1

PowerPoint Slides English Spanish Translation

ICO2: Hematologic Malignancies: Diagnosis and Staging Part 2, Lymphoma and Multiple Myeloma Video Transcript

ICO2: Neoplasias hematológicas: Diagnóstico y estadificación, parte 2: Linfoma y mieloma múltiple Transcripción del video

Professional Oncology Education ICO2: Hematologic Malignancies: Diagnosis and Staging Part 2, Lymphoma and Multiple Myeloma Time: 23:37

Educación Oncológica Profesional ICO2: Neoplasias hematológicas: Diagnóstico y estadificación, parte 2: Linfoma y mieloma múltiple Duración: 23:37

Jorge Romaguera, MD Professor Lymphoma/Myeloma The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr. Jorge Romaguera Profesor Linfoma y Mieloma MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Hello. I’m Dr. Romaguera. I am Professor of the Lymphoma/Myeloma Department at The University of Texas MD Anderson Cancer Center.

Hola. Soy el Dr. Romaguera, profesor del Departamento de Linfoma y Mieloma en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

And today I plan to discuss with you some important issues in terms of the diagnosis, clinical presentation, as well as the x-ray findings and the blood tests in patients that are diagnosed as Hodgkin’s lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma, or multiple myeloma.

Hoy analizaré algunas cuestiones importantes sobre el diagnóstico, la presentación clínica y los hallazgos en las radiografías y los análisis de sangre en los pacientes diagnosticados con linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin o mieloma múltiple.

2

We’ll start --- We’ll start first with non-Hodgkin’s and Hodgkin’s lymphomas. These are the malignant lymphomas. The non-Hodgkin’s lymphoma is the most common entity of both and 85% of the non-Hodgkin’s lymphomas originate from a B-cell.

Comencemos con los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, que son los linfomas malignos. El linfoma no Hodgkin es el más común de ambos, y el 85% se origina a partir de los linfocitos B.

In terms of risk factors for lymphoma, there is no clear known cause of this. There are suspected environmental agents. Pesticides and herbicides have been suspected. There are chemicals that have been already accepted, such as Agent Orange and creosote. The radiation exposure has been suspected it --- even though it is not totally clear. Being immunodeficient also increases the risks of developing lymphoma. And I have put in the lower part of the slide some inf --- examples that might be associated with immunosuppression, such as the HIV, human immunodeficiency virus, which is associated with AIDS, which is acquired immunodeficiency. That has been associated with a subtype of aggressive lymphomas that occur in the brain. Also the HTLV-1, human T-cell lymphoma 1 virus, is associated with leukemia lymphoma. The Epstein-Barr virus has been associated with a pediatric form of Burkitt’s in young --- young children in Africa. And the bacteria Helicobacter pylori has been associated with another subtype of lymphoma that is not clinically aggressive, which is MALT, mucosa- associated lymphoid tissue.

En cuanto a los factores de riesgo de linfoma, aún no se conocen causas claras. Hay sospechas con respecto a agentes ambientales, pesticidas y herbicidas. Algunas sustancias químicas ya han sido determinadas, como el agente naranja y la creosota. También hay sospechas con respecto a la exposición a la radiación, aunque no son totalmente claras. Asimismo, ser inmunodeficiente aumenta el riesgo de desarrollar linfoma. En la parte inferior de esta diapositiva vemos algunos ejemplos que pueden estar asociados con la inmunosupresión, como el virus de inmunodeficiencia humana o VIH asociado con el sida, que es una inmunodeficiencia adquirida. Esto ha sido relacionado con un subtipo de linfomas agresivos que se producen en el cerebro. También el virus linfotrópico humano de linfocitos T tipo 1 o HTLV-1 está asociado con el linfoma de leucemia. El virus de Epstein-Barr ha sido relacionado con una forma pediátrica de Burkitt en niños jóvenes en África. Y la bacteria Helicobacter pylori ha sido asociada con otro subtipo de linfoma que no es clínicamente agresivo, el tejido linfoide asociado a la mucosa o MALT.

3

The usual clinical presentation as far as the patient can feel, would be a lump that appears either in the neck or under the armpit or in the groin that remains for over two weeks. It does not dis --- disappear and that is nontender. Constitutionally, the patient might feel a temperature, might have drenching night sweats, and could have more than 10% loss in his or her weight over the last six months unintentionally.

