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Iatrogénie médicamenteuse
Pr F PuisieuxPr P.OdouCHRU de Lille
Introduction
• Forte progression de la consommation médicamenteuse chez lapersonne âgée.▫ Polymédication habituelle, et souvent légitime, car polypathologie
elle-même liée à l’âge.▫ L’état de santé est le 1er déterminant de la consommation
pharmaceutique de la personne âgée.Mais : du risque iatrogène.▫ Mais : du risque iatrogène.
• Personne âgée = principale victime des évènements iatrogènesmédicamenteux.▫ Iatrogénèse = risque + fréquent, + grave, et + atypique avec l’âge▫ Effets indésirables = 2 fois plus fréquents.
• Facteurs de risques liés :▫ Au patient vieillissant,▫ Aux médicaments,▫ Au prescripteur.
Introduction (2)
• Iatrogénèse = coût humain et économique considérable :▫ 10% des hospitalisations du sujet âgé, 20% après 80 ans.▫ 10 à 12 000 décès / an, 130 000 hospitalisations / an.
• Plusieurs études récentes montrent qu’une partie de cetteiatrogénèse est évitable… pour 30 à 60% !iatrogénèse est évitable… pour 30 à 60% !
• Loi d’août 2004 relative à la politique de Santé Publique :▫ objectif = diminution des prescriptions inadaptées chez les sujets
âgés et diminution de la fréquence des évènements iatrogènesd’origine médicamenteuse entraînant une hospitalisation.
• En 2005 et 2006, AFSSAPS et HAS ont produit desrecommandations et des éléments d’évaluation des pratiques.
• Mieux prescrire chez la personne âgée = un enjeu de santépublique.
Iatrogénèse chez la personne âgée
• La personne âgée et ses spécificités
• Iatrogénèse et personnes âgées
• Les principales classes médicamenteuses à risque
• Que pouvons-nous améliorer ?
Iatrogénèse et personne âgéeâgée
� Quelques chiffres� Les facteurs de risque� L’évènement iatrogène chez la personne âgée
Quelques chiffres…
(Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)
Quelques chiffres… (2)
(Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)
• Consommation médicamenteuse de la personne âgée (> 65 ans) :(Auvray et Sermet, Gérontologie et Société 2002.)
▫ 67% ont acquis au moins 1 médicament dans le mois (contre 35%)▫ 51% des personnes âgées ont acheté en 1 mois au moins 1 médicament
cardio-vasculaireIEC + sartan > hypolipémiant + anti-athéromateux > digitaliques +
Quelques chiffres… (3)
IEC + sartan > hypolipémiant + anti-athéromateux > digitaliques + anti-arythmiques + vasodilatateurs
▫ 2ème classe = médicaments du SNC, essentiellement les antalgiques(21% contre 12% si < 65 ans))
▫ Appareil digestif 17%▫ Appareil locomoteur 16%▫ Psychotropes 16%
▫ En volume : DI ANTALVIC® > KARDEGIC® > DOLIPRANE® > VASTAREL®
▫ En dépenses : MOPRAL® > ZOCOR® > VASTAREL® > TANAKAN®
• Les femmes consomment plus de médicaments que les hommes.
• Données DGS 2003 :▫ Consommation pharmaceutique journalière moyenne des
personnes âgées vivant au domicile :65 - 74 ans : 3,3
Quelques chiffres… (4)
� 65 - 74 ans : 3,3� 75 - 84 ans : 4� > 85 ans : 4,6
▫ 10% des hospitalisations chez les + de 70 ans sont liées à unaccident iatrogénique.
• Etude PAQUID : les patients de + de 70 ans prennent en moyenneplus de 5 médicaments/jour.
• Augmentation du nombre de pathologies avec l’âge.
Quelques chiffres… (5)
Relation consommation médicamenteuse et nombre de maladies déclarées (Source: CREDES, Enquête ESPS 2000)
Iatrogénèse et personne âgée : les principaux facteurs de risque
• Liés à l’âge :▫ Age = premier facteur de gravité : personnes fragiles, souvent
poly-pathologiques => polymédication habituelle,▫ Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques dues
au vieillissement,▫ Pathologies aigües chez un patient atteint de maladie chronique,
Déficiences neurosensorielles▫ Déficiences neurosensorielles
• Sociaux et environnementaux (dépendance, isolement…)
• Liés aux médicaments (manque essais thérapeutiques )
• Liés à la mauvaise utilisation des médicaments.▫ Automédication▫ Mauvaise observance médicamenteuse▫ Prescription inadaptée▫ Information du patient et de son entourage insuffisante
• État de santé = 1er déterminant.• Polymédication souvent légitime du fait de la polypathologie.
▫ Diminution de la morbi-mortalité,▫ Amélioration de la qualité de vie.
Seulement 11% des français de plus de 65 ans ne prennent aucun
La polymédication
• Seulement 11% des français de plus de 65 ans ne prennent aucun médicament.▫ 50% prennent entre 1 et 4 médicaments.▫ 38% d’entre eux consomment de 5 à 10 médicaments différents
par jour.▫ 1% consomment plus de 10 médicaments par jour.
• Consommation médicamenteuse plus importante en institution…
Etude PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl
Med 1998, 182;1419-28
� Nombre moyen de médicaments par jour
4,5 5,2
A domicile En institution
� Au moins 1 médicament /j
� De 1 à 4 médicaments /j
� Entre 5 et 10 médicaments /j
� > 10 médicaments/j
89,1% 94,1%
48,6% 38,1%
38,4% 51,8%
2,1% 4,2%
• Demande médicamenteuse forte de la part des patients…
• Tendance des prescripteurs à prescrire :▫ Prescription pour des symptômes et non une maladie =>
superposition de traitements symptomatiques, sans évaluationglobale.
La polymédication (2)
globale.▫ Renouvellement automatique des prescriptions, sans réévaluation…
• Mais impact de l’âge avancé et du nombre de médecins consultés(« nomadisme médical »)▫ Prescripteurs multiples, manque de coordination entre eux,▫ Prescriptions multiples qui se surajoutent,▫ Cumul voire potentialisation d ’un même effet indésirable (effet anti
cholinergique par exemple),▫ Non-rattachement symptôme/effet indésirable d’un médicament
prescrit par un autre médecin.
• Polymédication :
augmentation du risque iatrogène,
majoration du risque d’interactions médicamenteuses,
La polymédication (3)
augmentation du risque d’effet indésirable, (potentialisation, addition d’effet indésirable…)
diminution de la qualité de l’observance,
coût élevé…
• Limiter +++ la polymédication => mieux prescrire chez le sujet âgé.
• Interactions de certaines maladies avec le métabolisme et/ou l’effet decertains médicaments :▫ Dénutrition et médicaments fortement liés aux protéines,▫ Hypotension orthostatique et antihypertenseurs ou
psychotropes,▫ Démence, hypertrophie prostatique et anticholinergiques,
Intrication des pathologies aigues et chroniques
▫ Démence, hypertrophie prostatique et anticholinergiques,▫ Insuffisance cardiaque, HTA et AINS▫ Insuffisance rénale chronique et diurétiques ou AINS ou
digoxine,▫ Insuffisance hépatique et anticoagulants oraux,▫ Insuffisance respiratoire et anxiolytiques,▫ Dysthyroïdies et amiodarone.
• Troubles cognitifs, troubles de la vision = source d’accidents par erreurou oubli des prises médicamenteuses (ex : double prise d’AVK).
• Co-morbidités.
• Survenue d’une pathologie aigue => déséquilibred’un traitement jusque là bien équilibré .
▫ +++ fièvre, diarrhées, vomissements
Intrication des pathologies aigues et chroniques (2)
▫ +++ fièvre, diarrhées, vomissements Déshydratation extracellulaire,
Insuffisance rénale fonctionnelle,
Augmentation de la concentration plasmatique de certains médicaments (digoxine par exemple).
▫ Augmentation de la sensibilité de certains organes :� Muqueuse gastro-intestinale et AINS� Rein et diurétiques, ou AINS, ou IEC.
