Aerosolterapia enVMDr. Juan Cruz.
julio 2012
Un aerosol es una suspensión de partículas líquidas o sólidas en un gas.
Un nebulizador es un dispositivo que convierte un líquido en gotas de aerosol adecuado para inhalación de un paciente.
La capacidad de una partícula para permanecer suspendida en un gas puede predecirse a partir de su forma, tamaño y densidad y la densidad y viscosidad del gas (Ley de Stokes).
Propiedades de un aerosol: se expresan comúnmente por 2 variables,
el diámetro aerodinámico medio de masa (MMAD), una medida del tamaño promedio de la partícula, y la desviación geométrica estándar (GSD), una medida de la distribución o heterogeneidad del tamaño de las partículas
Probable lugar de depósito del aerosol en relación al tamaño de la partícula
Tamaño de partícula (µm) Lugar de depósito en el tracto respiratorio
> 5 Vías aéreas superiores/circuito del ventilador
2–6 Mucosa Traqueo/bronquial.
0.5–3 Depósito Alveolar
< 0.5 Permanecen suspendidos en gas, son exhalados
Task Group on Lung Dynamics theoretical model.
El modelo divide el depósito de partículas en el tracto respiratorio en 3 zonas: nasofaríngea, traqueobronquial y pulmonar.
History of Aerosol Therapy: Liquid Nebulization to MDIs to DPIs P J Anderson Respir Care 2005;50(9):1139 –1149
VENTAJAS DE LA AEROSOLTERAPIA
(epitelio bronquial y alveolar)
sistémica)
lograr efectos deseados
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
OBJETIVOS DE LA AEROSOLTERAPIA
Dosis repetibles
Fácil uso del dispositivo
Corta duración del tratamiento
Protección medio ambiental
Rajiv Dhand. New Frontiers in Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation Respir Care 2004;49(6):666 – 677.
INHALADORES DE DOSIS MEDIDAS (MDI = METERED DOSE INHALERS)
Dispositivos que contienen una mezcla presurizada de propelentes, agentes tensioactivos, conservantes, saborizantes, y fármaco activo (1 %).
Conforme la mezcla se libera, los propelentes se evaporan, dependiendo de T° ambiental y propiedades físicas de la mezcla.
El diseño del sistema de liberación debe optimizarse específicamente para cada mezcla.
La sincronía pcte - MDI es dificil de alcanzar aunque es esencial para administrar efectivamente fármaco. Uso de aerocamara o espaciadores soluciona este problema.
Existen una variedad de cámaras que encajan en circuitos del VM. Sin embargo, el usar estos dispositivos requiere una serie ordenada de pasos.
Ya que los nebulizadores son de uso más sencillo y el limitado número de fármacos disponibles en MDI presurizados, su uso en pacientes en ventilación mecánica es aún limitado.
S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):1177–1188.
S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):1177–1188.
FUERZA DE IMPACTO MAXIMO Y TEMPERATURA CENTRAL MINIMA DE PRODUCTOS MDI BASADOS EN CFC E HFA
S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):1177–1188.
COMPARACION DE FORMULACIONES DE ALBUTEROL EN PROPELENTES CFC Y HFA
S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):1177–1188.
pMDI pressurized metered-dose inhaler
†The doses indicated are those employed in stable, mechanically-ventilated patients. Higher doses may be required for patients experiencing episodes of acute bronchoconstriction.
CFC chlorofluorocarbon
HFA hydrofluoroalkane
Bronchodilators Administered via pMDI in Mechanically Ventilated Patients*
R. Dhand. Inhalation Therapy With Metered-Dose Inhalers and Dry Powder Inhalers in Mechanically Ventilated Patients. Respir Care 2005;50(10):1331–1344
NEBULIZADOR
Existen 3 tipos nebulizadores: Jet, ultrasónicos y de malla vibratoria.
Hay más de 35 diseños de nebulizadores jet; 7 ultrasónicos, y 6 de malla vibratoria.
Su rendimiento varía ampliamente.
M J O’Doherty, S H L Thomas. Nebuliser therapy in the intensive care unit. Thorax 1997; 52 (Suppl 2):S56–S59
Nebulizadores Jet
Estos dispositivos dirigen un flujo de gas de 5 a 10 l/min a través de una cámara reservorio.