La presentación clínica habitual que el paciente puede percibir es un bulto en el cuello, debajo de la axila o en la ingle, que persiste por más de dos semanas. No desaparece y es indoloro. Constitucionalmente, el paciente puede tener fiebre, sudoración nocturna excesiva y pérdida de más del 10% de su peso en los últimos seis meses de manera no intencional.

It is very important for a diagnosis to be established to get a biopsy. A fine needle aspiration will not be enough. This biopsy can be a needle --- a core needle biopsy. The reason for this is that the classification still rests mainly on how the architecture looks. So some loose cells do not help in identifying which of the 40 types of non-Hodgkin’s lymphoma the patient might have. So it’s very important to get a piece of tissue of that lymph node or any other organ where the findings might have been. Bone marrow is an important part. We do an outpatient procedure with again a needle core biopsy of the bone marrow in the posterior iliac crest to document whether there is involvement in the bone marrow. This will be important in the decision of how far advanced the disease is and it will have prognostic and even therapeutic implications. Other tests that are part of the initial tests include laboratory tests, such as blood tests. Sometimes they are very low, the white counts and the platelets, because the marrow is extensively involved or because of autoimmune problems related to the lymphoma.

Para establecer un diagnóstico es muy importante realizar una biopsia. Una biopsia con aguja fina no será suficiente, pero puede hacerse con aguja gruesa. La razón es que la estadificación todavía se basa principalmente en el aspecto estructural. Algunas células sueltas no permiten identificar cuál de los 40 tipos de linfoma no Hodgkin puede tener el paciente. Por eso es muy importante obtener una muestra de tejido de ganglio linfático o de cualquier otro órgano donde se hayan producido hallazgos. La médula ósea es importante. A fin de determinar si hay afectación de la médula ósea, mediante un procedimiento ambulatorio realizamos una biopsia con aguja gruesa de la médula ósea en la cresta ilíaca posterior. Esto será importante para determinar qué tan avanzada está la enfermedad y tendrá implicancias terapéuticas y pronósticas. Otras pruebas que forman parte de las pruebas iniciales son los análisis de laboratorio, como el análisis de sangre. A veces los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas son muy bajos porque la médula ósea está muy afectada o debido a problemas autoinmunitarios relacionados con el linfoma.

4

Serum chemistries are very important. We want to know how the organs are. Is the liver involved? Is the kidney involved? Some --- Many times these are important facts before we decide what therapies or chemotherapies the patient might have. One of the very important prognostic factors is actually a serum chemistry. It’s the lactate dehydrogenase. So this is an important part of the evaluation.

El perfil sérico es muy importante. Queremos conocer el estado de los órganos, si está afectado el hígado o el riñón. Muchas veces estos son datos importantes para determinar qué tratamientos o quimioterapias puede recibir el paciente. Uno de los factores pronósticos más importantes del perfil sérico es la deshidrogenasa láctica, una parte importante de la evaluación.

Also, [it is] very important to find out how extensive the disease is, is to do a chest x-ray, to do computer tomography of the neck, chest, abdomen, and pelvis. And nowadays doing also a physiologic test, such as a PET scan is very important in detecting where the lymphoma might be.

Para determinar la extensión de la enfermedad también es muy importante tomar radiografías de tórax y tomografías computarizadas de cuello, tórax, abdomen y pelvis. Actualmente, realizar también una prueba fisiológica, como una tomografía por emisión de positrones, es muy importante para detectar la ubicación del linfoma.

5

This is just a brief overview of some of the most important non-Hodgkin’s lymphomas. I have classified them just for the clinical purposes into those who have an indolent behavior meaning they might double their size in six months to a year. Those that are aggressive which might double their size in months. And the very aggressive which sometimes double their size in a matter of weeks and I have given some examples. If you see under indolence, the follicular lymphomas are one of the most common types of B-cell lymphomas as we’ll see in the --- in subsequent slides. It’s about 20-30% of them. And the aggressive lymphomas, the most common by far, is the diffuse large B-cell lymphoma. We are finding that this is really a conglomeration of different entities that are slowly being teased away from this diagnosis. One of them was primary mediastinal diffuse large B-cell lymphoma. And I am sure there will be others that will be separated as we learn more about these from this group. Then, as an example of a very aggressive lymphoma, I’ve mentioned already Burkitt’s lymphoma.

