死亡相当于每两个星期发生一次东南亚海啸。我们对这两种悲剧的反应非常不一样，对于这个每天都在发生的无形的悲剧，我们必须期望有对海啸一样的反应。

《柳叶刀》杂志号召降低婴儿死亡率

UNUN 联合国的 191 个成员国已经设定了一个雄心勃勃的目标，到 2015 减少 2/3 的母婴死亡率。世界大约 2/3 的新生儿死亡发生在 10 个国家：阿富汗、孟加拉国、中国、刚果、埃塞俄比亚、印度、尼日利亚、巴基斯坦、印度尼西亚和坦桑尼亚。

Millions of babies' lives could be saved,Nature News

内容概要内容概要区域性新生儿转运早产的关键问题　　 CLD/BPD 、脑损伤、院内感染、预后、生存极限肾上腺皮质激素对早产儿的益处和危险性高压氧治疗问题新生儿肺出血的研究新生儿医学研究的思考

区域性新生儿转运区域性新生儿转运Regional Neonatal Transportation System, RNTSRegional Neonatal Transportation System, RNTS

有区域性的组织或网络 将危重新生儿有计划、有组织地主动转至具有专科技能的 NICU 中心 病情稳定或好转后又可转回原转诊医院新生儿的分级治疗

区域性新生儿转运区域性新生儿转运区域性的定义 : 1. 以一个具有 NICU 的三级医院为中心 2. 一个上述医院覆盖 3-4百万人口 (欧洲 )

3. 约转运 15人 / 每千个出生新生儿 / 年

区域性新生儿转运必要性区域性新生儿转运必要性RNTS建立后，新生儿死亡率从 1975 年的 28‰ 降至 1996 年的 8‰

• 国外资料

•

参加 NTS的 19 家基层医院的新生儿死亡率从 1994 年的 18.9 ‰降至 1996年的 8‰

转运与三级或高依赖性治疗转运与三级或高依赖性治疗 重症监护又称为三级治疗或高依赖性治疗。需要重症监护的新生儿包括应用辅助通气及拔管后 24小时内的患儿，不稳定心肺疾病的患儿，胎龄小于 30 周、生后 48小时内，胎龄小于 28 周或出生体重小于 1000g 的所有新生儿，重度窒息的新生儿（ Apgar评分 < 3），伴有惊厥的新生儿，需要做较大处置如换血术的新生儿，需要接受全胃肠道外营养的新生儿等。

Archive Dis Child 1992, 67:868-9.

循证转运循证转运 : MINT: MINT 的建立和使用的建立和使用分值 病死率 %

PH          <6.9 10 59.526.91–7.1 4 23.78 >7.1 0 10.36年龄0–1 h 4 25.16>1 h 0 10.24

The Mortality Index for Neonatal Transportation Score. Pediatrics.2004, （ 114 ） e 424-428

循证转运循证转运 : MINT: MINT 的建立和使用的建立和使用分值 病死率 %

1min Apgar 评分 0 8 44.44 1 5 30.10 2 2 22.11 3 2 18.50>3 0 7.49

BW          <750g  5 62.50751–1000g 2 36.001001–1500 g  1 19.05 >1500 g 0 10.74

The Mortality Index for Neonatal Transportation Score. Pediatrics.2004, （ 114 ） e 424-428

循证转运循证转运 : MINT: MINT 的建立和使用的建立和使用分值 病死率 %

PaO2                       3 KPa 2 28.57>3 KPa 0 11.87先天畸形是 5 22.27否 0 9.55请求转运时插管是 6 26.20否 0 10.04最高 40

The Mortality Index for Neonatal Transportation Score.Pediatrics.2004, （ 114 ） e 424-428

循证转运循证转运 : MINT: MINT 的建立和使用的建立和使用

The Mortality Index for Neonatal Transportation Score. Pediatrics.2004, （ 114 ） e 424-428

死亡数病例数

区域性新生儿转运指征区域性新生儿转运指征((一一 ))

呼吸困难或青紫，经一般氧疗不能缓解 反复呼吸暂停发作 产时窒息，复苏后仍有缺氧缺血合并症 需行机械通气和辅助呼吸 严重心律紊乱 心力衰竭 休克，低血压

上海市医学会围产医学分会 :关于在上海市建立并实行新生儿转运制度的提议 ,2005.826

各部位严重出血， DIC 中、重度贫血频繁惊厥 出生体重＜ 1500或胎龄＜ 32 周的早产儿各脏器功能衰竭严重先天畸形，影响脏器功能或需外科手术 的先天性畸形 病因不明需进一步诊治的病例

