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Causes et prise en charge de la dénutrition au cours de l'insuffisance rénale
Pr Noël J Cano Centre de recherche en Nutrition Humaine d’Auvergne
UMR 1019 INRA-Université d’Auvergne Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand
Réseau LINUT – 31.03.2011
Centre de Recherche en Nutri.on Humaine Auvergne
Chronickidneydisease (CKD) (NHANES III 1988-‐1994)
64 > 90 Kidney disease with normal or increased GFR 1
0.5 < 15 or dialysis CKD stage 5 (terminal CRF) 5
0.2 15-29 4
4.3 30-59 3
31 60-89 CKD stage 2 (slight CRF) 2
% GFR (ml/min) Description Stages
CKD stage 4 (severe CRF)
CKD stage 3 (moderate CRF)
§ Épidémiologie: incidence de l’IRC terminale: § 139/106 habitants / an ( + 8 % / an) § > 50 000 hémodialysé en France, 1010 dialysés /106 habitants
§ Hémodialyse coût annuel § centre lourd: 106 700 € § centre : 61 000 € privé ou public § Autodialyse: 33 000 €
§ + TRANSPORT vsl
§ Dialyse péritonéale coût/an: entre 29 000 € à 32000 €
Insuffisance rénale chronique: enjeu de santé publique
Protein-energy wasting
PEW : le diagnostic repose surl’association de 3 ordres de critères • baisse des concentrations sériquesd’albumine, transthyrétine, ou cholesterol
• Diminution de la masse corporelle (diminution du poidscorporelou de la masse grasse) avec diminution des ingestaprotéiques et énergétiques
• Diminution de la masse musculaire (sarcopénie, diminution du périmètre brachial musculaire).
Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney
disease. Kidney Int 2008;73:391-8.
ORGAN FAILURE SPECIFIC
DISTURBANCES Hypoxia, Acidosis,
Oxidative stress, Growth factor impairments
…
Evans WJ et al. Clin Nutr 2008
Causes de la dénutrition Réduction des apports alimentaires Autres facteurs - Hospitalisations répétées, - Polymédication - Co-morbidités - Dépression - Statut socio-économique défavorisé - Restrictions en boissons, phosphore,
sodium, potassium - Anémie non contrôlée - Dysgueusie - Dialyse inadéquate - Troubles digestifs, gastroparésie - Inflammation - Déséquilibre de l’amino-acidogramme
plasmatique - Accumulation de toxines urémiques
- Acidose métabolique - Inflammation, stress oxydatif - Déperdition perdialytique de nutriments (glucose, acides aminés, vitamines
hydrosolubles) - Défaut d’action des facteurs de
croissance et de l’insuline, hypogonadisme, hyperparathyroïdie
- Défaut de synthèse de la forme active de vitamine D
- Augmentation des concentrations plasmatiques de cortisol, glucagon, adrénaline, parathormone
- Sédentarité
Castellino P et al. Am J Physiol 1992;262:F168-F176
Euglycemic hyperinsulinemic clamp Insulinresistance affects non-oxydative glucose metabolism"
MetabolizedOxidized non oxydized" glucose glucose glucose"
mg/
kg/m
in"
8"
6
4"
2"
0"
* p < 0.01 "vs controls"
*"
*"
CRF (n=22)"Controls (n=20)"
Energy expenditure in hemodialysis patients
Adapted from Ikilzer TA et al. J Am Soc Nephrol 1996
Pre 1 h Post interHD Controls" HD HD HD day"
REE"kcal/min"
1,4"
1,3"
1,2"
1,1"
1"
*"*"
*"
*"
* p < 0.01 "vs controls"
- Calorimetric Chamber measurements - During HD - interHD period
- REE : 7,5% ↑ in HD patients"
Controls n= 16"Dialysis pts n = 10""Cattran DC et al. "Ann Int Med "1976;85:29-33 "