Relation personne âgée / médicament
• La relation médecin / malade passe par l’ordonnance :▫ 91% des visites chez le généraliste => ordonnance.▫ généraliste = principal prescripteur chez la personne âgée.▫ 56% des visites chez le spécialiste => ordonnance.
• Le symptôme (plainte somatique) peut cacher autre chose (solitude,conflits familiaux…) => réponse médico-sociale.
• Statut de malade = mode de reconnaissance sociale pour certains.
• Médicament = parfois le seul lien social (médecin, pharmacien, IDE) dela personne âgée.
• Angoisse de mort ? de dépendance => demande médicamenteuse…
• Comportement suicidaire, toxicomaniaque (dépendance aux BZD) …
Facteurs de risque liés à l’âgeCes facteurs vont pouvoir interférer avec l’administration des
médicaments :
▫ Réduction des capacités physiques (casser le comprimé, ouvrir leflacon sécurisé, ouvrir le blister…) aides de vie ?
▫ Difficultés de communication.▫ Troubles de la déglutition (stagnation prolongée dans la bouche et▫ Troubles de la déglutition (stagnation prolongée dans la bouche et
l’œsophage, médicament LP écrasé…).▫ Baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition (méprise dans les
médicaments, difficultés à lire la notice…).▫ Troubles de la mémoire et troubles de la compréhension, déclin
cognitif => prises inadaptées.▫ Altération des capacités mnésiques (incompréhension,
inobservance, automédication…).
• Diminution des capacités à gérer le traitement alors que lenombre de médicaments augmente !
Facteurs de risque sociaux et environnementaux
Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et lesuivi thérapeutique :
▫ Fragilité sociale :� isolement social ou géographique,� confinement au domicile, dépendance,� absence de visites, solitude,� absence de visites, solitude,� bas revenus…
▫ Signes psychoaffectifs :� démotivation,� dépression, voire comportement suicidaire…
▫ Changement du mode de vie :� déménagement,� institutionnalisation …
▫ Conditions climatiques extrêmes (canicule…)
• La plupart des médicaments de référence n’ont pas fait l’objetd’études spécifiques chez la personne âgée :
=> le plus souvent, indication par extrapolation à partir d’étudeschez des patients sains âgés de moins de 65 ans.(difficultés à trouver une cohorte homogène, perdus de vue, duréedes études…).
Le manque d’évaluation chez la personne âgée
des études…).• Sous représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques
dans les essais cliniques.
• Manque d’informations sur les sujets âgés fragiles dans les dossiersd’AMM => difficultés à prescrire de façon optimale !▫ malgré l’AMM : profil de sécurité d’emploi chez la personne âgée
souvent mal connu, peu ou pas d’évaluation du rapportbénéfice/risque…
▫ D’où l’importance des études post-AMM et de lapharmacovigilance.
• Médicaments prescrits rarement tous consommés → « stock » audomicile.
• Fréquente chez le sujet âgé, mais plus ou moins pertinente :▫ En elle-même (traitement non adapté)
Vis-à-vis du traitement en cours.
L’automédication
▫ Vis-à-vis du traitement en cours.
• Difficile à chiffrer, car peu avouée (recherchée ?) : environ 1/3 despatients âgés ?
• Médicaments impliqués = médicaments à risque :▫ Aspirine, AINS,▫ Laxatifs ,▫ Neuroleptiques cachés, somnifères,▫ Protecteur des muqueuses gastriques,▫ …
L’automédication (2)
� Préoccupante en gériatrie car se surajoute à une liste souvent longue de médicaments : elle doit être systématiquement recherchée (pommade et collyres compris) !
� Automédication « contrôlée » (délivrée
« Tu n’as plus de gélule verte : veux-tu en prendre une jaune et une bleue ? »
� Automédication « contrôlée » (délivrée par le pharmacien).
� Automédication « improvisée » , plus ou moins aveugle (pharmacie familiale, recommandations de l’entourage…).
� Informer le patient des risques encourus : ETP.
• On préfère aujourd’hui parler d’« adhésion au traitement ».
• Observance en général = 50% (toute population confondue)▫ facteurs de risque de mauvaise observance : polymédication,
complexité du traitement…▫ âge ? a priori non : observance estimée à 40-60% chez la personne
âgée.
L’observance
âgée.
• Impact d’un défaut d’observance mal évalué, mais serait responsable de10% des hospitalisations chez le sujet âgé…
• Les déterminants de l’observance : ils sont multiples !!!▫ Liés à l’individu▫ Liés au traitement et à la prescription▫ Liés à l’état de santé▫ Liés aux professionnels de santé.
Les déterminants de l’observance
• Liés à l’individu :▫ Capacités physiques : tremblements, difficultés de préhension : perte
de la dextérité (½ cp, flacon avec bouchon de sécurité, aérosol, collyres…),
▫ Capacités sensorielles : diminution de l’acuité auditive, troubles visuels (lecture étiquettes et notice, visualisation des couleurs et visuels (lecture étiquettes et notice, visualisation des couleurs et formes, repérage / aspect…),
▫ Capacités cognitives : problème d’apprentissage et de mémorisation des consignes (prescription, heures de prises, posologies 1jour/2…)
▫ Capacités psychologiques : attitude et comportement négatif vis-à-vis du traitement, perception de la gravité de la maladie (représentations de la santé…), croyances associées…
▫ Contexte économique et social défavorable : déremboursement, coûtélevé, difficultés d’accès à la pharmacie, isolement social (présenced’un entourage observance) .
• Liés au traitement et à la prescription :▫ Méconnaissance du traitement et de la maladie => maladie et
traitement bien expliqués, et compris = observance.▫ Présentation du médicament : importance de la forme galénique,
adaptation si possible aux difficultés du patient => contenant bien adapté, indications précises et complètes, nombre de prises, moments
Les déterminants de l’observance (2)
adapté, indications précises et complètes, nombre de prises, moments des prises…
▫ Ordonnances souvent longues, complexes, parfois multiples.▫ Contraintes de la prise en charge, modalités de la prescription =>
schéma thérapeutique adapté et simple.▫ Polymédication observance (nombre de médicaments, problème
de mémorisation, difficultés pratiques…).▫ Amélioration des symptômes observance. ▫ Effets indésirables invalidants, crainte des effets indésirables.▫ Préjugés contre les médicaments, croyances associées…
� Liés à l’état de santé :� Maladie chronique : traitement prolongé favorise l’abandon.� Gravité de la maladie observance.� Absence de symptômes observance.� Relâchement de la surveillance biologique ou clinique d’un traitement
jusque là bien équilibré.
Les déterminants de l’observance (3)
jusque là bien équilibré.
� Liés aux professionnels de santé :� Médecin :
� Relation médecin – patient (manque de confiance…)� Mauvaise connaissance du patient et de sa maladie / médecin.� Prescriptions injustifiées (=> difficultés pour certains prescripteurs
d’arrêter un traitement).� Disponibilité� Fréquence de consultations…
▫ Pharmacien :� Contact direct, disponibilité� Conseils, explication de l’ordonnance…
▫ Autres professionnels (IDE, auxiliaire de vie…)
Les déterminants de l’observance (4)
▫ Absence d’Education Thérapeutique :� 1 personne âgée sur 2 ne sait pas à quoi servent ses
médicaments� Risque hémorragique des AVK x 9 en l’absence d’ETP.
Donc : communication, écoute, empathie, préférences, habitudes de vie, croyances…
… et Éducation Thérapeutique !
• Objectifs thérapeutiques inadaptés au malade,
• Prescription non pertinente au regard de l’indication /du choix de la classe médicamenteuse /de la dose et/ou de la durée,
Une prescription inadaptée : un facteur de risque de mauvaise utilisation des médicaments
classe médicamenteuse /de la dose et/ou de la durée,
• Interactions médicamenteuses,
• Effets indésirables communs avec majoration,
• Surveillance inadaptée,
• Ré-évaluation du traitement insuffisante,
• Médicaments « inutiles ».
• Certains médicaments sont trop prescrits, d’autres insuffisamment…
• Prescription adéquate = bénéfice > risque.