Esto es sólo una breve descripción general de algunos de los linfomas no Hodgkin más importantes. Los he clasificado con fines clínicos en linfomas con conducta indolente, que podrían duplicar su tamaño en seis meses a un año; linfomas agresivos, que podrían duplicar su tamaño en meses; y linfomas muy agresivos, que a veces duplican su tamaño en cuestión de semanas. Aquí doy algunos ejemplos. En “linfomas indolentes” vemos que los foliculares son uno de los tipos más comunes de linfomas de linfocitos B, como veremos más adelante, pues representan del 20 al 30% de los casos. El linfoma agresivo más común es el linfoma difuso de linfocitos B grandes. Hemos descubierto que en realidad es un conglomerado de entidades diferentes que poco a poco difieren de este diagnóstico, y uno de ellos es el linfoma difuso de linfocitos B grandes primario mediastínico. Seguramente habrá otros que se separarán a medida que aprendamos más sobre este grupo. Como ejemplo de linfoma muy agresivo ya mencioné el linfoma de Burkitt.

This is a representation in a pie chart mode of the different types of lymphoma. I have not included all the lymphomas, just the most representative ones. Most of these lymphomas are B-cell, such as the diffuse large B-cell lymphoma. Follicular lymphomas are B-cell derived. [I apologize for that] Some of them are T-cells, such as the peripheral T-cell lymphoma, the T-lymphoblastic lymphoma, anaplastic large cell lymphoma. These are mostly T-cell lymphomas.

Esta es una gráfica circular de los diferentes tipos de linfoma. No he incluido todos los linfomas, sino sólo los más representativos. La mayoría de ellos son los de linfocitos B, como el linfoma difuso de linfocitos B grandes. Los linfomas foliculares derivan de los linfocitos B. Algunos son linfomas de linfocitos T, como el linfoma de linfocitos T periférico, el linfoma linfoblástico de linfocitos T, el linfoma anaplásico de células grandes. Estos son en su mayoría linfomas de linfocitos T.

6

This is an example of how a follicular lymphoma would look under the microscope on a low powered field. As you can see, this is a biopsy, not a fine needle aspirate. We can see architecture. We can see the follicles that are enlarged and replaced by malignant cells. So in this type of lymphoma the lymph node retains its follicles --- its architecture but the follicles are enlarged and involved by lymphoma,…

Este es un ejemplo de cómo un linfoma folicular se ve al microscopio en un campo de baja potencia. Vemos que se trata de una biopsia, no una punción con aguja fina. Podemos ver la estructura y los folículos agrandados y que han sido reemplazados por células malignas. En este tipo de linfoma el ganglio linfático conserva su estructura, pero los folículos se agrandan y son afectados por el linfoma…

…as compared with the diffuse large cell lymphomas where what you see is just a complete effacement of the lymph node. You don’t distinguish any follicle inside the lymph node. This is just a couple of examples of different types of cells that can be included in the diffuse large cell category, the immunoblastic and the centroblastic. There are some studies suggesting that the immunoblastics have the worst outlook. So all of this information, especially the blood tests and the CAT scans, lead us to Stage the lymphoma and find out how advanced it is. So sing --- stage I will be lymphoma that presents in a --- in one or more nodes regions either above or below the diaphragm. I apologize in one --- in one nodal region. Stage II will appear in two or more, but always in one side of the diaphragm.

… mientras que en los linfomas difusos de células grandes se observa una indefinición completa del ganglio linfático, pues no se distinguen folículos dentro de él. Estos son sólo algunos ejemplos de los diferentes tipos de células que pueden incluirse en la categoría “difusos de células grandes”. Estas son las variantes de linfoma inmunoblástico y centroblástico. Algunos estudios sugieren que los inmunoblastos tienen el peor pronóstico. Toda esta información, sobre todo los análisis de sangre y las tomografías computarizadas, nos permiten clasificar el linfoma y determinar qué tan avanzado está. El estadio I será un linfoma que se presenta en una región nodal. El estadio II aparecerá en dos o más regiones ganglionares, pero siempre de un lado del diafragma.

7

Stage III will involve nodal regions both above and below the diaphragm. And Stage IV will have disease outside of the lymph nodes whether it be an organ, whether it be the bone marrow, that will be a Stage IV.

El estadio III tiene regiones afectadas por arriba y por debajo del diafragma. Y el estadio IV tendrá la enfermedad fuera de los ganglios linfáticos, ya sea en un órgano o en la médula ósea.

