==PQ BROODSTOCK==

  • View
    256

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dokumen prakualifikasi

Text of ==PQ BROODSTOCK==

  • 2015

    PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

    Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : wahanacipta10@yahoo.com

    K o n s u l t a n

    JASA KONSULTAN PENGAWAS PEKERJAAN

    KONSTRUKSI PEMBANGUNAN

    BROODSTOCK CENTER

  • PAKTA INTEGRITAS

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama

    : Ir. Widharko

    Jabatan

    : Direktur Utama

    No.Identitas

    : 3175071907620001

    Bertindak untuk dan Atas nama

    : PT. Wahanacipta Bangunwisma

    Dalam rangka Jasa Konsultan Pengawas Pekerjaan Konsstruksi

    Pembangunan Broodstock Center, Tahun Anggaran 2015, dengan ini

    menyatakan bahwa :

    1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

    2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

    professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan

    peraturan perundang-undangan ;

    3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

    ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi

    pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau

    dilaporkan secara pidana.

    Jakarta, 2 Agustus 2015 PT. Wahanacipta Bangunwisma

    Ir. Widharko Direktur Utama

  • FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA KONSULTAN PENGAWAS PEKERJAAN KONSSTRUKSI

    PEMBANGUNAN BROODSTOCK CENTER TAHUN ANGGARAN 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir. Widharko Jabatan : Direktur Utama Bertindak untuk dan atas nama

    : PT. Wahanacipta Bangunwisma

    Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur

    Telepon/Fax : (021) 86906141 / 86906148 E-mail : wahanacipta2010@yahoo.com

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

    berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 54 Tanggal 21 Juli 1994 Notaris Inggrid E. Sianipar, SH di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : C2-15727 HT.01.01TH94 Tanggal 19 Oktober 1994. Akte Perubahan Nomor : 20 Tanggal 28 Februari 2014 Notaris Suprapto, SH. Di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : AHU-00070.40.22.2014 Tanggal. 28 Februari 2014;

    2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

    dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

    5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak

    dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

    6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

    masuk dalam Daftar Hitam. 7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

  • DATA PERUSAHAAN A.Data Administrasi

    1. Nama Perusahaan : PT. Wahanacipta Bangunwisma

    2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

    3. Alamat perusahaan : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit Jakarta Timur

    Telepon : (021) 86906141 / 86906148 Fax : (021) 86906148 E-Mail : wahanacipta2010@yahoo.com

    B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

    1.

    Nama Perusahaan

    :

    PT. Wahanacipta Bangunwisma

    a. Nama Notaris : E. Sianipar, SH. Di Jakarta

    b. Nomor Akta : 54 c. Tgl.bln/th. Berdiri Perusahaan

    : 21 Juli 1994

    2.

    Akta Perubahan Terakhir

    :

    a. Nama Notaris : Suprapto, SH Di Jakarta

    b. Nomor Akta : 20 c. Tgl. Bln/th : 28 Februari 2014

    C.Pengurus Badan Usaha

    1. Komisaris

    No. Nama No. KTP Jabatan dalam

    Perusahaan

    1.

    Ir. Agastija Widjangwitjaksa

    3275061807630008

    Komisaris

    2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

    No. Nama No. KTP Jabatan dalam

    Perusahaan

    1. Ir. Widharko 3175071907620001 Direktur Utama

    2. Ir. Sukrudin 10.5503.060656.1002 Direktur

  • D.Ijin Usaha

    No. SIUP

    :

    14399/24.1.0/31.75.00.000/1.824.271/201 tanggal 22 Mei 2015

    Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 21 Mei 2020

    Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur

    No. TDP : 09.04.1.70.10028 tanggal 28 Oktober 2014

    Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 19 Oktober 2019

    Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Propinsi DKI Jakarta Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan

    E. Serifikat Badan Usaha

    Daftar Klasifikasi dan kualifikasi Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur No. SBU : 0246883 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK

    No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi 1 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural AR101 M1

    2 Jasa Desain Arsitektural AR102 B

    3 Jasa Desain Interior AR104 M1 4 Jasa Desain Arsitektur Lainnya AR105 B

    Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur No. SBU : 0246885 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK

    No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi

    1 Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi pondasi serta Struktur Bangunan

    RE102 B

    2 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan RE104 M1

  • Teknik sipil dan Transportasi

    3 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan

    RE105 M1

    4 Jasa Desain Rekayasa Lainnya RE108 M1 Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya No. SBU : 0246884 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK

    No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi 1 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi

    Bangunan KL403 B

    Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya No. SBU : 0246886 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK

    No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi

    1 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung

    RE201 B

    2 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi

    RE202 M1

    3 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Air

    RE203 M1

    F. Data Keuangan

    1. Susunan Kepemilikan Saham

    No.

    Nama

    No. KTP

    Alamat

    Persentase

    1 Ir. Widharko

    3175071907620001

    Jl. Komp. DKI Blok P-II No.28 Pondok Kelapa

    Jakarta Timur

    85 %

    2 Ir. Sukrudin

    10.5503.060656.1002

    Jl. Bekasi Pondok pekayon Indah DD 39

    No.1 Rt.08 Rw.01 Bekasi Selatan

    10%

    2 Ir. Agastija Widjang Witjaksa

    3275061807630008

    Jl. Kenanga Indah V Blok HE No.6 Harapan Indah Rt.oo6 Rw.o19

    Bekasi

    5 %

  • 2. Pajak

    1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.668.337.7-008.000 2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256 Tanggal 29 April 2015 3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 ( tiga ) bulan terakhir :

    - Maret 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01026999/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015

    o PPh Psl. 25 No. S-01026998/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015

    o PPn No. S-01026997/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015

    Tanggal 10/04/2015

    - April 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01038221/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015

    o PPh Psl. 25 No. S-01038223/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015

    o PPn No. S-01038219/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015

    Tanggal 19/05/2015

    - Mei 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01045708/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015

    Tanggal 17/06/2015

    o PPh Psl. 25 No. S-01045154/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015

    o PPn No. S-01045148/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015

    Tanggal 16/06/2015

  • DATA DOKUMEN KUALIFIKASI

    PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

    DATA TENAGA AHLI BADAN USAHA

    PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

  • G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

    No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/ Keahlian Sertifikat / Ijazah

    1 2 3 4 5 6 7 8

    Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

    SKA No. 1.1.100.2.027.09.069383

    S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia Jakarta Tahun 1994 Ijazah S2 No. 9411220201

    Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

    S-1 Teknik Sipil STTN Jakarta Tahun 1985 SKA No. 1.2.201.1.088.09.1043635

    Ijazah No. 109059/FT/3981

    SKA No. 1.6.101.1.088.09.231975

    Ijazah No. 056/PT.40/8/S1/1990

    SKA No. 1.6.101.3.88.09.093309

    Ijazah No. 028/PT.40/8/S1/1990

    Ijazah No. FTSP.SP/0665

    SKA No. 1.2.201.2.025.09.1027752

    Ijazah No. U. 18824T

    SKA No. 1.6.601.2.148.01.1061247

    Ijazah No.