POWIKŁANIA CUKRZYCY

Lek.med.Bartosz Bednarkiewicz

Oddział Diabetologiczny MCZ Lubin Specjalista chorób wewnętrznych

DEFINICJA Grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się

hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania

insuliny.

Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem różnych narządów , szczególnie :

oczu,

nerek,

nerwów,

serca i naczyń krwionośnych

EPIDEMIOLOGIA 366 mln na świecie- 2011

świat Polska

• Co 5 s na świecie – rozpoznawana świeża cukrzyca • Co 10 s na świecie – umiera na świecie osoba z powodu powikłań cukrzycowych (4,6mln/rok) 90-95 % przypadków- to DM2

5 % - DM1

3,4% kobiet w ciąży ma cukrzycę ciążową

• Cukrzyca skraca życie średnio o 10-15 lat

1994 2010 2030

0

100

200

300

400

500

2010 2030

0

1

2

3

4

5

6

KOSZTY

1996 2007

Koszty ambulator. 9 mld 19 mld

Koszty całkowite 18,5 mld 41 mld

Koszty per capita 495 1048

4

Koszty opieki medycznej pacjentów z cukrzycą w USA

POWIKŁANIA CUKRZYCY

OSTRE PRZEWLEKŁE -hipoglikemia - mikroangiopatyczne -kwasica ketonowa -retinopatia -kwasica mleczanowa - nefropatia -nieketonowa hiperglikemia - neuropatia hiperosmolarna - makroangiopatyczne - ch.n.s - miażdżyca z.k.d. - udary

HIPOGLIKEMIA

Obniżenie glikemii poniżej 55mg% niezależnie od występowania objawów: Osłabienie, drżenia rąk, uczucie głodu, poty, senność,

zaburzenia widzenia, agresja werbalna,niewerbalna, zaburzenia świadomości

Możliwe odczuwanie objawów hipoglikemii przy gwałtownym spadku glikemii

Nieświadomość hipoglikemii !!!

POSTĘPOWANIE W HIPOGLIKEMII 1

U CHOREGO PRZYTOMNEGO :

10-20 g glukozy doustnie ( tabletki,żele) lub napoju słodzonego następnie (wzrost glikemii po 10-20 min)

Węglowodany złożone (unikanie ponownego hipo)by uniknąć ponownego niedocukrzenia) i pomiar glikemii po 1 godzinie

Monitorowanie glikemii

Rozważnie przyczyny niedocukrzenia

POSTĘPOWANIE W HIPOGLIKEMII 2

CHORY NIEPRZYTOMNY :

Wezwanie personelu medycznego (PR)

Podanie dożylnie 20% roztwór glukozy Gdy trudności w dostępie do żyły podanie

1 mg glukagonu im , sc , ( dzieci <6 rż – 0,5 mg )

OBJAWY- powikłania hiperglikemii

Zmniejszenia masy ciała

Wzmożone pragnienie

Wielomocz

Osłabienie

Pojawianie się zmian ropnych na skórze

Stany zapalne narządów moczowo-płciowych

Przedłużone gojenie ran, zaburzenia koncentracji i pamięci, owrzodzenia

stóp,tachykardia, bóle i drętwienia kończyn,zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle brzucha,zaburzenia świadomości, zawał,zaburzenia erekcji, udar mózgu,

„CUKIER W MOCZU”

Wynik przekroczenia progu nerkowego dla glukozy ( 180mg% )

Po obniżeniu glikemii poniżej 180 mg% glukoza znika z moczu

Może sprzyjać nawrotowym infekcjom układu moczowego i narządów płciowych

Nadcisnienie Grużlica

Lipodystrofia Przerost tkanki tłuszczowej Mononeuropatie

Grzybice zgięć (sutki, pachy,pachwiny)

Historia naturalna

cukrzycy typu2

1

2

POWIKŁANIA MIKRONACZYNIOWE

RETIONOPATIA Jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty (20-64 r.ż.)