El gas es acelerado a través de un orificio estrecho por encima del líquido, estando por encima una lámina deflectora.
El chorro de alta velocidad resultante crea una gradiente de presión negativa que convierte al fármaco en solución en un aerosol.
El tamaño de las partículas generadas varía considerablemente; sin embargo, todas menos las más pequeñas golpean las paredes de la cámara o salen y retornan al reservorio.
En el circuito del VM, el aerosol resultante es llevado en la corriente de gas emanado desde el VM hacia algún punto proximal al paciente.
Los nebulizadores jet enfrían y tienden a concentrar las soluciones. También inflingen fuerzas cortantes que pueden degradar moléculas grandes o micro estructuras complejas tales como proteínas y liposomas.
Nebulizadores Ultrasónicos
Estos aparatos se basan en cristales piezo eléctricos que vibran a altas frecuencias.
El cristal emite vibraciones ultrasónicas, clásicamente a 3 MHz, las cuales son
transmitidas a un depósito de líquido.
La energía transmitida interrumpe la tensión superficial del líquido causando
cavitación y aerosolización.
Como regla general, a mayor frecuencia, más pequeña es la partícula generada.
Los nebulizadores ultrasónicos calientan las soluciones, el efecto es proporcional a
la frecuencia y, por consiguiente mientras más pequeñas sean las partículas
generadas, más marcado el efecto.
Nebulizadores de malla vibrante
Dispositivos que se basan en cristales piezo eléctricos vibrantes a alta frecuencia.
El cristal es usado para vibrar una micro malla de alta precisión a muy alta frecuencia.
Una micro bomba administra un pequeño volumen de líquido de un reservorio hacia
la malla vibrante causando un aerosol preciso.
Estos dispositivos no calientan ni enfrían las soluciones. Tampoco inflingen fuerzas
de corte y por consiguiente son recomendables para uso con micro estructuras
complejas y moléculas grandes.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TIPO DE DISPOSITIVO O SISTEMA GENERADOR DE AEROSOL CLINICAMENTE DISPONIBLE.
Tipo Ventajas Desventajas
Nebulizador jet de No requiere coordinación del paciente No es portátil
pequeño volumen Efectivo con respiraciones corrientes Requiere fuente de gas presurizada
Es posible usar dosis altas Tiempo de tratamiento prolongado
Es posible modificar dosis Requiere limpieza del dispositivo
No libera CFC Puede contaminarse
Pueden usarse con O2 suplementario No toda medicación disponible en solución
Puede administrarse terapias combinadas No aerosoliza bien las suspensiones
si son compatibles Requiere preparación del dispositivo
Variabilidad de rendimiento.
Nebulizador No requiere coordinación del paciente Caro.
Ultrasónico Es posible usar altas dosis Es necesario usar fuente eléctrica (empotrado o baterías)
Es posible modificar las dosis Posible de contaminarse
No liberan CFC No todas las medicaciones están disponibles en forma de solución
Pequeño volumen Requiere preparar el dispositivo antes del tratamiento
Silencioso No nebuliza bien las suspensiones
Nuevos diseños pequeños y portátiles Posible degradación de fármacos
Administración más rápida que nebulizador Irritación potencial de vías aéreas con jet de pequeño volumen algunos fármacos
No pérdida de fármaco durante exhalación (dispositivo activado por la respiración )
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TIPO DE DISPOSITIVO O SISTEMA GENERADOR DE AEROSOL CLINICAMENTE DISPONIBLE.
Tipo Ventajas Desventajas
Tiempo de tratamiento corto Requiere disparo del dispositivo
No requiere preparación del fármaco Alto depósito faríngeo
No contaminación de contenidos Se limita al número de dosis del dispositivo
Alta reproducibilidad dosis a dosis Difícil determinar las dosis restantes
Algunos deben usarse con boquillas Fácil de abusar (uso excesivo)
activadas por respiración No todas las medicaciones están disponibles
Muchos usan propelentes con CFC
Aerocámaras, Reduce necesidad de coordinación del paciente Inhalación puede ser más complicada para algunos pacientes Espaciadores Reduce el depósito faríngeo
Puede reducir dosis si no se usa apropiadamente
Más caro que el MDI sólo
Menos portátil que el MDI sólo
DPI activados por respiración Requieren menor coordinación Requiere flujos inspiratorios moderados a altos
No requiere propelentes Algunas unidades son de una sola dosis
Pequeños y portátiles Pueden causar altos depósitos faríngeos
Tiempo de tratamiento corto No todas las medicaciones disponibles
Contadores de dosis en diseños más nuevos
Device Selection ans Outcomes of aerosol Therapy: Evidence Based Guidelines. Chest 2005; 127; 335-371.