区域性新生儿转运指征 (二 )

上海市医学会围产医学分会 :关于在上海市建立并实行新生儿转运制度的提议 ,2005.826

区域性转运的内容区域性转运的内容 建立转运网络 转运的方式 建立转运指征 转运的基本要求 转运前处理

上海市医学会围产医学分会 : 关于在上海市建立并实行新生儿转运制度的提议 ,2005.8.26

NICU

NICU

NICUNICU 中的早产儿中的早产儿早产的关键问题在发达国家，早产儿占新生儿死亡率７０％

世界体重最轻的新生儿发育良好 世界体重最轻的新生儿发育良好 　　意大利佛罗伦萨的一家医院 2002年 2 月接生的世界上体重最轻的婴儿目前发育良好，体重已从最初的 285g增至 2000g 。

 2004 年美国诞生并存活， 240克成轻量级之最。

Super mini babySuper mini baby

Super mini babySuper mini baby

早产儿的治疗目标早产儿的治疗目标早产儿治疗的即刻的近期目标是生存。早产儿治疗的最终目标是无病生存，即存活而没有任何新生儿期疾病，因为这些疾病往往与孩子将来的功能损害或残疾障碍有关。

我国早产儿死亡原因分析我国早产儿死亡原因分析

RDS硬肿症窒息缺氧败血症肺炎其它

中华儿科杂志新生儿科杂志

早产儿的存活率早产儿的存活率医疗技术进步显著降低早产儿死亡率。美国顶级 NICU活产婴儿 50% 存活胎龄在 90 年代已降低到 24 周。

瑞典 25 周早产儿存活率已上升到 80% ，２９周早产儿存活率接近 95% 。但新生儿患病率似乎仍然维持不变。

在新生儿期发病率在新生儿期发病率影响早产儿远期发育的主要疾病包括支气管发育不良 (BPD)/慢性肺疾患 (CLD) ，严重脑损伤、院内感染、坏死性小肠结肠炎、生长迟缓和 ROP 。

Sem Perinatol 2003,27:281-7

BPDBPD 发生的相对危险度：发生的相对危险度： OROR

PDA+infection

IVH grade III or IV

Air leak

High fluid intake

PDA

Infection

Severe RDS

5-min Apgar < 5

White race

Male gender

Birth weight

0.1 1.0 10 30 100

Recent Advances in Neonatal Medicine An International Symposium;Nov,2005

CPAP-CPAP- 可能与可能与 CLDCLD 降低有关？降低有关？ Semia Neonatol 2000,5:89-91Semia Neonatol 2000,5:89-91

• 早产肺的发育过程中：容量损伤 >压力损伤回顾性资料： CPAP MV通气支持、避免肺损伤？ 多数 RCT未证实生后早期应用 CPAP 可肺损伤进展：

– nIMV vs. nCPAP 减少脱机延迟（ nIMV ， RR:0.39）

– 常频下快速 /小 Vt 通气策略 (RR60 vs 30-40 /min)

减少气漏 : RR： 0.69; 存活 (p<0.005)

– 应用允许性高碳酸血症 (>50mmHg),

BPD 发生和死亡率

预防肺损伤的通气策略预防肺损伤的通气策略

Cario. Ventilatory Strategies to Prevent Lun Injury Biol Neonate;88:245-268

新生儿辅助通气新生儿辅助通气机械通气机械通气 医学文献充满了未经广泛证实的对新的而且往往是更具有侵入性和危险性的通气形式的报道和偏爱，或来自于动物实验的推断。事实上，应该选择简明并得到充分证实和广泛应用的方式为好，最好是使用新生儿专用呼吸机，以保证适合于新生儿，尤其满足早产儿其精确调控的需要。