Zależy bezpośrednio od czasu trwania cukrzycy i stopnia wyrównania

U osób z wczesnym początkiem choroby ( 30r.ż.) odpowiada za 86% przypadków ślepoty Może współistnieć z innymi powikłaniami ocznymi :

zaćma2-4x,

jaskra 3-4x,

neuropatia nerwów okoruchowych ,

neuropatia n.wzrokowego

WIZUALIZACJA OBRAZU WIDZIANEGO PRZEZ OSOBĘ Z RD

1

4

WIKIPEDIA

NEUROPATIA Najczęstsze powikłanie cukrzycy : 5-100%

Ryzyko neuropatii zwiększa się o 10-15 % na każdy 1 % HbA1c

Nie zależy od czasu trwania choroby ale raczej od stopnia wyrównania glikemii

Najwrażliwsze są najdłuższe neurony czuciowe i ruchowe – sięgające stóp i dłoni

Ważnym czynnikiem ryzyka są papierosy

OBJAWY : drętwienie , mrowienie, pieczenie, szarpanie ,

rozsadzanie, nasilają się w porze nocnej , bóle , zniesienia bólu , dotyku, temperatury, wibracji, położenia

N.AUTONOMICZNA gastropareza,enteropatia cukrzycowa,

niema-CHNS,zaburzenia erekcji, nieświadmość hipoglikemii, hipotonia ortostatyczna

NEFROPATIA CUKRZYCOWA Charakterystyczne : pojawienie się albumin w moczu oraz obniżenie filtracji kłebuszkowej Może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności dializoterapii Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej Rozwija się u 1/3 pacjentów z cukrzycą U pacjentów z predyspozycją genetyczną wysokie wartości ciśnienia tętniczego, wysokie strzężenie cholesterolu pogłębiają uszkodzenie nerek

Cukrzycowa choroba nerek jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób

układu krążenia ( IM,udar,niewydolność serca)

POWIKŁANIA MAKRONACZYNIOWE

UDAR MÓZGU niedokrwienny ( Polska :ok.65 tyś /rok, 3

przyczyna zgonów )

2-4 razy częściej w cukrzycy

Najważniejsze czynniki ryzyka zwiększające częstość udarów : nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperlipidemia, otyłość, alkohol, cukrzyca, przebyty IM

ZAWAŁ MIĘSNIA SERCOWEGO Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka CHNS (ekwiwalent )

2x częściej u mężczyzn i 4 x częściej u kobiet

2/3 pacjentów z chorobą wieńcową ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej (IFG,IGT,DM)

POWIŁANIA MAKRONACZYNIOWE

MIAŻDŻYCA ZAROSTOWA KOŃCZYN DOLNYCH Postępuje szybciej niż u osób bez cukrzycy – występuje 2-4 raza

częściej w cukrzycy

Mężczyźni 3,5 x , Kobiety 8,6 x raza większe ryzyko chromania przestankowego

Cukrzyca 40 x zwiększa ryzyko amputacji kończyny dolnej

Na świecie co 30 sekund dokonuje się amputacji w przebiegu ZSC

Aż 70 % pacjentów umiera w ciągu 5 lat po amputacji

1

9

Wielopoziomowe niedrożności i zwężenia

Miażdżyca -zwapniałe naczynia

ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ: Zespół zmian chorobowych stopy (infekcje, owrzodzenia i/lub

destrukcja tkanek powierzchownych i głębokich, w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi i/lub chorobami naczyń obwodowych

w różnym stopniu zaawansowania) występujących w przebiegu cukrzycy

Częstość : 12-18% DM2 i 0,5-2% DM1

Ryzyko amputacji jest 40 razy większe w DM, sama amputacja zwiększa ryzyko kolejnej amputacji ( 70% pacjentów po amputacji udowej umiera w ciągu 5 lat)

Czas hospitalizacji takich pacjentów jest średnio 2 razy dłuższy(w

Polsce średnio 50 dni),

Rokowanie co do długości życia jest poważniejsze ( zgon u 39-80% w okresie 5-letnim) niż w przypadku chorób nowotworowych.