INDICACIONES PARA USO DE NEBULIZADORES EN PACIENTES EN
VENTILACION MECANICA
anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).
respiratorio sincicial (C)
S.D.R.A. (C) Surfactante,
Infecciòn pulmonar (C) Antibiòticos
Hipertensiòn Pulmonar (C) Prostaciclina
M J O’Doherty, S H L Thomas. Nebuliser therapy in the intensive care unit. Thorax 1997; 52 (Suppl 2):S56–S59
INDICACIONES PARA TERAPIA CON BRONCODILATADORES EN PACIENES CON VENTILACION MECANICA
1. Asma
4. Elevada resistencia de vías aéreas
5. Hiperinflación Dinámica
6. Dificultad en el destete.
7. Dependencia crónica del ventilador
R. Dhand. Inhalation Therapy With Metered-Dose Inhalers and Dry Powder Inhalers in Mechanically Ventilated Patients. Respir Care 2005;50(10):1331–1344
TERAPIA INHALATORIA PARA CONDICIONES COMUNES HALLADAS EN PACIENTES ADULTOS EN UCI MÈDICAS
Diagnóstico Terapia__________________
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crònica
Rajiv Dhand. New Frontiers in Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation Respir Care 2004;49(6):666 – 677.
Fármacos Aerosolizados
Insulina,
Comparación de los diferentes tipos de nebulizadoreS
No hay estudios que comparen resultados entre los diferentes tipos de nebulizador en pacientes ventilados mecánicamente. Los nebulizadores jet son simples y baratos en comparación a los ultrasónicos o de malla vibradora y por lo tanto son os más comúnmente empleados.
Dada la heterogeneidad del rendimiento de los diferentes diseños de nebulizadores jet, parece poco probable se pueda hacer un estudio comparativo.
La desventaja más importante es la necesidad de usar una entrada adicional de 5 – 10 l/min de flujo de gas al circuito del ventilador, lo que afecta inevitablemente el volumen tidal y potencialmente la complacencia dinámica del perfil ventilatorio del paciente.
Otras diferencias potencialmente significativas, como el tiempo para completar la terapia y el porcentaje de terapia administrada al blanco deseado, son más dependientes del circuito del ventilador y de los parámetros programados que del dispositivo generador de aerosol.
Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol y el grado de depósito en la vía aérea.
Naturaleza física de la partícula:
• Tamaño y masa.
• Inercia.
Paciente:
• Edad.
• Mecánica respiratoria.
• Tipo de medicamento.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DEPÓSITO EN EL TRACTO
RESPIRATORIO INFERIOR DURANTE VENTILACIÓN MECÁNICA
Propiedades físicas y químicas de la medicación.
Características del dispositivo generador de aerosol.
Posición de dispositivo generador de aerosol en el circuito.
Programación del Ventilador.
Humedad del aire inspirado.
Anatomía y secreciones de la vía aérea.
A.G. Duarte. Inhaled Bronchodilator Administration During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):623–634.
Factores que influyen la administración de aerosoles en pcte en VM. MDI = metered dose inhaler.
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
Factores que influyen la administración de aerosoles en pcte en VM. MDI = metered dose inhaler.
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
Ventilador
Posición en el circuito.
Tipo de MDI utilizado.
Momento disparo del MDI
Sitio “blanco” de la entrega
Duración de la acción
Presencia de hiperinsuflación dinámica
Circuitos
Densidad del gas inhalado
Depósito de fármaco de un MDI, expresado como porcentaje de la dosis nominal de albuterol de un MDI con CFC en la cámara espaciadora, en el circuito del ventilador, el tubo endotraqueal (TET), y en los filtros a nivel bronquial, bajo condiciones de sequedad y humidificación en CMV.