新生儿辅助通气新生儿辅助通气机械通气机械通气 目前最为常用的呼吸模式为：

SIMV+PEEP 可以满足绝大多数新生儿的需要，几乎成为新生儿机械通气首选的模式。

新生儿辅助通气新生儿辅助通气机械通气机械通气

高频通气（ HFV）现在也得到一定程度应用，但是对于其仍有争议，主要是可能增加颅内出血的机会，需要更多循证医学证据。

ＲＯＰＲＯＰ 出生体重 >1500g或胎龄 >32 周的婴儿中罕见

ROP 。慎重对待早产儿和低出生体重儿，尤其胎龄小、体重轻者。

早产儿的脑损伤早产儿的脑损伤与远期神经发育相关的疾病包括严重脑室内出血 (IVH) 、脑室周围梗塞、脑室周围脑白质软化 (PVL) 和脑室扩张。美国国立儿童健康与人类发育研究所

(NIHCD)资料： 3-4级 IVH(18%→11%)和 PVL(8% →3%)均呈现下降趋势。

HIE/HIBDHIE/HIBD

1990-2004 Medline 文献： HIE 标题 28篇； 1994-2002 中国期刊网数据库文献：新生儿 HIE 标题 1892篇。可以看出，国外对 HIE 的诊断是严格和慎重的，国内似乎失之于过宽。

PET 对脑损伤的早期评估

PET 对脑损伤的早期评估

可能出现脑损伤的高危新生儿可能出现脑损伤的高危新生儿 高危因素主要包括以下异常病史 : 早产和低出生体重儿、围产期窒息、持续低氧血症、颅内出血、持续低血糖、严重高胆红素血症等。 虽然新生儿死亡率明显下降 , 但是脑性瘫痪的发病率却有所升高 , 这已成为全球现象。 孕期小于 34 周的早产儿中约 18% 有脑瘫后遗症，出生体重小于 1500g 的早产儿中 5-15% 遗留严重神经系统缺陷 , 主要为脑瘫 ,25-50% 有严重认知和行为缺陷，围产期窒息儿中 10-20 % 留有后遗症。

中国康复医学杂志 ,2002 年 , 第 17 卷 , 第 2 期

高危新生儿脑损伤早期预测敏感指标 ①孕期和出生体重：孕期小于 34 周和出生体重 <150

0g 与预后密切相关。 ②中、重度 HIE 。 ③新生儿 20 项行为神经学测定 (NBNA) ：其中生后7天和 12-14天 NBNA评分 <35分。 ④颅脑 B 超或 CT\MRI 动态观察：脑损伤的类型及严重程度是准确判断预后的关键。在脑损伤中 , III-IV 度颅内出血、脑水肿持续 7-10 天以上或出现水肿后脑白质软化等与预后密切相关。 ⑤脑电图表现“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变 , 尤其持续时间长者 ,预后不良。

鲍秀兰 . 中国当代儿科杂志 , 2000Cheung PY. Pediatr Pulmonol,1999

在新生儿期脑损伤的早期干预在新生儿期脑损伤的早期干预

神经细胞康复 营养脑细胞的药物 高压氧？ 亚低温疗法？ 神经干细胞移植？

HIBDHIBD 的治疗的治疗 样本： 208例 中心： 16 个 NIH 的新生儿研究网络 死亡 / 中度 / 重度残疾

– 45%(H) vs 62%(N) p=0.01(OR: 0.72, 95%CI: 0.55-0.93)

– 病死率 24%(H) vs 36% p=0.08

Shankaran et al： National Institute of Child Health and Human Development Neonatal ResearchNetwork.  Whole -body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemicencephalopathy.NEJM 2005 Oct 13;353(15):157-484.

全身亚低温疗法

新生儿期脑损伤的早期干预新生儿期脑损伤的早期干预神经功能康复 运动功能训练 语言及社交能力训练

围产儿脑损伤及种干预措施的比较 .第一军医大学学报 2002 ， 22 （ 5 ）： 442

智力发育受损智力发育受损<26w 早产儿，智力发育障碍的发生率从

4%-49%。 Semin Perinatol 2001, 25:347-59

ELBW 中认知障碍发生率甚高， 42% 有中到重度的认知障碍。 Am J Perinatol 1998, 15:469-77

美国第三次国民健康与营养调查中提出，33-36w 是发育迟缓发生率的一个转折点。Pediatr Perinat Epidemiol 2002, 16:33-46

脑瘫脑瘫 Lorentz综述 23-26w 早产儿，脑瘫的发生率从

5%-26% ，平均 13% 。 Semin Perinatol 2001, 25:347-59

瑞典的全国研究， >27w 早产儿的脑瘫发生率为 3% 。 SActa Paediatr 1998,98:1005-60

Amiel-Tison报告，出生体重在 2000-2499g 的婴儿，脑瘫发生为 6-8/1000 个存活者；而出生体重 >2500g 的婴儿中，发病率为 0.4-2.9/1000个存活者。 Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002, 8:281-92