This is an illustration. Here we have Stage I disease where one nodal region is involved. You have Stage II where you have two nodal regions involved. You could have more than two nodal regions involved as long as they are in one side of the diaphragm. In this case, they are above. Stage III you have above and below the diaphragm and Stage IV you have disease outside of the lymph nodes. Here the diagram illustrates the liver or a bone marrow involvement.

En esta ilustración vemos el estadio I de la enfermedad con afectación de una región ganglionar. El estadio II con dos regiones ganglionares afectadas. Puede haber afectación de más de dos regiones ganglionares siempre que se produzcan de un lado del diafragma. En este caso están arriba. En el estadio III hay afectación por arriba y por debajo del diafragma, y el estadio IV tiene enfermedad fuera de los ganglios linfáticos. Aquí se ilustra la afectación del hígado o la médula ósea.

8

It is important to have all this information so we can tell the patient in advance of starting therapy wh --- what’s the livelihood that they’ll respond to therapy and perhaps change therapy if we think the standard therapy won’t be good enough. We might offer them some clinical trials. This is the most widely used prognostic model for the aggressive lymphomas. It has five variables in it. Age of the patient and this the --- this is the adverse feature. You have performance status. There is a performance status model which assigns 0, 1, 2, 3, 4 for how well the patient is physically. This actually should be more than two, not just equal or more than two. Actually, this means that the patient is more than 50% bedridden. This is the blood test I mentioned earlier, the lactate dehydrogenase. It has to be above normal to be a bad prognostic factor. If the patient has two or more sites outside of the lymph nodes that is also a poor prognostic feature and if the patient has advanced Stage III or IV. And you can see that based on this model if you have zero to five of these variables, it’ll give you an estimate of what are the chances of the patient being free of recurrence at five years and alive at five years. And this is information that will be useful for the patient and for you. I will not dwell into this other corollary to the above model for this presentation. But the idea is the same, to predict as p --- as much as possible how the patient will do.

Es importante contar con todos estos datos para poder informar al paciente de la probabilidad de que responda al tratamiento antes de iniciarlo, y quizás modificarlo si creemos que el tratamiento de referencia no será suficiente. Podemos sugerirle algunos ensayos clínicos. Este es el modelo de pronóstico más usado para los linfomas agresivos y cuenta con cinco variables. La edad del paciente y su característica adversa. El estado funcional. Hay un modelo de estado funcional que asigna los números 0, 1, 2, 3 y 4 en función del bienestar del paciente. Esto debe ser mayor que dos y no solo mayor o igual a dos, y significa que en más del 50% de los casos los pacientes están postrados. Este es el análisis de sangre que mencioné, la deshidrogenasa láctica, que debe estar elevada para ser un factor de mal pronóstico. Si el paciente tiene dos o más sitios fuera de los ganglios linfáticos, también es una característica de mal pronóstico, o si presenta un estadio avanzado, como III o IV. Con base en este modelo vemos que según presente de cero a cinco de estas variables, obtendremos una estimación de la probabilidad de que el paciente esté libre de recidiva a los cinco años y sobreviva cinco años. Esta información será útil para el paciente y el profesional. No me detendré en este corolario del modelo anterior; sin embargo, la idea es la misma: predecir en la mayor medida posible cómo evolucionará el paciente.

This is a variation of the same prognostic model but this time for the follicular lymphomas which is the second most common type of non-Hodgkin’s lymphomas. Again, you have the lactate dehydrogenase. You have age. You have stage, but this one has the number of nodal regions being five or more poor prognosis and a low hemoglobin. You can see that based on those number factors you can tell the patient what is the likelihood that they’ll be alive and free of disease at five and ten years.

Esta una variación del mismo modelo de pronóstico pero para los linfomas foliculares, el segundo tipo más común de linfomas no Hodgkin. Tenemos la deshidrogenasa láctica, la edad y el estadio, pero aquí el número de regiones ganglionares es cinco o más para un mal pronóstico, y un bajo nivel de hemoglobina. Con base en estos factores podemos determinar la probabilidad del paciente de sobrevivir a los cinco y diez años.

9

Another example is with another subtype of lymphoma called Mantle Cell International Prognostic Index. Again, you have a series of factors. Age. This is the performance status that I’ve discussed earlier. They call it ECOG, Eastern Oncology Group. Device is zero to five model. You have the lactate dehydrogenase and in this case the initial white cell count is also prognostically important and depending upon how advanced these four features are you will increase the number in points and you will give the patient the prognosis.