CUKRZYCA-hiperglikemia ZMIANA FUNKCJI I BUDOWY BIAŁEK → zmiana budowy i funkcji naczyń i nerwów → oporność na działanie hormonów → zaburzona gospodarka lipidowa , kwasu moczowego

NEUROPATIA ANGIOPATIA

MIKROANGIOPATIA

MAKROANGIOPATIA Niedokrwienie gangrena

MOTORYCZNA Zaburzenia postawy i

koordynacji Deformacje stopy Zmiany siły nacisku modzele

CZUCIOWA Utrata czucia bólu,

temperatury, dotyku

AUTONOMICZNA Zmniejszona potliwość sucha,pękająca skóra Zaburzenia regulacji

przepływu krwi

OWRZODZENIE

URAZ NIEWŁAŚCIWE OBUWIE BRAK WSPÓŁPRACY BRAK EDUKACJI BRAK ŚWIADOMOŚCI IGNORANCJA STANU

ZDROWIA

AMPUTACJA

2

3

CZERNIAK W PRZEWLEKŁYM OWRZODZENIU

STOPY

Od ponad 100 lat znany jest związek cukrzycy i większej częstości nowotworów ( przyczyna do końca nie jest poznana) :

OTYŁOŚĆ INSULINOOPORNOŚĆ, NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE ( wzrost HbA1c o 1%- zwiększa o 34% ryzyko wystąpienia raka u osób z DM2 ) PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE

14% osób z cukrzycą umiera na raka( rak powstaje średnio 8 lat )

U OSÓB Z CUKRZYCĄ OBSERWUJE SIĘ : Bardziej agresywny rozrost nowotworowy Większe ryzyko powikłań po leczeniu onkologicznym Wyższe zaawansowanie nowotworu w momencie rozpoznania CHEMIA : Polska : 5 kg /r Europa: 10kg /r USA : 15 kg /r

CUKRZYCA A NOWOTWORY

CUKRZYCA A NOWOTWORY

Zwiększone ryzyko nowotworu : n.przełyku , jelita grubego , odbytnicy , wątroby (2x) , pęcherzyk żółciowy , nerki , chłoniak , szpiczak mnogi , trzutki (2x) u mężczyzn: Żołądek Gruczoł krokowy u kobiet: Sutek Macica Jajnik 6x więcej nowotworów oskrzeli przy insulinie wziewnej

LEKI P/CUKRZYCOWE A NOWOTWORY

NIE MA JEDNOZNACZNYCH BADAŃ DOTYCZĄCYCH WPŁYWU LEKÓW PRZECIWCUKRZYCOWYCH NA ZWIĘKSZONE RYZYKO NOWOTWORÓW HIPERINSULINIZM ( JATROGENNY?, LEKI STYMULUJĄCE PRODUKCJĘ INSULINY) , OTYŁOŚĆ , PREDYSPOZYCJE GENETYCZNE , NIEWYRÓWNANIE METABOLICZNE : mają znaczenie przy promocji nowotworów METFORMINA ( metformax,siofor,avamina,glucophage itp.) może mieć działanie ochronne ( przeciwnowotworowe)

ZABURZENIA SEKSUALNE : Zaburzenia erekcji, obniżenie libido Poważny problem : obniża jakość życia, przyczyna depresji, pogorszenia

relacji partnerskich

Zależą od czasu trwania cukrzycy, wieku chorego, stopnia wyrównania glikemii, obecności innych późnych powikłań cukrzycy

Częstość 40-70 % pacjentów z cukrzycą ma ED

Zaburzenia wzwodu stanowią wczesny marker choroby naczyń i serca

64 % mężczyzn z zawałem miało wcześniej ED 57 % mężczyzn poddawanych CABG miało wcześniej ED

SZCZEGÓLNE PROBLEMY U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ

OTYŁOŚĆ W Polsce nadwaga u 22 mln osób

Otyłość u 1/5 Polaków

Przyrost otyłości jak w USA kilkanaście lat temu

Zwiększa ryzyko wielu chorób:NT,DM,CHNS, udar, niektóre NPL, hiperlipidemia, choroby układu ruchu

Skraca życie : BMI >40 przed 35 r.ż. Zwiększa 12 razy ryzyko zgonu

NADCIŚNIENIE : Najczęstsza choroba przewlekła w Polsce : 9mln

Najczęstsza choroba towarzysząca cukrzycy

DM2 zwiększa 2,5 raza ryzyko NT , a NT 2,2 raza ryzyko rozwoju DM2

Zwiększa ryzyko zgonu ( DM RRs 150mmHg ~ bez DM RRs 190mmHg )

ZABURZENIA LIPIDOWE Zmiany składu i jakości frakcji lipidowych

Zaburzenia lipidowe znacznie zwiększają ryzyko chorób CV ( zawał, udar , miażdżyca nóg )