早产儿院内获得性感染早产儿院内获得性感染NICHD 新生儿协作网中，所有 <1500g婴儿的晚期败血症发生率 22% 。新生儿感染与预后差有关。不同中心之间感染发生率差别很大 (3%-

59%)

Sem Perinatol 2003,27:281-7

早产儿院内获得性感染早产儿院内获得性感染败血症中以凝固酶阴性葡萄球菌为主。下呼吸道感染以各种革兰氏阴性杆菌为主。耐药性严重，很多仅对万古霉素，或仅对亚胺培南、美罗培南敏感。

早产儿的无病生存率早产儿的无病生存率 加拿大协作网：孕 23w、 24w、 25w 的早产儿分别有 24%、 36%、 38%达到无病生存。 Obstet Gynecol 2001,185:220-6

英国和爱尔兰多中心：孕 26w前出生的婴儿， 38% 无病生存。 Pediatrics 2000,106:659-71

比利时国立研究所：所有 26w前的早产儿， 37% 无病生存。 Pediatrics 2004,114:663-75

瑞典 2 个围产中心： 23-25w 早产儿 81% 可无病出院。 Acta Paediatr 2004, 93:1090-7

改善早产儿远期预后的关键因素改善早产儿远期预后的关键因素通过改进通气技术减少 CLD 。避免院内获得性感染和医源性并发症。预防严重的 IVH和 PVL 。改善护理环境以及提供个性化的新生儿护理。 Semia Neonatol 2000,5:89-91

早产儿在学龄期和成人后的问题研究早产儿在学龄期和成人后的问题研究生长： ELBW明显矮小和体重偏轻。代谢综合征发病危险性高。与青少年哮喘等有关。行为问题、认知问题、学习困难。 Archive Dis Child 2004, 89:201-6 Pediatrics 2004, 114: 932-40 N Engl J Med 2002, 346:149-57

如何治疗出生时处于生存极限的如何治疗出生时处于生存极限的早产儿早产儿 多小的早产儿才是太小的早产儿？

目前的临床调查报告目前的临床调查报告Lucey: 4000 多名出生体重 401-500g 早产儿的结局：大部分死亡，存活者绝大部分有严重的并发症。 Pediatrics 2004,113:1559-66

Hack和 Fanaroff:胎龄 23-24w 是可生存的生物屏障。 Early Hum Dev 1999,53:193-218

Lorenz: 生存极限的临床概念，在伦理学上表达太简单。 Clin Perinatol 2000,27:255-62

当前指南当前指南灰色区域：一般尊重父母的愿望。日本 \德国： 22-23w美国 \ 加拿大 \英国： 23-24w瑞士： 24-25w荷兰： 25w胎龄低于此区域：慰籍疗法；大于此区域：重症监护。

当前结论当前结论个体化方案可能是重要的。只要将来有可能生存，并且预期的生存质量可证明患儿所受的苦和罪是值得的，那么重症监护和治疗应该延续。试图推动生存极限向更低的方向发展不是首要任务。研究的重点应该放在改善存活者的远期预后。

肾上腺皮质激素在早产儿的应用肾上腺皮质激素在早产儿的应用出生后因为各种原因而使用肾上腺皮质激素仍然是常见的情况。既有益又具有一定的危险性。

香港中文大学的系列研究– RDS 部分病例有 HPA 的不足（血清皮质醇 ）– TAP和 CLD： TAP 可能与 CLD 发生时对 CKs抑制不足有关

– TAP和 ROP？

早产儿早产儿暂时性肾上腺皮质功能不足（暂时性肾上腺皮质功能不足（ TAPTAP ））

Recent Advances in Neonatal Medicine An International Symposium;Nov,2005

– 皮质激素：继续、只能使用： BPD, 前负荷低 /容量不足性低血压，脱机和拔管困难– Dx: BPD 30%（ 1997-98）， BPD 10%（ 2002-03）USA, Canada– 对激素水平低的早产儿 : HC 预防 BPD 有效– HC: O2使用 4-5 天， CPAP和HFOV, IMV（ RCT ，以色列）– 增加心肌收缩力（ RCT）

肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 ::对早产儿的益处和危险性对早产儿的益处和危险性

Recent Advances in Neonatal Medicine An International Symposium;Nov,2005

产前糖皮质激素产前糖皮质激素预防预防 RDSRDS疗效与不良反应疗效与不良反应

结果 倍他米松 vs 对照 地塞米松 vs 对照RDS 0.57(0.46-0.69) 0.70(0.60-0.83)IVH 0.27(0.12-0.57) 0.60(0.43-0.83胎儿新生儿感染 0.72(0.44-1.19) 0.99(0.62-1.57)新生儿死亡 0.47(0.35-0.62) 0.84(0.59-1.18)死胎 0.80(0.54-1.19) 0.95(0.40-2.28)产妇感染 1.33(0.92-1.92) 1.17(0.85-1.60)

地塞米松和倍他米松的危险比值和 95%CI

Jobe A and Soll R.F, Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatment.American J of Obst and Gyn， 2004； 190:878-881

生后糖皮质激素应用与不良反应生后糖皮质激素应用与不良反应对 CNS 发育的不利影响：IVH： 27% ，严重 IVH： 7%PVL： 5%脑白质病变 21% 脑瘫 2y:9.3%

1.Variations in practice and outcomes in the Canadian NICU Network: 1996–1997. Pediatrics 2000;106:1070–9.2 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2004;89:F96

生后糖皮质激素应用与不良反应生后糖皮质激素应用与不良反应对 CNS 发育的影响：影象学证据灰质容量：皮质表面区域、半球白质损害灰质发育 基底节损害可能机制：• NGF 表达 • 启动神经元凋亡

1.Modi N, Lewis H, Al-Naqeeb N, et al. The effects of repeated antenatal glucocorticoid therapy on the developing brain. Pediatr Res 2001;50:581–5.2 Riva MA, Fumagalli F, Racagni G. Opposite regulation of basic fibroblast growth factor and nerve growth factor gene expression in rat cortical astrocytes following dexamethasone administration. J Neurochem 1995;64:2526–33.

生后糖皮质激素应用与不良反应生后糖皮质激素应用与不良反应对 Dx 的替代：HC-氢化可的松MP-甲基强的松龙气道吸入代替全身应用

1.Van der Heide Lalying .M et al Short- and long-term effects of neonatal glucocorticoid therapy: is hydrocortisone an alternative to dexamethasone? Acta Paediatr. 2003 Jul;92(7):827-35. 2 Andre P, Thebaud B, Odievre MH, et al. Methylprednisolone, an alternative to dexamethasone in very premature infants at risk of chronic lung disease. Intensive Care Med 2000;26:1496–500. 3 Shah SS, Ohlsson A, Halliday H, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids forpreventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002058.

肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 ::对早产儿的益处和危险性对早产儿的益处和危险性– 主要问题： NEC ，肠穿孔，皮层灰质发育延迟（脑瘫可能）– 临床焦点：平衡皮质激素的益处和可能 的损害

对策：小剂量、短期（ 4 － 5 天）？Recent Advances in Neonatal Medicine An International Symposium;Nov,2005

高压氧高压氧 (HBO)(HBO) 治疗问题治疗问题

争议仍然存在。

动物实验研究动物实验研究影响影响 HBOHBO治疗作用的因素治疗作用的因素治疗效果与 HBO 的剂量、时间、疗程之间关系密切。除少数学者对 HBO 治疗 HIE 的效果持异议外，多数研究者利用动物模型从多个层面证明 HBO治疗 HIE 有一定效果，能改善 HIE急性期的临床症状和体征，促进了脑功能的康复和大脑发育，减少后遗症的发生。

动物实验研究动物实验研究影响影响 HBOHBO治疗作用的因素治疗作用的因素不过，在评价疗效时大多只有近期的疗效；选用的 HIE动物模型与人类分娩所造成的 HIE 的临床现实情况存在较大差异；有关 HBO治疗 HIE的时机、剂量、疗程，及其与近期和远期疗效之间的关系尚未完全明了，亟待进一步研究。