TG turnover measurement after"labelled glycerol infusion"
Acidosis"
Inflammation"Oxidative stress"
Hormone dysfunctions"
Insulin"Testosterone"
GH, IGF-1"PTH"
Protein Catabolism"Protein Synthesis"
Nutritional"Intakes"
Hemodialysis"
Comorbidities"Diabetes"
Problématique
IRC avant dialyse Fonction rénale
Patient dialysé Dénutrition et Survie
Nutrition et Insuffisance Rénale chronique
Rela@onship nutri@on status and GFR (n=1785)
Cross-‐sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline
Kopple J et al: Kidney Int 2000 57: 1688-1703
Rela@onship nutri@on status and GFR (n=1785)
Cross-‐sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline
Kopple J et al: Kidney Int 2000 57: 1688-1703
Rela@onship nutri@on status and GFR (n=1785)
Cross-‐sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline
Kopple J et al: Kidney Int 2000 57: 1688-1703
Effets attendus du régime hypoprotidique
v Réduc@on de la produc@on de déchets azoté : -‐ neuropathie péripherique (BarsoN 1989) -‐insulinoresistance (Gin 1991) -‐ pompe à sodium (Aparicio1991) -‐peroxida@onlipid(Peuchant 1997) v Moindre charge acide: -‐ acidose metabolique(Aparicio 2000) v Moindre charge en phosphore -‐ HPT secondaire (Lafage 1992) -‐ réponse à l’EPO (Di Iorio 2003)
Monitoringdespatients sous restriction protéique
Tolérance et efficacité liées à
v Complianceà la prescrip@on en termes d’apport
protéique et énergé@que 35 kcal/kg/day
v Stabilité du pa@ent: absence de syndrome
inflammatoire
Monitoring apports alimentaires
v apports alimentaires
v Etat nutri@onnel: IMC, albuminémie
v Composi@on corporelle
Fouque D, Aparicio M. Nat Clin PractNephrol. 2007 Jul;3(7):383-92.
Effet de la restriction protéique sur le risque de mort rénale
Evolution of lean body mass duringtwoyears on SVLPD
Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003;13:282-287 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean ± 1 SEM).
30
35
40
45
50 P=0.03
P=0.027
T3 T0 T12 T6 T18 T24
LBM (Kg)
112 patients with ESRD, randomly assigned to VLPD or HD group Median follow-up was 26.5 months. 40 patients in the diet group started dialysis
Brunori et al. Am J Kidney Dis 2007
Problématique
IRC avant dialyse Fonction rénale
Patient dialysé Dénutrition et Survie
Nutrition et Insuffisance Rénale chronique
Prévalence de la dénutrition en hémodialyse Etude multicentrique française, n = 7123
"BMI < 20 kg/m2 " " " " "24 % "Muscle mass < 90 % th. " " "62 % "Serum Albumin < 35 g/l " " "20 % "Serum transthyretin < 300 mg/l " "36 % "nPNA < 1 g/kg/j " " " " "35 % "
Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Flory A, Laville M, Leverve X. Nephro Dial Transplant 1999
Ikizler A et al. J Am Soc Nephrol, 1995
Patients survivants 48 semaines après mise en dialyse en fonction de l’albumine plasmatique
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
> 40 35-40 30-35 25-30 < 25
% survival
(g/l, n = 3487)
u Patients hémodialysés (n = 722) & témoins (n = 2436), 50 à 75 ans u Mortalité à 2 et 7 ans u A 7ans, la mortalité est 10 fois plus importante chez l’hémodialysé
Ref HR: BMI=22.5-25
HD patients Hazard Ratio
Controls Hazard Ratio
BMI < 18.5 2.0 2.3
BMI ≥ 30 1.2 1.3
De Mutsert R et al J Am Soc Nephrol 07
Reverse epidemiology?