Otro ejemplo es el Índice de Pronóstico Internacional de Células del Manto, correspondiente a otro subtipo de linfoma. Aquí también hay una serie de factores, como la edad. Este es el estado funcional que ya mencioné, según el Grupo Oncológico Cooperativo del Este o ECOG, un modelo con una escala de cero a cinco. Tenemos la deshidrogenasa láctica y en este caso el recuento de glóbulos blancos también es importante para el pronóstico. Según qué tan avanzadas estén estas cuatro características, aumentará el número de puntos y se obtiene un pronóstico para el paciente.

And this is the graph that shows according to whether they have three or less of these points, they will be in this curve. Whereas if they have five or more points, they’ll be in this curve. This is after therapy with standard treatment mostly cytoxan based, some of it with adriamycin.

Esta gráfica muestra una curva para pacientes con tres puntos o menos. Esta otra es para pacientes con cinco o más puntos. Esto es después del tratamiento habitual, generalmente basado en Cytoxan y a veces con Adriamycin.

10

So this concludes the part of the non-Hodgkin’s lymphoma. It’s a brief overview. I also want to briefly overview the Hodgkin’s. In terms of the Hodgkin’s, we still have the four categories. This has not changed a lot. This is a morphology on how the biopsy looks under the microscope. You have the two most common which are the nodular sclerosing and the mixed cellularity and these comprise 90% or more of the lymphomas that we see. And these are two rare variants.

Esto concluye la sección sobre linfoma no Hodgkin y su breve descripción general. Analicemos ahora la enfermedad de Hodgkin. Aún utilizamos cuatro categorías que mayormente no han cambiado. Se refieren a la morfología y el aspecto de la biopsia al microscopio. Tenemos los dos más comunes que son esclerosante nodular y de celularidad mixta, que constituyen al menos el 90% de los linfomas que atendemos, y estas dos son variantes poco frecuentes.

This is a slide that shows one of the typical features of Hodgkin’s lymphoma, which is the Reed-Sternberg cells, so-called, after the two physicians that described the cell where you have the cell with these two nuclei. It’s looks like two little eyes in the --- in the cell.

Esta diapositiva muestra una de las características típicas del linfoma de Hodgkin, las células de Reed-Sternberg, bautizadas en honor de los dos médicos que describieron estas células con dos núcleos que parecen ojos.

11

In terms of trying to --- In terms of the staging testing, they are very similar. You’re going to do the same types of x-rays and CT scans and PET scans. You’re going to do basically the same laboratories. The only laboratory that you will add is this erythrocyte sedimentation rate which has importance in one of the models that has been published so that you can tell the patient how they’ll do with therapy. This is particularly for the early Stage 1’s and 2’s. Again, the staging system for Hodgkin’s is the same one that I showed you before for Stage 1, 2, 3, 4. Actually the stage --- the model was devised with Hodgkin’s and it was later included in the non-Hodgkin’s. So if you have an early stage Hodgkin’s, but you have a large mediastinal mass and you have outside of the nodes disease or more than three involved nodal regions then even though you have early stage, therapy will be more extensive than if you didn’t have any of these.

Las pruebas de estadificación son muy similares. Hacemos los mismos tipos de radiografías, tomografías computarizadas y de positrones, y básicamente los mismos análisis de laboratorio. El único análisis que añadimos es la tasa de sedimentación de eritrocitos, que es importante en uno de los modelos publicados para informar al paciente cómo evolucionará con este tratamiento. Esto es sobre todo para los estadios 1 y 2. El sistema de estadificación para la enfermedad de Hodgkin es el mismo que para los estadios 1, 2, 3 y 4. De hecho, el modelo fue diseñado para la enfermedad de Hodgkin y luego fue ampliado para incluir el tipo no Hodgkin. Si tenemos una enfermedad de Hodgkin en etapa incipiente, pero hay una gran masa mediastínica, enfermedad fuera de los ganglios linfáticos o más de tres regiones ganglionares afectadas, aunque esté en etapa incipiente, el tratamiento será más amplio que si no hubiera ningún factor de riesgo.