• 3 modalités de prescription sub-optimales ont été définies :
Une prescription inadaptée…
• 3 modalités de prescription sub-optimales ont été définies :
▫ Excès de traitement ou « overuse »
▫ Prescription inappropriée ou « misuse »
▫ Insuffisance de traitement ou « underuse »
Une prescription inadaptée…
« Overuse »• « Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’ indication, ou
d’efficacité démontrée ».▫ SMR insuffisant (ex: vasodilatateurs), efficacité limitée▫ Pas d’indication (ou plus d’indication !)
• Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques…
▫ 8/30 sont des médicaments ayant reçus un avis de « service médical rendu insuffisant » par la Commission de transparence.
▫ En France, 20% des médicaments remboursables ont un SMR insuffisant… (révision des SMR par la Commission de transparence depuis 2001).
• 50% des plus de 70 ans font usage de psychotropes en France, avec le risque de chute qui va avec…
Une prescription inadaptée…
« Underuse »
• « Absence d’instauration d’un traitement efficace chez un sujet ayant une pathologie pour laquelle un ou plusieurs médicaments ont démontré leur efficacité ».
• Mauvaise représentation des sujets âgés, polymédicamentés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques avant AMM…polypathologiques dans les essais cliniques avant AMM…
▫ Difficultés pour le prescripteur de prescrire de façon optimale…▫ Plus on est âgé, plus on prend de médicaments, et moins on sait
les maîtriser (efficacité, dose…) !▫ Intérêt des études post-AMM et de la pharmacovigilance…
• Morphine & douleurs cancéreuses• Antidépresseurs & dépression (au contraire : excès BZD)• AVK & fibrillation auriculaire• ß-bloquants et aspirine & insuffisance coronarienne• IEC et ß-bloquants & insuffisance cardiaque• Biphosphonates, Ca et vitamine D & ostéoporose…
Une prescription inadaptée…
« Misuse »• « Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices
attendus ».
• 21% des personnes âgées reçoivent un médicament inapproprié (6.4% anti-cholinergique…) ou une co-prescription (2 BZD, 2 AINS…).
Consommation chronique de BZD chez les personnes âgées pourtant • Consommation chronique de BZD chez les personnes âgées pourtant particulièrement sensibles à ces traitement…
• 2 approches :▫ Populationnelle : Liste de BEERS (USA) => adaptation
française (Liste de LAROCHE).
▫ Individuelle : évaluer pour chaque individu le rapport bénéfice/risque d’un médicament, en tenant compte des principaux facteurs (co-morbidités et co-médications).
• Traitement d’une HTA par une dihydropyridine chez un patient présentant une insuffisance veineuse…
• Anticholinergiques chez le patient âgé atteint de Maladie
Une prescription inadaptée…« Misuse » : exemples…
Anticholinergiques chez le patient âgé atteint de Maladie d’Alzheimer ou de maladie de Parkinson (augmente le risque de confusion, de troubles mnésiques)…
• Prescription d’une molécule ayant des propriétés anticholinergiques chez une personne traitée par un anticholinestérasique…
• Biguanides (metformine) chez le patient diabétique ayant une insuffisance rénale chronique (augmente le risque d’acidose lactique)…
• 3 manifestations cliniques doivent faire évoquer enpriorité une étiologie médicamenteuse :▫ Malaises et chutes▫ Confusion mentale▫ Troubles digestifs.
L’évènement iatrogène chez la personne âgée
• Symptomatologie liée aux médicaments parfois évocatrice :▫ Hémorragie digestive, saignements sous anticoagulants▫ Coma et sulfamides hypoglycémiants▫ Éruption cutanée et antibiotiques▫ Constipation et opiacés
• Le plus souvent, elle est atypique, ou symptomatologie d’emprunt :▫ Anorexie et nausées sur ulcère gastro-duodénal▫ Incontinence urinaire et BZD
• Iatrogénèse = un des facteurs de risque de chutes les plus souvent retrouvés chez la personne âgée.
• Chute +/- compliquée par une fracture…
Mécanismes multiples :
L’évènement iatrogène chez la personne âgée :
Malaises et chutes
• Mécanismes multiples :▫ Syncope▫ Hypotension, orthostatique ou non▫ Troubles de la vigilance▫ Troubles neurosensoriels (AINS, fluoroquinolones)▫ Myorelaxation (+ perte ostéo-musculaire)
• « Je suis tombé par terre, c’est la faute aux effets secondaires,
Me suis trouvé en surdosage, c’est la faute à mon grand âge », Gérontoche.
• Malaises avec ou sans chute souvent dus à une hypotension :▫ Hypotension orthostatique = fréquente en dehors de tout traitement▫ Aggravée par de nombreux traitement médicamenteux :
� Psychotropes
� Médicaments des troubles du rythme ou de la
L’évènement iatrogène chez la personne âgée :
Malaises et chutes (2)
� Médicaments des troubles du rythme ou de la conduction (bradycardie)
� Antihypertenseurs dont diurétiques (hyponatrémie)� Aminosides (syndrome vestibulaire)� Corticoïdes et hypolipémiants (myopathie)� Sulfamides hypoglycémiants, insuline (hypoglycémie)
▫ Mécanismes = Hypo volémie, blocage de la réponse adrénergique à l’orthostatisme, dépression de l’arc baro-réflexe, vasodilatation artérielle et veineuse, troubles du rythme cardiaque.
• Effet secondaire connu d’un médicament.• Surdosage d’un médicament.• Complication clinique d’un médicament.
• Mécanismes variés et médicaments impliqués :
L’évènement iatrogène chez la personne âgée :
Confusion mentale
• Mécanismes variés et médicaments impliqués :▫ Psychotropes▫ Diurétiques (hyponatrémie), digoxine▫ AVK (anémie)▫ AINS, corticoïdes▫ Sulfamides, insuline (hypoglycémie)▫ Anti-parkinsoniens▫ Anti-cholinergiques▫ Morphiniques et antalgiques de palier II▫ Antiépileptiques.
• Secondaires à la prise d’AINS, d’anticholinestérasiques, d’IRS, de digitaliques...
• Marqueurs d’une hyponatrèmie (diurétiques) ou d’une hypercalcémie (vitamine D).
L’évènement iatrogène chez la personne âgée :
Troubles digestifs
(vitamine D).
• Troubles d’appétit ou du goût = source d’anorexie et de dénutrition.▫ Nombre élevé de médicaments (polymédication) = source d’anorexie.
• Survenue d’une anomalie du bilan hépatique => penser à un effet indésirable médicamenteux.
• Nausées, vomissements• Diarrhées, constipation (anticholinergiques, morphiniques,
antalgiques du palier II)
L’évènement iatrogène chez la personne âgée• Symptomatologie de la iatrogénèse peu spécifique : connaître
les signes d’alerte :▫ malaise/chute,▫ confusion mentale,▫ troubles digestifs, ▫ déshydratation▫ asthénie, ▫ somnolence, ▫ hémorragies digestives, saignements▫ anorexie,▫ anomalies biologiques, hypoglycémie …
• Tout symptôme inhabituel chez la personne âgée doit y faire penser (insuffisance rénale, troubles de la conduction…).
• Attention, la plainte peut être absente ou bien tardive…=> diagnostic retardé.
La personne âgée et ses spécificités
� Le vieillissement� Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques� La personne âgée fragile
« Quel âge avez-vous ? »
La personne âgée : définition ?• « Quel âge avez-vous ?... » ou comment définir la personne
âgée ?
▫ Age chronologique : 65, 70, 75 ans (OMS : Age = 65 ans)▫ Age biologique : suite à la ménopause pour les femmes. Et les
hommes ?Age social = âge de la retraite ? (variable en ce moment…!)▫ Age social = âge de la retraite ? (variable en ce moment…!)
▫ Age moyen d’exposition au risque d’une perte d’autonomie ? (=75 ans)
▫ Age moyen de placement en institution gériatrique ? (= 80 ans)▫ Age psychologique ? Comment le définir ?
• AFSAAPS : 65 ans et polypathologique ou 75 ans et plus…
• Pour nous : essentiellement basé sur l’âge chronologique.Et les faiblesses qui vont avec ! Cependant… nous ne sommes paségaux !