70 028 patients mis en dialyse de janvier 1995 à décembre 1999 Evaluation de la masse musculaire par la créatinine urinaire avant mise en dialyse
Beddhu S et al. J Am Soc Nephrol 2003
Composition corporelle et survie à long terme
g/j"
Molsted Set al. Scand J Urol Nephrol 2007
Muscle structure in organ failure: Fiber type shift from type I (oxidative) to type II
(glycolytic)
But de la prise en charge : Maintenir (restaurer) la masse et la fonction musculaire
Améliorer le fonctionnement corporel, la qualité de vie et la survie
u Que peut-on attendre du support nutritionnel isolé ? u Quel est le rationnel pour une approche multimodale ? u Perspectives dans cette approche
Paramètres Intervalles Valeurs recommandées
Interrogatoire diététique (3 j) 6 - 12 mo
Poids A chaque HD IMC 1 mois > 23 kg/m2 nPNA 1 mois 1 g/kg/j Creatinine pré-HD 1 mois Albumine 1-3 mois 40 ≥ g/l Transthyrétine (préalbumine) 1-3 mois 300 mg/l
Fouque D et al. EPBG. Nephrol Dial Tansplant 2007
Recommandations pour le suivi nutritionnel
Recommandations pour les apports protéino-énergétiques
ESPEN (1) NKF (2) EBPG (3)
Protein 1.2 – 1.4 1.2 >1.1 g/kg/day Energy 35 < 60 y: 35 30-35 kcal/kg/day > 60 y: 30
1-Toigo G et al. Clin Nutr 2000 2-NKF-DOQI clinical practice guidelines Am J Kidney Dis 2000 3-Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007
Recommandations: Micronutriments
Toigo G et al. Clin Nutr, 2000 Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007
ESPEN 2000 Pyridoxine, mg 10-15 Vitamine C, mg 30-60 Acide Folique, mg 1
Vitamine Dfonction du Ca++& PTH Zinc, mg15 Sélénium,µg 50-70
EBPG 2007 Thiamine, Riboflavine, cobalamine, Niacine,
Biotine, A. pentothenique & tocophérol (opinion d’expert)
Objectif nutritionnel : 1,2 g protein & 30-35 kcal/kg/j
Ingesta moyens de l'hémodialysé dénutri : 20-25 kcal/kg/j
0,8-1 g protéines/kg/j
Complément souhaitable (patient de 60 kg): 5-10 kcal et 0,2-0,4 g de protéines/kg/j
Support nutritionnel et hémodialyse Objectif nutritionnel
Conseil diététique Supplémentation orale
Nutrition parentérale perdialytique Nutrition entérale
Degré de dénutrition Apports alimentaires spontanés
Compliance du patient
Support nutritionnel et hémodialyse: Comment atteindre l’objectif nutritionnel ?
0
10
20
30
40
50
60
<2.5 g 2.5 - 5 g >5 g
Diet (n = 52) Control (n = 31)
%
*
*
*
* p<0.001
Effet indépendant de la CRP Leon JB et al. J Ren Nutr 2001
Etude contrôlée, randomisée. Suivi de 6 mois Effet du conseil diététique sur l’albuminémie
∆ albuminémie/6 mois
NPPD
800-1200 kcal/HD
• 5-8 kcal/kg/jour (glucose+lipides)
• 0.2-0.4 g AA/kg/d
Support nutritionnel
CNO
500 kcal/dj (formules standard)
• 5 -10 kcal/kg/d
• 0.4 - 0.6 g prot/kg/d
CNO et NPPD permettent d’atteindre les objectifs nutritionnels lorsque les ingesta sont
≥ 20 kcal & 0.8 g protéines/kg/j
Hémodialysés adultes, non diabétiques BMI<20 albuminémie <40 g/L: - Groupe contrôle: conseil diététique
- Groupe traité: CNO, 500 kcal & 15 g protein en fin d’HD pendant un mois
Sharma M, J Renal Nutr 2003
Compléments nutritionnels oraux
Chertow GM et al. Am J Kidney Dis 1994
Etude rétrospective NPPD, n=1679 Controles, n=22517
Début de la NPPD
Nutrition parentérale perdialytique
u Compléments oraux et NPPD améliorent l’état nutritionnel
u La supplementation orale est la méthode la plus simple et la moins couteuse
Il y a-t-il avantage à prescrire la NPPD chez un patient hémodialysé dénutri ?
- sur le plan nutritionnel ? - en terme de mordité et mortalité ?
Supplémentation nutritionnelle: Compléments oraux ou NPPD ?
u Objectif principal : évaluer, en intention de traiter, les effets d’une NPPD d’une durée d’un an sur l’état nutritionnel, la morbidité et la mortalité des patients hémodialysés dénutris
u Objectif secondaire : définir les paramètres prédictifs de la réponse au support nutritionnel
FineS
French intradialytic nutrition evaluation (FineS)
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
Observance des traitements
m3 m6 m12
NPPD 82% 77% 61%
Complément oral
Groupe contrôle 69% 75% 61%
Groupe NPPD 72% 68% 70%
FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
FineS
Months 0 6 12 18 24
30
34
Serum albumin, g/L
31
32
33
34
NS
Months
300
280
260
240
220
200 NS
0 6 12 18 24
Transthyretin, mg/L
Treatment period
Treatment period
Control group (n=93): ONS during 12 mo. IDPN group (n=93): ONS + IDPN during 12 mo.