If you have already advanced Hodgkin’s Stage IV disease --- Stage III or IV disease ---, there is a model that you can use to try to tell the patient how they will do with the standard treatment which is usually adriamycin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine. And there are seven variables and you can see how they might be poor prognosis if the albumin is less than 4 grams, if hemoglobin is less than 10.5, etc. And depending upon how many of these factors you have, you can tell the patient the chances that he or she will be alive without recurrence at five years.

Si ya hay enfermedad de Hodgkin en estadio III o IV, existe un modelo que se puede usar para informar al paciente cómo evolucionará con el tratamiento habitual, que generalmente es Adriamycin, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. Hay siete variables y pueden indicar un mal pronóstico si la albúmina es inferior a 4 gramos, si la hemoglobina es inferior a 10.5, etc. Según la cantidad de factores, se puede informar al paciente la probabilidad de supervivencia sin recidiva a cinco años.

12

So this ends the discussion about Hodgkin’s lymphoma. I will briefly discuss multiple myeloma. This is a disseminating malignancy of plasma cells which all derive from the same mother cell. That’s why we call them monoclonal. It is a --- a second most common hematologic entity. And usually the patient will present with recurrent infections, many times urinary infections. They might have symptoms of elevated calcium, such as confusion, constipation. They might have failure of the kidney because the --- of the myeloma involving the kidney or having one of its proteins that it produces damage the kidney. You will have either fractures of the bones for no reason without having had any trauma. And if you don’t and you just do x-rays you will find lytic lesions meaning like holes, because one of the hallmarks of myeloma is that there is demineralization of the area where the lymphoma is in the bone.

Aquí finaliza la discusión sobre el linfoma de Hodgkin. Ahora mencionaré brevemente el mieloma múltiple. Se trata de una neoplasia de las células plasmáticas que derivan de la misma célula progenitora y por eso las llamamos monoclonales. Es la segunda entidad hematológica más común. Generalmente, el paciente presenta infecciones recurrentes, muchas veces infecciones urinarias; síntomas de niveles elevados de calcio, como confusión o estreñimiento; pueden tener insuficiencia renal porque el mieloma afecta los riñones o los daña una de las proteínas que produce. También puede presentar fracturas de los huesos sin haber sufrido traumatismos, pero si no las hay y se hacen radiografías, veremos lesiones o perforaciones, porque una de las características del mieloma es la desmineralización de la zona del linfoma cuando se encuentra en el hueso.

Again, very important to do x-ray studies but in this entity, it’s really more important to look at the blood.

Es muy importante tomar radiografías, pero en esta entidad es más importante analizar la sangre.

13

You want to know how high the --- this what so-called M protein is in the blood. There is a high production of a protein that can be detected in the blood by protein electrophoresis and immunofixation. You can also look at the free light chains of these proteins. And they will give you an idea of how number one, to confirm the diagnosis, but also to tell the patient the extent of --- of the disease --- of the tumor burden in his --- in his body. You can also look at the urine, again, looking at these proteins as they are excreted sometimes in the urine. …

Queremos conocer los niveles de la proteína M en la sangre. Hay una alta producción de una proteína que puede detectarse en la sangre por electroforesis de proteínas e inmunofijación. También podemos analizar las cadenas ligeras libres de estas proteínas, que nos darán una idea para confirmar el diagnóstico e informar al paciente la extensión de la carga tumoral en su organismo. Asimismo, es posible analizar estas proteínas en la orina porque a veces son eliminadas por micción.

You will do a blood test to see if you have low counts

Debe hacerse un análisis de sangre para determinar si hay bajos recuentos…

14

…because the bone marrow is involved extensively. You will want to know, like I said before, in the chemistries how high is the lactate dehydrogenase, which is not shown here, but is important, the calcium levels, whether the kidney has been affected. And you do that by measuring the blood urea nitrogen and the creatinine. Very important you will do a skeletal survey. You want to identify bones that have not been fractured yet but might be at risk. You want to show these lytic lesions where they are through the different bones of your body. You want to prove in the bone marrow that the patient has myeloma. This is a disease that is always present in the bone marrow. Very rarely, it is not present in the marrow and it’s only a solitary lesion elsewhere in the body. And as part of the attempt to predict how well the tumor will do, you want to do special testing on the bone marrow. You want to find out how the chromosomes are. And you want to find out any additional genetic abnormalities by these now very well established tests which is called fluorescent insitu hybridization. Another very important blood test in myeloma is the serum levels of Beta-2 microglobulin.