临床研究进展 临床研究进展 1999-2005 年国内临床研究文献报道多达

3 ００余篇，国外 Medline文献报道 ,针对 HIE 和脑瘫的仅有极少量报道。

国外主流和权威儿科机构对于 HBO 的应用是非常严格和慎重的。但是，国内的广泛应用和大量临床报道似乎也给了 HBO 应用以一定的支持。

临床研究进展临床研究进展国内方面： HIE患儿在常规药物治疗基础上，配合 HBO治疗效果比较肯定，近期疗效有大量临床报道，主要观察指标包括病程、新生儿神经评分、脑瘫发生率，病死率等。HBO还可以降低 HIE患儿脑脊液 TNF和 IL-6 以及血中ＮＯ、内皮素等水平等。

临床研究进展临床研究进展关于 HBO 应用的时机，有研究提示，重度

HIE患儿 HBO治疗时间至少应在生后 d5进行，过早则会导致脂质过氧化损伤。 但是也有研究表明，采用早期、综合、反复的神经康复治疗与干预，其患儿在粗大运动、精细运动、自我照顾和认知社交 /语言四部分内容评分均显著高于单一的或新生儿期后才开始的 HBO 和神经康复治疗。

临床研究进展临床研究进展总之，国内临床缺乏多中心的随机对照研究，科学性总体较差。特别是远期研究报道甚少，最近有 1篇报告提示 HBO能够明显改善远期预后，提高智商水平，降低致残率，未发现肺发育不良及晶体后纤维增生等副作用。

临床研究进展临床研究进展国外权威机构仅见少量临床研究文献报道，但其内容均是不支持 HBO 的应用，特别是发表在富有崇高声誉的临床研究期刊《柳叶刀》上的一个国际研究小组进行的随机对照研究显示 HBO 对于脑瘫的治疗并无任何疗效。

临床研究进展临床研究进展权威的《 Pediatrics 》上也发表文章警示 HBO的可能并发症。 国外学者综合 16 个相关研究结果和文献，认为 HBO 在通过 40 次治疗后所测得的粗大运动功能、自我控制能力、听觉注意和视觉记忆的改善可能与干扰因素有关，没有科学证据表明HBO 对于脑瘫有效。

国际知名科学杂志的观点和建议值得国内同行高度重视， HBO 的作用需要经过大量的、科学和严谨的研究和评估。

结论结论总之，对于 HBO在 HIE 的应用，目前我们面临困难的选择，关键在于需要多中心的、随机的，设计严谨的临床研究支持，如果能有远期疗效的评价是最好。建议对于早产儿尤其需要慎重。 32 孕周以下早产儿和极低出生体重儿应作为禁忌症。

新生儿肺出血的研究问题新生儿肺出血的研究问题 新生儿肺出血仍然是困扰临床的重要问题。 病因和发病机理仍未完全明确。 缺乏多中心、大样本的临床研究。 在临床上准确预测哪些新生儿会发生肺出血仍然是困难的。

新生儿肺出血的防治新生儿肺出血的防治（１）机械通气：至今仍首选常规机械通气

(CMV) , 有关 CMV 的文献报道使用 CMV 抢救成功率差别较大 (29.6 %～ 58.3%)。（２）呼吸道及全身用止血药：局部及全身应用凝血酶等来防治疗新生儿肺出血得到广泛重视，结果表明，可以降低新生儿肺出血的发病率和病死率，但其作用机制尚需充分阐明。 Shi Y et al. New Treatment of Neonatal Pulmonary Hemorrhage with

Hemocoagulase in Addition to Mechanical Ventilation. Biol Neonate 2005, 88(2):118-121

早产儿早产儿 PDAPDA 对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响– 急性损害：肺水肿、肺出血

– 后果： 肺力学改变：气体交换障碍，低 O2血症

肺血管内皮损坏，急性瀑布样炎性反应

机械通气延长 BPD

Recent Advances in Neonatal Medicine An International Symposium;Nov,2005

新生儿早期与晚期肺出血新生儿早期与晚期肺出血新生儿早期肺出血与新生儿晚期肺出血在病因和发病机上可能有所不同。早期出血可能更常见于严重围生期窒息。晚期出血可能与严重感染有关。新生儿出血是否与 Foxf1 基因有关联，尚需研究。

对新生儿医学研究的思考对新生儿医学研究的思考基础性研究仍应来自于对临床问题的深入思考。临床研究应整合，加大协作、多中心研究的力度。着力解决临床需要解决的重要问题。

重庆　重庆　 19411941

Happy baby, beautiful worldHappy baby, beautiful world

重 庆 　重 庆 　20092009

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