FineS : Paramètres nutritionnels
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
Body weight & albumin changes before, during and after refeeding
Body weight Serum albumin
Body weight, kg Serum albumin, g/L
Months 56 57 58 59 60 61 62 63 64
31
32
33
34
35
36
-6 0 6 12 18 24
p<0.05
p<0.01
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007 FineS
FineS
FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
0 6 12 18 24
30
31
32
33
34
35
0 6 12 18 24
200
220
240
260
280
300
Serum prealbumin, mg/L
Months Months
Serum albumin, g/L
P<0.05 NS
Baseline CRP < 10 mg/L, n=88 Baseline CRP ≥ 10 mg/L, n=86
FineS
L’inflammation influence-t-elle la réponse au support nutritionnel ?
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
Months 0 6 12 18 24
200
220
240
260
280
300
Months 0 6 12 18 24
30
31
32
33
34
35
**
*
Non diabetics, n=141 Diabetics, n=45
Transthyretin, mg/L Serum albumin, g/L
Les patients diabétiques hémodialysés répondent-ils à la renutrition ?
Etude multicentrique française, GRNH
FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
• NE polymérique, administrée par sonde nasogastrique ou gastrostomie
• Nécessaire en cas de dénutrition associée à des apports < 20
kcal/kg/j (1): - CNO et NPPD ne peuvent couvrir les besoins - Un support nutritionnel quotidien substantiel est nécessaire - La NE doit être préférée à la NP par voie veineuse centrale
• peu de données dans la littérature
Nutrition entérale
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. N Cano et al. Clin Nutr 2006
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Clin Nutr 2009
55 per cent of patients
FineS
FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi
N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007
Comment améliorer l’efficacité du support nutritionnel ?
Acides aminés
Hormones
Exercice
Inactivité
Apport inadéquats
Perte musculaire
Croissance musculaire
Masse musculaire
Synthèse
Catabolisme Ins. hormonales
Inflammation Insulinorésistance
Anomalies métaboliques spécifiques
Approche multimodale de la dénutrition
Inadequate intakes
Inactivité physique
Perturbations hormonales
Inflammation Insulino résistance
Autres perturbations métaboliques
TRAITEMENT INTÉGRÉ
§ Orexigènes
§ Support Nutritionnel
§ Exercice
§ Androgènes
§ Autres interventions:
• AG n-3
• N-acetylcysteine
• anti-TNF ..
Pupim L et al. Am J Physiol 2004
Exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic parenteral nutrition
Seven HD patients were studied at two separate hemodialysis sessions with IDPN or IDPN + intradialytic exercise, 2 hours before, during, and 2 hours following HD, using a primed constant infusion of L-(1-13C) leucine and L-(ring-2H5) phenylalanine.
Johansen KL et al. JAMA 1999
100 mg/week !during 6 mo!(n = 14)!
(n = 15)!
Traitement de la dénutrition en hémodialyse: Effets de la nandrolone
Oral supplements: effects of BCAAs N=44, cross-over study , BCAA 12 g/d during 6 months vs. placebo
Hiroshige K et al. Nephrol dial Transplant!
80 COPD, 8 weeks rehabitation plus oral nutritional supplement (Respifor®)
Double blind, controlled design: oral n-3 PUFA, 9 g/day during 8 weeks
Broekhuizen R et al. Thorax 2005
Addition of n-3 PUFAs to rehabilitation and ONS
R Galland et al. Kidney Int 2001
Dialyse quotidienne
0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9
Protein (g/kg/day) 25
30
35
40
45
Energy (kcal/kg/day) Standard HD daily HD (6 mo) daily HD (12 mo)
u Le conseil diététique, les compléments oraux et la NPPD sont capables d’améliorer l’état nutritionnel, indépendamment de la CRP
u La NPPD est indiquée chez les patients hémodialysés dénutris non compliants aux compléments oraux
u L’étude FineS a montré que l’augmentation des concentrations sériques de transthyrétine> 30 mg/L pendant les 3 premiers mois de supplémentation nutritionnelle était associé à un doublement de la survie à deux ans
Conclusions-1
u L’exercice améliore l’efficacité du support nutritionnel
u Chez les patients ne répondant pas au support nutritionnel deux traitement adjuvants sont proposés dans les recommandations européennes
v androgènes (en l’absence des CI habituelles) v dialyse quotidienne
u Perspective : évaluation d’une approche multimodale de la dénutrition
Conclusions-2