… porque hay afectación de la médula ósea. Con el perfil sérico puede determinarse el nivel de deshidrogenasa láctica —que no vemos aquí, pero es importante—, los niveles de calcio y si el riñón ha sido afectado. Esto se hace midiendo el nitrógeno ureico en la sangre y la creatinina. También es muy importante hacer un examen del esqueleto para identificar los huesos que no se han fracturado pero que podrían estar en riesgo. Queremos ver dónde están las lesiones líticas en los huesos del cuerpo. Analizando la médula ósea se puede comprobar si el paciente tiene mieloma. Esta es una enfermedad que siempre está presente en la médula ósea. En muy raras ocasiones no está presente en la médula ósea y se trata de una lesión solitaria en otra parte del cuerpo. A fin de tratar de predecir cómo evolucionará el tumor, debemos hacer pruebas especiales en la médula ósea. También debemos observar los cromosomas y detectar anomalías genéticas adicionales con una prueba ya establecida llamada hibridación fluorescente in situ. Otro importante análisis de sangre en el mieloma es determinar los niveles séricos de beta-2 microglobulina.

So based on some of this information, you can try to tell the patient whether he has a lot --- a very small amount of myeloma or whether he has a high amount of myeloma in his body or her body. These are some of the blood tests that I’ve just mentioned before that you can do to try to answer this question. And depending upon how they are elevated or not, you can tell the patient whether he has a lot or not too much disease in his or her body.

Con base en esta información se puede informar al paciente si su carga orgánica de mieloma es grande o pequeña. Estos son algunos de los análisis de sangre que podemos hacer para responder esta pregunta. Según sean elevados o no, se podrá evaluar la cantidad de enfermedad en el cuerpo.

15

Another system that has been reported that is sort of easier because there’s less things to remember is you can simply look at the Beta-2 microglobulin levels in the blood and the level of albumin which is an important protein in the blood. And just based on these two, there have been models that have been able to predict how well the patient will do with standard therapy.

Otro sistema en uso, que es más sencillo porque hay menos cosas que recordar, es analizar los niveles en la sangre de beta-2 microglobulina y albúmina, una importante proteína de la sangre. Hay modelos que con estos dos factores han podido predecir la evolución del paciente con un tratamiento estándar.

As I said before, it is becoming important to look at the chromosomes and the DNA of the patients. We know that problems with chromosome 13 are usually poor prognostic features, translocations between chromosomes 4 and 14 or 14 and 16. Deletions of part of chromosome 17 mainly 17q13 are important because this is where the p53 gene resides. And gain of 1q21 is also poor prognostic value

Ya mencioné que es cada vez más importante estudiar los cromosomas y el ADN de los pacientes. Sabemos que son características de mal pronóstico tener anomalías en el cromosoma 13, translocaciones entre los cromosomas 4 y 14 o 14 y 16, deleción parcial del cromosoma 17 —y el 17q13 es particularmente importante porque aquí reside el gen p53—, y adquisición de 1q21.

16

If you try to combine this information with the already established ones, in other words if you add these genetic abnormalities to other already mentioned features, you can see how they worsen the prognosis. So be --- without and with the cyt --- the chromosome abnormalities you can see how the survival decreases at four years.

Si intentamos combinar esta información con la ya establecida, es decir, si añadimos estas anomalías genéticas a las características ya mencionadas, podemos determinar si empeoran el pronóstico. Con o sin las anomalías cromosómicas podemos determinar cómo se reduce la supervivencia a cuatro años.

So in summary, I’ve really briefly mentioned some of these hematologic malignancies that are every year increasing in --- in knowledge and we are adjusting every year new prognostic factors in lymphoma --- in Hodgkin’s and multiple myeloma. Based on this information, I’m hoping that you’ll be able to diagnose and help assess what type of therapy should the patient have and how well they will do. And we’re always --- thank you very much and we always welcome any --- any input from you. Thank you.

En resumen, mencioné brevemente algunas de estas neoplasias hematológicas que cada año aumentan nuestros conocimientos, y continuamente ajustamos nuevos factores de pronóstico para la enfermedad de Hodgkin y el mieloma múltiple. Espero que basándose en esta información puedan diagnosticar y ayudar a determinar qué tipo de tratamiento debe recibir el paciente, y cómo evolucionará. Agradeceremos cualquier comentario que tenga. Muchas gracias.