Le vieillissement : définition
� Ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiantde façon progressive la structure et les fonctions de l’organisme àpartir de l’âge mûr.
� Processus complexe et multifactoriel : effet intriqué
de facteurs génétiques et environnementauxde facteurs génétiques et environnementaux
auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie.
� Vieillissement = processus « normal » car naturel et
physiologique !
� Processus lent et progressif devant être distingué
des manifestations des maladies.
� Grande variabilité inter-individuelle, et intra-individuelle.
Grande hétérogénéité chez les personnes d’une même classe d’âge !
• Réduction du nombre de néphrons fonctionnels
• Réduction du flux sanguin rénal
• Diminution de la filtration glomérulaire
Vieillissement et fonction rénale
• Réduction de la sécrétion tubulaire
Diminution progressive de la fonction rénale, d’autant plus si facteurs de risque associés (HTA, diabète, associations médicamenteuses à risque…)
Réduction de la capacité d’élimination du rein. Diminution de la clairance de la créatinine.
• Conséquences :▫ Risque d’accumulation et de surdosage▫ Adaptation de la posologie à la clairance de la créatinine▫ Réduction de ½ ou 1/3 de la dose▫ Variations inter individuelles +++
Vieillissement et fonction rénale (2)
• Médicaments concernés = surtout ceux à forte éliminationrénale :▫ Digoxine
▫ Lithium
▫ Sulfamides hypoglycémiants
▫ ß-bloquants
▫ Fluoroquinolones
▫ Aminosides
▫ Morphine…
• Modification des volumes de distribution car :▫ Diminution de la masse musculaire (= masse maigre) +
diminution de « l’eau totale » risque de surdosage des médicaments hydrophiles(digoxine par exemple).
Vieillissement et muscles
(digoxine par exemple).
▫ Augmentation de la masse grasse risque de surdosage par stockage et relargage prolongé des
médicaments lipophiles (benzodiazépines par exemple).
• Réduction de la masse musculaire et donc de la force musculaire. Augmentation du risque de chutes.
• Dénutrition = fréquente chez la personne âgée.
• Hypoprotidémie : diminution du taux d’albumine plasmatique etdes sites de fixation aux protéines plasmatiques +hémoconcentration :
Augmentation de la fraction libre active des médicaments
Vieillissement et dénutrition
fortement liés aux protéines plasmatique (notion de « réserve circulante du médicament »)
Risque de toxicité (AVK par exemple), d’autant plus si faible Vd.
• Médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques :▫ Antidépresseurs tricycliques▫ AINS, salicylates▫ AVK▫ Sulfamides hypoglycémiants▫ Fibrates
• Augmentation de la perméabilité de la barrière hémato encéphalique : majoration de l’effet sédatif des médicaments agissant sur le système
nerveux central (psychotropes)
• Diminution de certains neurotransmetteurs (acétylcholine, dopamine).
Vieillissement et système nerveux
• Réduction +/- importante de la mémoire (surtout par rapport auxinformations nouvelles : mémoire immédiate).
• Réduction des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices et del’intégration sociale.
• Déstructuration du sommeil => « mauvais sommeil », insomnie…
• Risque de confusion, de désorientation, de chute…
• Perte ou altération du contingent de cellules nodales : sensibilité accrue à certains médicaments avec augmentation destroubles du rythme et de la conduction.
• Débit cardiaque stable au repos, mais capacité d’adaptation à l’effortplus limitée.
Vieillissement et fonction cardio-respiratoire
plus limitée.
• Fréquence cardiaque stable au repos, mais moindre accélération àl’effort.
• Augmentation de la pression systolique et de la pressions pulsée.
• Légère augmentation de la masse ventriculaire (hypertrophie).
• Diminution de la compliance pulmonaire : mauvaise adaptation àl’effort.
• Sur le métabolisme :▫ Diminution de la tolérance aux glucides => insulino-résistance.▫ Diminution +/- du poids (baisse de la masse musculaire au profit
de la masse graisseuse).
Autres conséquences du vieillissement
• Sur le système immunitaire▫ Diminution de l'immunité à médiation cellulaire,▫ Augmentation de la production d'auto-anticorps.
• Au niveau des tissus mous :▫ Réduction des réserves nutritionnelles (poids abaissé, anorexie,
sarcopénie).▫ Réduction de la masse musculaire et donc de la force musculaire.
• Fragilité osseuse :▫ Baisse du capital osseux = osteopénie (+ ménopause
=> ostéoporose),▫ Majoration du risque fracturaire ( 1/3 des
femmes > 50ans fera une fracture ostéoporotique) =>
Autres conséquences du vieillissement (2)
femmes > 50ans fera une fracture ostéoporotique) =>conséquences économiques et humaines considérables
▫ Prévention +++
▫ Parallèlement : augmentation du risque dechutes, liée à une altération du SN autonome =>hypotension orthostatique, majorée par les anti-hypertenseurs et les psychotropes.
• Sur l'appareil urinaire :▫ Diminution de la capacité de filtration glomérulaire ( diurèse),▫ Diminution de la capacité des sphincters à se contracter (=>
incontinence).• Sur les organes sexuels
Autres conséquences du vieillissement (3)
• Sur les organes sexuels▫ Diminution de la sécrétion de testostérone,▫ Augmentation du volume de la prostate,▫ Arrêt du cycle menstruel et de la sécrétion d’oestrogènes.
• Sur les organes des sens :▫ Presbytie, cataracte,▫ Perte de l’audition vers les sons aigus.▫ Baisse de l’acuité visuelle et auditive : difficultés de
communication, de manipulation des médicaments…
• Sur la peau et les phanères▫ Altération de l’élastine, diminution de l’épaisseur de la peau (=>
attention aux médicaments par voie cutanée),▫ Ralentissement des capacités de cicatrisation,▫ Sècheresse cutanée, sudation
Autres conséquences du vieillissement (4)
▫ Sècheresse cutanée, sudation▫ Diminution de la vitesse de croissance des cheveux et des ongles,▫ Diminution des mélanocytes => grisonnement des cheveux.
• Sur le foie :▫ Capacité métabolique longtemps conservée mais qui va chuter
rapidement dans le « grand âge ».
• Plus grande « sensibilité » des personnes âgées aux médicaments=> grande variabilité aux effets du médicament.
� Pathologies multiples => polymédication� Petit poids corporel,� Mauvaise observance,� Modifications des paramètres pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques
Vieillissement et médicaments
• Changements physiologiques liés au vieillissement => impact sur lapharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments chez lapersonne âgée.▫ Pharmacocinétique : devenir du médicament dans l’organisme
ce que l’organisme fait au médicament.▫ Pharmacodynamique : ce que le médicament fait à l ’organisme
(effets thérapeutiques et effets indésirables).
• Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques majoréeslors de certaines situations pathologiques.
• Absorption (après administration orale) :▫ Ralentissement de la vidange gastrique,▫ Augmentation du pH de l ’estomac (hypochlorhydrie fréquente,
voire achlorhydrie),▫ Diminution des sécrétions digestives et intestinales
Modifications pharmacocinétiques (1) :
Absorption
▫ Diminution des sécrétions digestives et intestinales▫ Ralentissement du péristaltisme intestinal => augmentation de la
durée du transit donc de la fenêtre de résorption,▫ Diminution de l ’efficacité des systèmes de transport (diminution de
la concentration protéique)…▫ Autres facteurs : maladie, polymédication, habitudes alimentaires,
dysphagie, positionnement, intégrité des formes pharmaceutiquesadministrées…
▫ Ralentissement modéré de la vitesse de résorption▫ Peu de conséquences en pratique…
• Diminution du métabolisme des médicaments à forte extraction hépatique.
• Muscle : diminution de la résorption IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité.
Modifications pharmacocinétiques (2) :Absorption
masse musculaire et/ou l’immobilité.
• Sous-cutané : pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.
• Importance surtout des modifications liées aux maladies sous-jacentes et aux interactions médicamenteuses.
• Répartition de la masse corporelle :
Modifications pharmacocinétiques (2) : Distribution
= modification de la répartition des compartiments de l’organisme.