Bajo condiciones de sequedad el 30.4% de la dosis de un MDI con CFC se deposito en los bronquios.
La presencia de humedad en el circuito reduce la administración en el mismo lugar a 16.2 %.
Con MDI-HFA en condiciones secas, 22.0% de la droga administrada llega a los bronquios.
La presencia de humedad en el circuito reduce la administración en el mismo lugar a 12.3%.
Tanto en condiciones secas y de humedad la administración del fármaco a los bronquios con albuterol en MDI HFA fue menor que con MDI - CFC
RH = humedad relativa
Basic Techniques to New Devices. JAMPDD, 2008; 21(1) 45 - 60
Los paramétros óptimos del ventilador para el depósito periférico del fármaco son:
Bajo flujo: facilita el transporte del gas y la mezcla del aerosol
Alto volumen tidal: debe asegurar una amplia distribución
Perfil inspiratorio largo, lento, continuo: minimiza el flujo turbulento, reduciendo el impacto proximal de las partículas.
Pausa inspiratoria final larga: para maximizar el depósito de las partículas en las vías aéreas periféricas.
PEEP bajo.
Adaptadores y espaciadores comercialmente disponibles que se usan para conectar un canister de MDI al circuito de un VM
A:Collapsible spacer chamber. B: Aerosol cloud enhancer (ACE), wherein the aerosol flume is directed away from the patient. C: Noncollapsible spacer chamber. D: Bidirectional inline adapter. E: Inline adapter
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
Adaptadores para MDI a usar en el asa inspiratoria del circuito del ventilador mecánico
Aerocámara colapsable para circuito de ventilador:
A) Extendida con el IDM en posición;
B) Colapsada
(AeroVent®, Trudell Medical International Canadá).
A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilación. La flecha señala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,Hudson RCI®, USA);
B) Circuito para ventilación invasiva por traqueostomía utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el corrugado y el conector que posee la perforación de 2,5 mm. que actúa como portal exhalatorio.
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A) Circuito de ventilación con adaptador para IDMp, entre el corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector extensible entre la cánula y la Y del paciente.
B) Administración del aerosol en el circuito.
F. Iñiguez. Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria. Neumologia pediatrica
Aerochamber HC MV está diseñado para uso en ventilation mecánica. La cámara transparente permite ver el spray del aerosol. Debe conectarse en el asa inspiratoria del circuito del ventilador (tal como se muestra) o puede conectarse directamente al TET o TQT.
R.Rhand. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. JAMPDD, 2008; 21(1) 45 - 60
Técnica Óptima para la Administración de Aerosol por MDI a un paciente Ventilado Mecánicamente
Revise la indicación, identifique al paciente, y evalúe la necesidad para el broncodilatador.
Aspire las secreciones del tubo endotraqueal y de vías aéreas.
Asegure que que el volumen tidal sea 500 mL
Si es posible, disminuya el flujo inspiratorio a 60 L/min
5. Agite el MDI y caliéntelo a la temperatura de la mano.
6. Coloque el MDI en una cámara espaciadora con adaptador en el circuito inspiratorio del ventilador.
7. Retire el HME. No desconecte el humidificador.
8. Coordine el disparo del MDI con el inicio de la inspiración.
9. Espere al menos 15 s entre cada disparo; administre la dosis total.
10. Vigile la presencia de respuestas adversas.
11. Recoloque el HME.
MDI metered-dose inhaler
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
A.G. Duarte. Inhaled Bronchodilator Administration During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):623–634.
Cuando se una un filtro HME para humidificar durante la ventilación mecánica, el filtro atrapa las partículas de aerosol. El dispositivo Circuvent está diseñado para permitir administrar el aerosol sin desconectar el circuito para remover el filtro HME. Al girar un selector, el aerosol puede administrarse a través de un circuito alternativo sin pasar por el HME (flechas). Después que la administración del aerosol termina, girar el selector en sentido contrario retorna el circuito a su posción original.