Efekt leczenia zależy od stopnia wyrównania cukrzycy

3

7

CELE LECZENIA

Utrzymanie prawidłowego/bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy

Optymalne stężenia lipidów we krwi w celu prewencji powikłań miażdżycowych

Optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu prewencji powikłań naczyniowych

LECZENIE Zdrowy styl życia :

Dieta

Aktywność fizyczna

Redukcja masy ciała

Zaprzestanie palenia tytoniu

Leczenie farmakologiczne cukrzycy-osiągnięcie kryteriów wyrównania glikemii

Wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej

Wyrównanie ciśnienia tętniczego

3

9

KRYTERIA WYRÓWNANIA PTD2012

Kryterium ogólne HbA1C < 7,0

Kryteria szczegółowe :

HbA1c <=6,1% : u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży

HbA1c <= 6,5% : w cukrzycy typu1

: krótkotrwała cukrzyca typu2

: u dzieci i młodzieży Glikemia na czczo i przed posiłkami ( dotyczy samokontroli): 70-110mg/dl ( 3.9- 6.1 mmol/)

- Glikemia w 120 minucie po posiłku – podczas samokontroli<140 mg/dl (7,8mmol/l)

- HbA1c <=8 % : u osób >70 lat z wieloletnią cukrzycą(>20l) z współistniejącymi powikłaniami ( przebyty zawał i/lub udar)

- Intensywność dążenia do wyrównania należy indywidualizować , niekiedy osiągać je w ciągu 2-3 miesięcy

KRYTERIA WYRÓWNANIA PTD 2012

Lipidogram :

Ch.całk. <175 mg% ( 4,5mmol/l)

LDL < 100 mg% ( 2,6 mmol/l)

<70mg% (1,9 mmol/l) przy ch.n.s.

HDL > 40 mg% ( 1mmol/l) M / > 50 mg% ( 1,275) K

TG < 150 mg% ( 1,7 mmol/l)

Ciśnienie tętnicze < 140/90

Waga ciała określana wskaźnikiem BMI < 25 (kg/m2)

MONITOROWANIE DOROSŁYCH Z CUKRZYCĄ

NA KAŻDEJ WIZYCIE: edukacja dietetyczna i teraputyczna

RAZ NA PÓŁ ROKU : PARAMETRY NERKOWE PRZY PODWYŻSZONYM POZIOMIE KREATYNINY

RAZ W ROKU :

-HbA1c

-Lipidogram

-Albuminy i białko w moczu

-badanie ogólne moczu z osadem

DNO OKA : DM1- po 5 latach trwania choroby

DM2- w momencie rozpoznania choroby

Bez RD – raz w roku ; niewyrównana cukrzyca i NT – co 3-4 miesiące

HbA1C-POWIKŁANIA

Powikłania o

charakterze

mikroangiopatii

Zawał serca

HbA1c

37%

14%

Obniżenie HbA1c zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycowych (jedynie 10% pacjentów ma spełnione kryteria wyrównania metabolicznego !!! )

Zgony

związane z

cukrzycą

21%

1%

DCCT: 31% mniej RD

20-27% mniej nefropatii 30% mniej neuropatii

Zasady samokontroli

DATA NA CZCZO 2 H PO ŚNIADANIU

2 H PO OBIEDZIE

2 H PO KOLACJI

22.11.11 109 154 150 142

DATA 2 H PO ŚNIAD

PRZED OBIADEM

2 H PO OBIEDZIE

PRZED KOLACJĄ

2 H PO KOLACJI

PRZED SNEM

2-4 W NOCY

22.11.11 112 134 167 98 170 110 100

CUKRZYCA TYPU1 , TYPU 2 Z WIELOKROTNYMI WSTRZYKNIĘCIAMI INSULINY

PEŁNY PROFIL

PÓŁPROFIL

PACJENCI Z CUKRZYCĄ TYPU 2 NA TERAPII : - DIETĄ (1 raz w miesiącu) - LEKAMI DOUSTNYMI (1 raz w tygodniu) , - STAŁYMI DAWKAMI INSULIN (1-2 pomiary dziennie,półprofil raz w tygodniu, profil raz w miesiącu)