� Diminution de la masse maigre / augmentation de la masse adipeuse,
� Diminution de l’eau « totale » et de l’eau intracellulaire, c’est-à-dire diminutiondu compartiment hydrique.
Diminution du volume de distribution des médicaments hydrophiles (digoxine,lithium, lidocaïne).
Modifications pharmacocinétiques (2) : Distribution
lithium, lidocaïne).
Augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles(thiopental, BZD) => stockage accru puis relargage progressif desmédicaments lipophiles …
Baisse de l ’albuminémie : attention à la fraction libre active de certainsmédicaments (naproxène, phénytoine, AVK, sulfamides, BZD, IEC,AINS, antiépileptiques…)
• Réduction de la masse hépatique (2.2kg à 20 ans, 1.2kg à 80 ans),
• Réduction du débit sanguin hépatique (0.5 à 1.5% / an à partir de 25 ans),
• Réduction des activité enzymatiques, mais difficile à quantifieressentiellement les réactions de phase I (oxydation, réduction hydrolyse), mais peu
les réactions de phase II (acétylation, sulfuration, méthylation et conjugaison).
Modifications pharmacocinétiques (3) :Métabolisme
les réactions de phase II (acétylation, sulfuration, méthylation et conjugaison).
• L’effet de l’âge sur les capacités métaboliques du foie est mal connu…• En pratique, pas de traduction clinique patente d’une moindre
métabolisation hépatique.• La seule notion de vieillissement hépatique ne justifie pas une
diminution de posologie.• Mais ne pas négliger une éventuelle insuffisance hépatique liée à un
état pathologique par exemple !• Se méfier surtout des comorbidités (VHC, VHB, cirrhose….) et des
traitements associés.
En première ligne : le REIN• Diminution du débit sanguin rénal,• Diminution progressive de la fonction rénale,• Diminution de la filtration glomérulaire ( de 40-50% entre 40 et 70
ans sans pathologie rénale),• Altération des fonctions tubulaires: sécrétion et réabsorption.
Modifications pharmacocinétiques (4) :Elimination
• Altération des fonctions tubulaires: sécrétion et réabsorption.
Diminution de la clairance rénale => augmentation de la demi-vie des médicaments excrétés par voie urinaire sous forme inchangée (digoxine, aminosides …)
• Importance de bien estimer la fonction rénale => adaptationsposologiques ( dose, ou intervalle posologique).� calcul de la clairance de la créatinine.
(IR possible avec créatininémie normale, car sécrétion de créatinine liée à masse maigre).
• Clairance de la créatinine selon Cockroft et Gault
Cl créatinine = Poids (kg) x (140-âge)0.81 x créatininémie (µmol/l)
(femme : résultat x 0.85)
- de 80 à 120 ml/min : Valeurs normales
Modifications pharmacocinétiques (4) : Elimination
- de 80 à 120 ml/min : Valeurs normales- entre 60 et 80 ml/min : Insuffisance rénale légère- entre 30 et 60 ml/min : Insuffisance rénale modérée- entre 15 et 30 ml/min : Insuffisance rénale sévère- < 15 ml/min : Insuffisance rénale terminale
• Formule dite « MDRD » ( Modification of Diet in Renal Disease)
▫ Prise en compte de l’âge, du sexe, de l’ethnie▫ Mieux adaptée à la personne âgée ?
• La fonction rénale peut en plus être altérée par certaines pathologies..
• Absorption :▫ modérée vitesse de résorption (pic de concentration + tardif),
sans modification de la quantité résorbée.• Distribution :
▫ concentrations des médicaments liposolubles ( volume dedistribution (Vd)),
Modifications pharmacocinétiques (5) :En résumé
distribution (Vd)),▫ concentrations des médicaments hydrosolubles ( Vd),▫ concentration en sérum albumine (=> risque potentiel de
surdosage des médicaments à forte fixation protéique).• Métabolisme :
▫ variable des fonctions hépatiques.• Excrétion :
▫ fonction rénale ( excrétion rénale des médicaments => risquede surdosage par accumulation ou de majoration des EI).
• Réponse pharmacodynamique (effets thérapeutiques et indésirables dumédicament) dépendante :▫ du nombre de récepteurs et de leur affinité,▫ des mécanismes de transmission des signaux,▫ de la réponse cellulaire,
de l’équilibre homéostatique.
Modifications pharmacodynamiques
▫ de l’équilibre homéostatique.
• Modification de la régulation et de la sensibilité à de nombreuxmédicaments (altération de la liaison avec leur récepteur) :▫ Diminution de la performance des mécanismes de contre-régulation
au niveau du SNA▫ Par exemple, altération des récepteurs à la pression artérielle =>
risque d’hypotension orthostatique accru.▫ Sensibilité accrue aux médicaments dépresseurs du SNC
(psychotropes)▫ Sensibilité accrue de la vessie aux anti-cholinergiques.
• Réduction des mécanismes compensatoires physiologiquesresponsables de l’équilibre homéostatique (chaleur, nutriments…),
ex : diminution de la régulation hydrique par diminution de la sensation de soif.
Peu de variation du nombre de récepteurs, mais diminution de leur
Modifications pharmacodynamiques (2)
• Peu de variation du nombre de récepteurs, mais diminution de leurspécificité (capacité de reconnaissance de la molécule active).
• Changements physiologiques induits par le vieillissement :▫ modification de la réponse de l’organisme au médicament
(augmentation ou diminution de l’effet)▫ fonction des différents types de récepteurs (cholinergiques,
dopaminergiques, adrénergiques, GABAergiques…)▫ Nécessité d’ajustement des posologies : 1/3 à ½ .
• Polymédication => interactions médicamenteuses.
Les différents visages de la vieillesse
• Il n’y a pas UNE mais DES personnes âgées.▫ Vieillissement réussi (65 à 70%)▫ Grande dépendance (5%)▫ Fragilité (15 à 25%)
• Sujet « vigoureux » : autonome, socialisé…Récupération rapide et complète suite à un évènement intercurrentphysique ou psychologique.
• À l’inverse : sujet « dépendant » : dépendance physique, rejetsocial, coût économique élevé.
• Et entre les deux, le sujet « fragile ».
La population âgée est hétérogèneLes malades âgés le sont aussi
Vieillissement réussi
Vieillissement normal
Vieillissement pathologique
• VIGOUREUX
• FRAGILES
• DEPENDANTS
Vieillissement pathologique
Intrication vieillissement – pathologies:
I+II+III de Bouchon
I
IIII
III
Analyse des performances d'un organe sous l'effet du vieillissement (I), des pathologies chroniques (II) et des pathologies intercurrentes (III)
seuil de défaillance
Age
III
• 1 = vieillissement physiologique diminuant les réserves fonctionnelles, le fonctionnement de l’organe2 = affections chroniques, pathologie de l’organe3 = facteur de décompensation, affection intercurrente.
Décompensation fonctionnelle = théorie du 1 +2 + 3
• Syndrome confusionnel : vieillissement cérébral + syndrome démentiel + fièvre et/ou globe urinaire et/ou fécalome et/ou médicament.
• Chute : vieillissement vue, articulations, système nerveux + coxarthrose, cataracte, maladie de Parkinson + tapis et/ou médicaments.
Intrication vieillissement – pathologies:
I+II+III de Bouchon
I
II
Per
form
ance
fon
ctio
n
Rés
erve
fo
nct
ion
nel
le X
X
Personne vigoureuse
Personne fragile
Analyse des performances d'un organe sous l'effet du vieillissement (I), des pathologies chroniques (II) et des pathologies intercurrentes (III)
seuil de défaillance
Avancée en âge
Per
form
ance
fon
ctio
n
fon
ctio
nn
elle
• Qui est la personne âgée fragile ? : les caractéristiques rapportées demanière quasi constante sont :
▫ Âge > 85ans,▫ Déficit cognitif, confusion, dépression…▫ Chutes, troubles de la marche, de l’équilibre,
La personne âgée fragile (1)
▫ Chutes, troubles de la marche, de l’équilibre,▫ Fatigabilité, voire asthénie,▫ Signes de dénutrition avec manque d’appétit, perte de poids,▫ Dysfonction immunologique (infections à répétition)▫ Troubles neurosensoriels au niveau de la vision, de l’audition,▫ Troubles de la continence▫ Isolement social ou familial▫ Polymédication.
