STATUS PASIEN OBSTETRI

ANAMNESIS UMUM Identifikasi

Nama Pasien : Ny. SP

Usia : 31 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jln. Suka karya, Sukarami, plg.

MRS : 16 Mei 2015

No. Rekam Medik: 892727

Nama Suami : Tn. AM

Usia : 33 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Riwayat Reproduksi

Menarch : 13 tahun

Siklus Haid : teratur, 28 hari

Lama Haid : 5 hari

Banyak Haid : 3 kali ganti pembalut

HPHT : -

Taksiran Tanggal Persalinan : -

Lama Hamil : -

Periksa Hamil : teratur

Gerakan Janin dirasakan sejak : -

Riwayat pernikahan : 2 kali

• Lamanya 2 tahun

• Lamanya 5 tahun

Riwayat Sosial Ekonomi : sedang

Riwayat Gizi : sedang

Riwayat Kontrasepsi :

Riwayat Obstetri : G3P2A0• 2006, Perempuan, BB 3500 gr, ditolong bidan, spontan, sehat

• 2011, Perempuan, BB 3200 gr, ditolong dokter spesialis, SC, sehat

• hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Darah tinggi : disangkal

Penyakit jantung: disangkal

Penyakit ginjal : disangkal

Kencing manis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Kehamilan Dahulu :

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : datang sendiri

His mulai sejak : 3 jam sebelum masuk rumah sakit

Darah lender sejak : -

Rasa Mengejan : -

Ketuban Pecah Sejak: -

ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan Utama : Hamil cukup bulan dengan bekas operasi melahirkan

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang, tetapi masih jarang. Riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keluar air-air (-). Pasien kemudian pergi ke RSMH. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan

Pemeriksaan Fisik Status pasien

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 36,50C

RR : 20 x/menit

TB : 152 cm

BB : 65 Kg

Pemeriksaan fisik khusus

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis +/+

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorak

Jantung : HR: 86 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-Paru : suara nafas vesikuler +/+ , ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : status obstetri

Ekstremitas : edema -/-

Status Obstetri Pemeriksaan Luar

Leopold I : bokong, FUT 3 jari dibawah proc. xyphoid (35 cm)

Leopold II : letak memanjang, punggung di kiri

Leopold III : kepala

Leopold IV : 5/5

His : 1x/10’/10”

DJJ : 152 x/menit

TBJ : 3410 gr

Pemeriksaan Dalam

Portio : lunak

Posisi : posterior

Pendataran : 25 %

Pembukaan: 1 cm

Ketuban : belum dapat dinilai

Terbawah : kepala

Penurunan : Hodge 1

Penunjuk : belum dapat dinilai

Hasil Laboratorium

Hb : 7,9 g/dL

RBC : 3,69 x106/mm3

WBC : 13,6 x 103/mm3

Trombosit: 146 x 103/Μl

Diagnosis :

G3P2A0 hamil 40 minggu belum inpartu dengan bekas SC 1 x (atas indikasi letak lintang) + Anemia sedang, janin tunggal hidup presentasi kepala

Tata Laksana

observasi tanda vital ibu, DJJ, dan tanda inpartu

cek lab darah rutin dan cross match kateter menetap, catat input-output IVFD RL gtt xx/menit transfusi PRC s/d Hb 10 g/dL pro SC semi elektif

Prognosis

Ibu : dubia Janin : dubia