R.Rhand. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. JAMPDD, 2008; 21(1) 45 - 60
Técnica Optima para la administración de aerosol por Jet Nebulizador a pacientes en Ventilación Mecánica
1. Revise la indicación, identifique al paciente, y evalúe la necesidad del broncodilatador.
2. Aspire las secreciones del tubo endotraqueal y de vías aéreas.
3. Coloque el fármaco en el nebulizador y llene un volumen de 4–6 mL.
4. Coloque el nebulizador en la línea inspiratoria a 30 cm del tubo en Y del paciente.
5. Apague el flow-by o el flujo continuo durante la nebulización.
6. Remueva el HME del circuito. No desconecte el humidificador.
7. Programe el flujo de gas al nebulizador en 6–8 L/min
a. Use el ventilador si satisface los requerimientos de flujo del nebulizador y cicla
en la inspiración, o
b. Use flujo continuo de una fuente externa.
8. Ajuste el volumen del ventilador o la presión límite para compensar el flujo añadido por el nebulizador.
9. Mueva periódicamente el nebulizador hasta que empieze a funcionar. (chillar)
10. Retire el nebulizador del circuito, enjuague con agua estéril, y séquelo, colóquelo en un lugar seguro.
11. Reconecte el HME, regrese los parámetros y alarmas del VM a los valores previos.
12. Monitorize al paciente por respuestas adversas.
13. Evalue los resultados y documente los hallazgos.
HME = heat and moisture exchange
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611– 622.
MUCHAS GRACIAS
B) Conexión directa a la cánula
(AeroTrach Plus®, Trudell Medical International Canadá).
A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15 mm. DE, 15 mm. DI).
B) Conector extendido entre la cánula y la aerocámara (AirLife® pediatric connector for Omni-Flex® systems; Cardinal Health, Estados Unidos).
Comfort Right Fit* Adapter Fits securely for optimal aerosol delivery, without excessive torque when connecting or disconnecting the device
Inhalation Valve With a protective design for low resistance and superior responsiveness. 
Exhalation Valve Offers low resistance to exhaled flow
Clear, Anti-Static Chamber The 149ml chamber improves suspension time of aerosol medications and provides consistent aerosol medication delivery - directly out of package
Universal Backpiece Can be used with all commonly prescribed Metered Dose Inhalers
Endotracheal/Tracheal Tube 15 mm Connector
Anti-Static Chamber Provides consistent drug delivery directly out of the package
Canister Adapter (for use with non-dose counting MDI canisters) Can be used with all Metered Dose Inhalers including those with dose counting technology
AeroDock* Canister Port Compatible with GSK canisters with integrated dose counters
Wye Connector
Exhalation Channel Separate inhalation and exhalation channels reduce re-breathing and help minimize mixing of exhaled air with aeroso
Canister Adapter Accepts all commonly used pMDI canisters
Collapsible Design Designed to be left in the inspiratory limb of a ventilator circuit - can be collapsed when not in use
Transparent Chamber Chamber size of 140 ml is clear and allows observation of aerosol in the device
Standard Connectors Device is easy to connect to the circuit and can be used without interruption of continuous ventilation
Patient Wye
Clear Chamber Clear 145 ml chamber shows actuation of the Metered Dose Inhaler canister
MDI Canister Actuator Will actuate most Metered Dose Inhaler canisters (excluding those with integrated dose counters)
AeroChamber* HC MV Connector Connector allows for either temporary insertion between any endotracheal/tracheostomy tube or into the inspiratory limb of any adult circuit wye
Inspiratory limb
Tabla 5. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 3b).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No desconecte el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Registre la terapia administrada.
Tabla 6. Técnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(25-27,30)
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano.
4. Disponga del adaptador conectado entre la rama inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 6).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. De existir, retire lel intercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el
humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Vuelva a conectar la “trampa de humedad.”
Técnica para administrar un medicamento mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30)
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Coloque la solución de medicamento en el nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.
4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a 30-40 cm. de la unión con el conector en Y del paciente.
5. Apague el flujo continuo durante la operación del nebulizador.
6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador.
7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.: a) desde el ventilador, si este cumple con los requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiración.
b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).
8. Ajuste los límites del flujo y volumen del ventilador para compensar por el aumento de flujo.
9. Golpee con suavidad el nebulizador periódicamente con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience a “escupir”.
10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lávelo con agua estéril, deje secar y luego almacene en lugar seguro.
11. Vuelva a conectar la “trampa de humedad”, ajuste parámetros y alarmas del ventilador a los valores previos.
12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
13. Registre la terapia administrada.