Notions de fragilité et dépendance contigües.
La personne âgée fragile (2)• Réduction de l’ensemble des capacités humaines (déclin dû au
vieillissement, maladies chroniques …) :▫ Diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme,▫ Diminution des possibilités d’adaptation aux différentes situations de
stress de l’environnement (stress physique ou psychologique, mêmemineur).
• Notions de faiblesse (personne frêle, délicate),• Notions d’épuisement (phénomène de glissement),• Notions de polypathologie :
▫ Maladies chroniques multiples préexistantes,▫ Création d’un état d’instabilité physiologique.
• D’où une exposition majorée au risque de pathologies en cascade,suite à une maladie aiguë, à un évènement iatrogène, unehospitalisation, le décès d’un proche…: décompensation d’une ouplusieurs fonctions.
• Phénomène de cascade := véritable cercle vicieux, avec décompensations fonctionnelles en
série, aggravations réciproques des différentes fonctions etmécanisme de causalité circulaire (la conséquence aggrave la cause).
Certaines fonctions sont plus particulièrement décompensées lors de
La personne âgée fragile (3) : Phénomène de cascade
• Certaines fonctions sont plus particulièrement décompensées lors destress aigu :▫ fonction corticale (=> syndrome confusionnel, dépression)▫ fonction sous-corticale (=> chute)▫ fonctions cardiaque et rénale▫ fonction d’alimentation (=> déshydratation).
• Facteurs médicamenteux fréquemment associés.
• Exemples de phénomènes de cascade :
▫ La dénutrition protéino-énergétique, par son effet immunosuppresseur,augmente le risque d’infection broncho-pulmonaire. Celle-ci aggrave ladénutrition par l’anorexie qu’elle entraîne. Ceci diminue la force des musclesrespiratoires, donc l’efficacité de la toux, d’où une augmentation du risque dedécompensation respiratoire.
La personne âgée fragile (4) : Phénomène de cascade
décompensation respiratoire.
▫ Une bronchite aiguë favorise le passage en FA, entrainant uneinsuffisance cardiaque avec bas débit. Celui-ci aggrave une insuffisancerénale générée par la déshydratation due à l’état fébrile. Et l’insuffisancerénale aggrave l’insuffisance cardiaque.
• Donc chez la personne âgée fragile => prise en charge rapide detoute pathologie aiguë, avant l’apparition de décompensations.
• Toute maladie, même la plus bénigne, doit être considérée commegrave, le sujet âgé fragile étant en équilibre précaire.
CARENCE D’APPORT
STRESS
TRAUMATISME
PATHOLOGIES
ASTHENIE
ANOREXIE
AMAIGRISSEMENT
DEFICIT IMMUNITAIRE
HYPOALBUMINEMIE
TROUBLES PSYCHIQUESINFECTIONS URINAIRES
INFECTIONS RESPIRATOIRES
RISQUE IATROGENE
DENUTRITION
PHENOMENE DE CASCADE
CHUTES
RISQUE IATROGENE
ESCARRES
ETAT GRABATAIRE
Les principales classes médicamenteusesmédicamenteusesà risque
• Méconnaissance générale des professionnels de santé des effets indésirables et interactions médicamenteuses
• Accidents iatrogènes les + fréquents et/ou les + graves :▫ Médicaments du système cardio-vasculaire et
psychotropes.
Les principales classes médicamenteuses à risque
psychotropes.
• Afssaps 2005 : Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgée :▫ Recommandations générales▫ Recommandations par classe thérapeutique :
- prescription- surveillance.
Médicaments du système cardio-vasculaire
• Surveillance du traitement renforcée si :▫ Insuffisance rénale▫ Déshydratation et/ou troubles hydro-électrolytiques.
• Diminution de la quantité de cellules nodales chez la personne âgée,• Fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire révélée par • Fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire révélée par
certains médicaments,▫ Certains médicaments peuvent déclencher un trouble de la
conduction, et des troubles du rythme :
▫ digoxine, -bloquants, vérapamil, diltiazem, bépridil, amiodarone, la plupart des anti-arythmiques, antihypertenseurs centraux notamment la clonidine.
▫ Prudence en début de traitement (surveillance FC et ECG).▫ Éviter leur association.
• Anti-hypertenseurs : adaptation des posologies en fonction :▫ des objectifs tensionnels , ▫ de la tolérance, ▫ du risque important d’hypotension orthostatique par
réponse majorée aux anti-hypertenseurs.
Médicaments du système cardio-vasculaire (2)
réponse majorée aux anti-hypertenseurs.
• Prudence en cas d’association des anti-hypertenseurs :▫ aux dérivés nitrés
▫ aux alpha-bloquants, notamment ceux à visée urinaire (alfuzosine)
=> Risque d’hypotension orthostatique majoré.
Pathologie Médicament Effet indésirable
Insuffisance cardiaque
Inhibiteurs calciques Décompensation cardiaque aiguë
Artériopathie des Bêta-bloquants Claudication
� Interaction pathologie – médicament anti-hypertenseur
Médicaments du système cardio-vasculaire (3)
Artériopathie des membres inférieurs
Bêta-bloquants Claudication intermittente
BPCO Bêta-bloquants Broncho-constriction
Dépression Antihypertenseurs d’action centrale
Masquée, induite ou exacerbée
Goutte Diurétiques thiazidiques Précipitée ou aggravée
Incontinence urinaire Alpha-bloquants Exacerbée
Diabète Diurétiques Hyperglycémie
• Risques :▫ Majoration IR / induction IR fonctionnelle.▫ Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie +++), asthénie, troubles
du rythme.• Surveillance :
▫ Hydratation du patient,
Médicaments du système cardio-vasculaire (4)
Diurétiques
▫ Hydratation du patient,▫ Natrémie, Kaliémie, Fonction rénale▫ Attention hypokaliémie si utilisation de laxatifs / corticoïdes▫ Attention hyperkaliémie si association avec diurétiques
épargneurs de potassium, les IEC et les sartans▫ Fonction rénale surtout si association avec AINS, IEC, sartans. ▫ Éventuelle association avec médicaments néphrotoxiques :
sulfamides antibactériens, aminosides. ▫ Réévaluation du rapport bénéfice/risque si épisode de fièvre ou de
troubles digestifs (vomissements, diarrhées).
• Préalable au traitement, pour adapter les posologies : ▫ évaluation de la fonction rénale (risque IR),▫ kaliémie (hyperkaliémiants).
• Au cours du traitement :surveiller l’hydratation du patient,
Médicaments du système cardio-vasculaire (5)
IEC et ARA II
▫ surveiller l’hydratation du patient,▫ kaliémie,▫ fonction rénale.
• Attention :▫ Risque d’hyperkalièmie avec les diurétiques
hyperkaliémiants
▫ Risque IR avec les diurétiques hypokaliémiants ou les AINS=> Bonne hydratation et surveillance de la fonction rénale.
• Sensibilité accrue chez le sujet âgé (et longue ½ -vie) : réduction de posologie +++ et seuil de toxicité + bas.
• Toxicité cardiaque : associations potentialisant cette toxicité : ▫ thiazidiques, corticoïdes, laxatifs stimulants (hypokaliémie),▫ -bloquants, vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide,
disopyramide (troubles du rythme),
Médicaments du système cardio-vasculaire (6)
Digoxine
disopyramide (troubles du rythme),
• Surveillance : ▫ Adaptation posologique fonction des concentrations plasmatiques,
+++ si déshydratation ou IR
▫ Recherche des symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie),▫ Kaliémie si ajout de spécialité susceptibles d’influer sur la kaliémie.
• Son intérêt en pratique clinique s’amenuise…
• Risques : avec l’âge…▫ bradycardie, conduction AV▫ décompensation d’une insuffisance cardiaque,▫ aggravation d’une artérite ou d’une BPCO. ▫ Possibilité d’effets indésirables généraux pour les collyres.
