Il parto prematuro

Capacità di vita autonoma

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Definizione di parto prematuro

• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane

• Spontaneo / provocato

Epoca gestazionale al parto37 settimane 42 settimane

10% 85% 5%

Conseguenze del parto prematuro

Insufficienza respiratoria

Emorragia cerebrale

Enterocolite necrotizzante

retinopatia

Conseguenze del parto prematuro

• Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria

• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale

• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei

prematuri• Persistenza circolazione fetale

Classificazione della prematurità

PREMATURITA’

GRAVE

< 32 settimane

LIEVE

32-36 settimane

Frequenza relativa della prematurità

EPOCA DI PARTO %

> 37 settimane 90

32-36 8,3

< 32 1,7

“Parturition” a termine e pretermine

La “fase finale comune” uterina

2. Attivazione delle

membrane (decidua)

EA dr

b P g

P

O x

Decidua

1.Contrazioni

uterine

3. Maturazione

Cervicale

Giunzionefibromuscolare

(A) (B)

(C) (D)

Raccorciamento

Dilatazione completa

Vagina

Segmento uterino inferiore

Cervice

Raccorciamento e dilatazione cervice

Maturazione cervicale • La cervice uterina è essenzialmente composta da

tessuto connettivo • Il tessuto connettivo è composto da abbondante matrice

extra-cellulare che circonda le singole cellule

• La matrice extra-cellulare è composta da: collagene, proteoaminoglicani, elastina, glicoproteine (fibronectina, ecc.)

• La normale funzione di contenimento della cervice dipende dalla regolazione del suo tessuto connettivo ed in particolare dal suo contenuto in collagene

“Parturition” a termine e pretermine

La “fase finale comune” uterina

2. Attivazione delle

membrane (decidua)

EA dr

b P g

P

O x

Decidua

1.Contrazioni

uterine

3. Maturazione

Cervicale

Il ruolo delle

Prostaglandine

Le cause di parto pretermine

Spontaneo (70%)• Infezioni• PROM• Gemellarità• Insufficienza cervicale• Emorragia ante-partum• Deficit nutrizionale• Stress• Sociali

Iatrogeno (30%)• Ipertensione• Diabete• Emorragia antepartum• IUGR• Sofferenza fetale

La sindrome del parto pretermineProcessi patologici

Reazione di rigetto

Infezioni

Ischemia

utero-placentare

Sovradistensione

uterina

Anomalie cervicali

Fenomeno allergico

Alterazioni

Ormonali

La sindrome del parto pretermine

Reazione di rigetto

Ischemia

utero-placentare

Sovradistensione

uterina

Anomalie cervicali

Infezioni

Fenomeno allergico

Alterazioni

Ormonali

Batteri in vagina

1.Decidua (reazione infiammatoria locale:

citokine)

Ev. Attivazione decidua

3. Feto (sindr. da risposta infiammatoria sistemica (FIRS): citokine - IL-6)

Infezione materna

2. Cavità (stimolazione dei macrofagi:

mediatori infiammatori)

Infezioni e parto prematuro

• L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina o per via ematica

• I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto

• Infezioni fetali e materne sono frequenti

La sindrome del parto pretermineProcessi patologici

Reazione di rigetto

Infezioni

Ischemia

utero-placentare

Sovradistensione

uterina

Anomalie cervicali

Fenomeno allergico

Alterazioni

Ormonali

Diagnosi di travaglio di parto pretermine

(età gestazionale < 37 settimane)1. Contrazioni uterine regolari

2. Modificazioni del collo uterino (raccorciamento e dilatazione di almeno 2 cm)

1. Rottura delle membrane

Management clinico • Terapia tocolitica (se non controindicata*)• Profilassi della RDS con cortisone • Terapia antibiotica (?)

• Cntroindicazioni alla terapia tocolitica – Morte del feto– Infezione materna – Travaglio avanzato– Sofferenza fetale– Preeclampsia

Parto prematuro: terapia

• Tocolitici– Beta-mimetici (ritrodrina)– Magnesio solfato– Antiprostaglandinici (indometacina)– Calcio-antagonisi (nifedipina)– Inibitori ossitocina (atosiban)

Efficacia dei tocolitici

• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore

• Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto

• In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali

• Betametasone somministrato > 24 prima del parto riduce:

• distress respiratorio 50%

• emorragie cerebrali

Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali

• La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa

• Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

Prevenzione del parto prematuro

• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio

• Cerchiaggio cervicale

• Progesterone vaginale

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

Ecografia transvaginale Misurazione della cervice

uterina

Funneling

SCREENING DEL PARTO PRETERMINE

Rischio di PP in relazione alla lunghezza cervicale

Heath, UOG,1998,12,312-317

0

20

40

60

80

100

120

5 10 15 2025 30 35 40 45 50 5560 65 70

Rischio di PP Rischio di PP CerviceCervice80%80% <5 mm<5 mm15%15% 10mm10mm1.51.5 20 mm20 mm0.2%0.2% 60 mm60 mm

Lunghezza cerviceLunghezza cervice

Rischio %

PP

Rischio %

PP

Parto prematuro spontaneo: sintesi

• Definizione: parto < 37 settimane• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni,

gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre

• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici• Prevenzione: astensione lavoro, riposo,

cerchiaggio cervicale, screening ecografico