Médicaments du système cardio-vasculaire (7)
ß-bloquants
• Initiation par posologie faible, + surveillance clinique (TA + ECG),• Arrêt progressif du traitement.
• Interactions :▫ Troubles de la conduction cardiaque : digitaliques, anti-
arythmiques, vérapamil, diltiazem▫ Bradycardie : amiodarone, anticholinestérasiques. ▫ Association avec hypoglycémiants : symptômes caractéristiques
de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie).
• Effet hypotenseur :
▫ Attention aux effets cumulatifs : association avec vasodilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs.
Médicaments du système cardio-vasculaire (8)
Dérivés nitrés
vasodilatateurs, diurétiques, antihypertenseurs.
▫ Contre-indication avec inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil).
• Penser à réévaluer leur prescription si maîtrise symptomatique ( crises angineuses avec la d’activité par exemple)..
• Adaptation des posologies selon l’état de la fonction rénale. • Peu maniables chez le sujet âgé et iatrogénèse importante.• Index thérapeutique étroit pour certains.• Pas d’association entre eux : arythmogènes +++
Médicaments du système cardio-vasculaire (9)
Anti-arythmiques
• Amiodarone :▫ bradycardie dose-dépendante : attention aux associations (ß-).▫ risque de dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie, car contient de
l’iode) : surveillance régulière de la TSH plasmatique (2 fois par an).
▫ Association avec AVK : majoration du risque hémorragique, d’où surveillance rapprochée de l’INR.
• Majoration du risque hémorragique et thrombotique chez le sujet âgé : évaluation +++ rapport bénéfice/risque.
• Traitement fonction de l’indication, de la durée du traitement, des fonctions cognitives du patient, du contexte psychologique et social, du mode de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient.
Anti-coagulants
mode de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient.
• Héparines :▫ Évaluation de la fonction rénale avant traitement => choix de
l’héparine et adaptation de la posologie.▫ Si IR, préférer Héparine non fractionnée (HNF) / HBPM.▫ Pas d’association avec les AINS et l’aspirine par voie générale.
▫ Surveillance :� Numération plaquettaire (2 fois /semaine, puis hebdomadaire)� Si traitement curatif : TCA (HNF) ou facteur anti-Xa (HBPM).
• Fréquence des accidents graves chez le sujet âgé (délai nécessaire pour la resynthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants).
• Conduite à tenir :▫ Diminution de moitié de la posologie initiale ( risque de surdosage)
Adaptation de la dose : INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation,
Anti-coagulants (2) :
AVK
▫ Adaptation de la dose : INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation, puis espacement (au moins 1 fois / mois).
▫ Contrôle de l’INR si maladie aiguë intercurrente, ou de manière générale lors de tout changement de traitement, ou de modification de l’apport alimentaire.
▫ INR cible : entre 2 et 3.
• Contre-indication avec AINS pyrazolés et l’aspirine à forte dose.• Association déconseillée avec les autres AINS par voie générale.=> PAS D’AUTO-MÉDICATION PAR AINS.
• Surveillance accrue : ▫ Si IR chronique sévère (traitement déconseillé). ▫ Si hypoprotidèmie (surdosage par fraction libre).▫ Si association avec anti-agrégant plaquettaire.
▫ Si association avec antibiotiques (principalement les macrolides, les fluoroquinolones, les cyclines, le cotrimoxazole et
Anti-coagulants (3) :
AVK
les fluoroquinolones, les cyclines, le cotrimoxazole et certaines céphalosporines).
• Éducation thérapeutique du patient +++▫ Comprendre le traitement par AVK : pourquoi, surveillance, INR
cible…▫ Comment le prendre : horaire des prises, conduite en cas d’oubli…▫ Quels sont les risques : risques hémorragiques (et thrombotiques),▫ Connaître les signes annonciateurs d’un surdosage,▫ Ce qu’il ne faut pas faire : automédication, hygiène de vie,
alimentation…
� Avant de prescrire : évaluation des fonctions cognitives, du contexte psychologique, du mode de vie, des possibilités de surveillance ?
� Inciter à l’adoption d’un carnet d ’information et de suivi.
Anti-coagulants (4) :
AVK
d ’information et de suivi.
� Campagnes d’information de l’Afssaps.
� Dossiers thématiques Afssaps / AVK :
- Questions / réponses
- Carnet de suivi
- Bon usage des AVK
Psychotropes
• Banalisation du recours aux psychotropes au sein de la population française : 2 fois supérieure à la moyenne des pays européens !
• Une consommation excessive :▫ 50% des personnes de plus de 70 ans font usage de psychotropes en
France, et la moitié de ces traitements ne seraient pas indiqués…France, et la moitié de ces traitements ne seraient pas indiqués…▫ 20 à 30% des personnes âgées consomment BZD ou apparentés.▫ Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques
augmente avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue.
• Mais pas toujours à bon escient :▫ 2 dépressions / 3 en France => pas de traitement approprié…▫ Par exemple, prescription d’une BZD devant une anxiété ou une
insomnie, et pas de diagnostic de dépression…▫ Prescription insuffisante des anti-dépresseurs chez la personne âgée.
Pathologie Médicament Effet indésirable
Démence Psychotropes anti-cholinergiques Confusion
Glaucome Psychotropes anti-cholinergiques Glaucome ai gu
Troubles de la conduction cardiaque
Antidépresseurs Tricycliques Bloc cardiaque
Psychotropes (2)
� Interaction pathologie – médicament psychotrope
conduction cardiaque
Hypotension orthostatique
NeuroleptiquesAntidépresseurs Tricycliques
Chute
Hypertrophie prostatique
Psychotropes anti-cholinergiques Rétention urinaire
Dépression Neuroleptiques Benzodiazépines Masquer, in duire exacerber dépression
Insomnie IRS et autres antidépresseurs Aggravation de l’insomnie
Épilepsie Chlorpromazine, clozapine, thioridazine
Risque de convulsion
Psychotropes (3) :
Anxiolytiques et Hypnotiques
• Durée de prescription limitée, déconseillés au long cours : ▫ accoutumance, troubles mnésiques, difficultés de sevrage…▫ réévaluer régulièrement les indications.
• Benzodiazépines : les risques :• Benzodiazépines : les risques :▫ Chute, favorisée par le risque de sédation et l’effet myorelaxant
(risque + important en début de traitement),▫ Sédation excessive,▫ Syndrome confusionnel,▫ Perte d’autonomie,▫ Ralentissement idéo-moteur, à ne pas confondre avec un syndrome
démentiel… ▫ Syndrome de sevrage.
• Privilégier :▫ la monothérapie▫ les molécules de courte ½ -vie▫ les molécules sans métabolite actif ( risque accumulation).
Psychotropes (4) :
Anxiolytiques et Hypnotiques
• posologies initiales de moitié.
• Privilégier la prise le soir (risque de sédation).
• Planifier dès l’instauration l’arrêt du traitement => arrêt progressif.• Attention chez l’insuffisant respiratoire (décompensation).• Arrêt du traitement si survenue de troubles du comportement
(personne âgée sensible +++).
Psychotropes (5) :Neuroleptiques
� Prescription souvent inadaptée (syndrome psychotique)… réévaluer !
� Privilégier la monothérapie, et diminuer les posologies (½ à 1/3).
� Surveillance ECG (espace QT).
� Pas utilisation chez les patients déments (effets anti-cholinergiques).
� Ne pas associer d’emblée un correcteur…
� Problème de l’effet sédatif et anticholinergique.
� Penser aux neuroleptiques cachés, ou utilisés dans des indications hors
psychiatrie !
� Antiémétiques : métoclopramine…
� Hypnotiques : acépromazine (Mépronizine, Noctran)
� Antiallergiques : prométazine (Phénergan)
� Risque d’AVC chez les personnes traitées pour altération des fonctions
cognitives.
• Attention à l’effet anti-cholinergique et à l’effet sédatif.• Éviter les antidépresseurs imipraminiques (pas en 1ère intention)
▫ Anti-cholinergiques +++▫ Hypotension orthostatique▫ Sédation
Faible posologie au départ puis progressive.
Psychotropes (6) :
Anti-dépresseurs
▫ Faible posologie au départ puis progressive.• Privilégier les IRS de courte ½ -vie (paroxétine),• Attention au syndrome sérotoninergique (rigidité musculaire, agitation,
myoclonies, hyper-réflexie, troubles du comportement, hyperthermie)• Traitement par IRS : surveillance de la natrémie
▫ Hyponatrémie => syndrome confusionnel voire convulsions.• Arrêt progressif du traitement.
• Maniement peu aisé, et tolérance médiocre chez la personne âgée…• Réduction des posologies et adaptation en fonction de la clinique.
• Carbamazépine : ▫ inducteur enzymatique => nombreuses IAM
risque de confusion mentale.
Psychotropes (7) :
Thymorégulateurs
▫ risque de confusion mentale.
• Valproate :▫ inhibiteur enzymatique▫ altération cognitive et effets extrapyramidaux.
• Lithium :▫ contre-indiqué si IR▫ association déconseillée avec AINS, IEC sartans, diurétiques=> risque lithémie
• Médicaments largement présents dans la pharmacopée et largement utilisés.
• Plusieurs classes thérapeutiques dans des indications variées.• Force anti-cholinergique variable :
▫ Activité anti-Ach = propriété pharmacologique principale ayant une
Anti-cholinergiques
▫ Activité anti-Ach = propriété pharmacologique principale ayant une activité thérapeutique recherchée
Ex : anti-parkinsoniens, anti-asthmatiques.
▫ Activité anti-Ach secondaire (ne signifie pas activité faible !), mais risque de iatrogénèse médicamenteuse.
• Molécules favorisant la survenue de confusion mentale, surtout chez le sujet âgé (EIM le + rapporté).
• Autres risques : rétention urinaire, constipation, glaucome…
A N T IC H O L IN E R G IQ U E S F o rc e a n t ic h o lin e rg iq u e
P H E N O T H IA Z IN E SC y a m é m a z in e
A N T IP S Y C H O T IQ U E S
S S R IsIM IP R A M IN IQ U E Sa m itr ip ty lin e
A N T ID E P R E S S E U R S
M O IN SA N T IC H O L IN E R G IQ U E
T R E SA N T IC H O L IN E R G IQ U E
C L A S S E S T H E R A P E U T IQ U E S
Anti-cholinergiques (2)
D is o p y ra m id eA N T IA R Y T H M IQ U E S
T o lté ro d in eO x y b u ty n in eA N T IS P A S M O D IQ U E S U R IN A IR E S
L o ra ta d in eT e rfé n a d in eC é tir iz in e
H y d ro x y z in eD e x c h lo rp h é n ira m in eM é q u ita z in e
A N T IH IS T A M IN IQ U E S
s é lé g il in eT r ih e x y p h e n id y lA N T IP A R K IN S O N IE N S
C y a m é m a z in eL é v o m é p ro m a z in eD IB E N Z O D IA Z E P IN E SC lo z a p in eO la n z a p in e
AINS
• Ne sont pas des antalgiques de première intention ! (paracétamol)• Cas typique « overuse » et « misuse ».
• Problème de tolérance digestive→ association aux IPP (mais attention « overuse » => prescription poursuivie au long cours…)
• Risque d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle :▫ Surtout si association avec IEC, sartans ou diurétiques▫ Rétention hydrosodée▫ Déséquilibre de la TA ( PA)▫ Risque de poussée d’insuffisance cardiaque (rétention Na).
• Coxibs : complications cardio-vasculaires (AVC en particulier)▫ Utilisation avec prudence si facteurs de risque cardio-vasculaire
(HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, diabète…)
AINS (2)
• ATTENTION si association aux AVK ▫ majoration du risque hémorragique, ▫ augmentation fraction libre AVK.
• Utilisation prudente chez la personne âgée du fait de la mauvaise tolérance digestive et du risque d’IRA.tolérance digestive et du risque d’IRA.
• Pas d’utilisation au long cours : ▫ posologie minimale efficace▫ attention à l’automédication…
• Se méfier des formes utilisées par voie locale (voie cutanée en particulier).
• Surveillance fonction rénale +++, hydratation et tolérance digestive.
• Se fixer un objectif thérapeutique raisonnable (co-morbidités, espérance de vie, mode de vie, surveillance…).
• Risques majeurs :▫ Hypoglycémie (traitement excessif) => sulfamides +++▫ Décompensation sévère du diabète (traitement insuffisant)
Antidiabétiques
▫ Décompensation sévère du diabète (traitement insuffisant)
• Surveillance renforcée (glycémie capillaire) si pathologie intercurrente ou si introduction d’un médicament interférant avec l’équilibre glycémique.
• Attention avec les ß-bloquants (collyres compris).
• Surveillance de la fonction rénale : ▫ Metformine contre-indiquée si IR▫ doses d’insuline si fonction rénale altérée ( besoins)▫ Privilégier les sulfamides à faible ½ -vie
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
• Effets indésirables fréquents (cardiovasculaire, pulmonaire, digestif, confusion).
• Utilisation limitée à la démence type « Alzheimer ».
• Bénéfice modeste, et EI fréquents mais pas d’alternative…• Bénéfice modeste, et EI fréquents mais pas d’alternative…▫ Réévaluation +++▫ Utilisation limitée
• Être vigilant en début de traitement.
• Pas d’association avec les médicaments anti-cholinergiques.
• Risque de bradycardie majoré si association aux ß-bloquants.
• Liste de médicaments établie en 1991, puis révisions successives.
• Médicaments ayant une rapport bénéfice/risque défavorable, et/ou une efficacité discutable par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques.
Très utilisée au plan international, mais essentiellement comme outil
Liste de BEERS
• Très utilisée au plan international, mais essentiellement comme outil épidémiologique (pour évaluer la qualité des prescriptions en gériatrie).▫ Limites +++ à l’échelon individuel▫ Critères ne tenant compte ni de la posologie, ni de la durée du
traitement, ni des indications.▫ Pas de prise en compte du diagnostic (ex: antidépresseurs
tricycliques & douleurs neuropathiques…).▫ Absence de proposition d’alternative thérapeutique.
• Permet de réduire le nombre d ’effets indésirables.
Liste de BEERS (2) :
Quelques exemples…
� Médicaments inappropriés les plus fréquemment retrouvés : médicaments
atropiniques, vasodilatateurs cérébraux, BZD à longue ½ -vie.
• Liste consensuelle française de médicaments potentiellement inappropriés (34 critères) :Laroche ML et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d’une liste adaptée à
la pratique française, La Revue de Médecine Interne, 2009.
• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique :
Liste de BEERS (3) :
Adaptation française…
• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique : médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d’une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées.
• Exemple (1) : critère avec un rapport bénéfice risque
défavorable
• Exemple (2) : critère avec une efficacité discutable
Liste de BEERS (4) :
Adaptation française…
• Exemple (3) : critère avec un rapport bénéfice/risque discutable et une efficacité discutable
Principales interactions médicamenteuses
• Pas différentes sujet âgé/sujet jeune, mais plus fréquentes du fait de la polymédication ( > 8 médicaments : 100% de risque d’IAM).
• Le plus souvent, potentielles et sans manifestations cliniques.• Possibilité cependant d’effets délétères.• Souvent le résultat de prescriptions multiples par des prescripteurs
différents.différents.• Quelques associations à dépister…
• Antihypertenseurs associés entre eux
• Psychotropes associés entre eux
• Psychotropes & antihypertenseurs
• AINS & AVK
• AINS & IEC
• AINS & Diurétiques
• Diurétiques hypokaliémiants & laxatifs, et/ou anti-arythmiques
• Laxatifs & anti-arythmiques
Médicaments à marge thérapeutique étroite
Médicaments Surveillance du traitement
Digoxine Dosage plasmatique
� Seuil thérapeutique voisin du seuil toxique.
Digoxine Dosage plasmatique
Théophylline Dosage plasmatique
Antiépileptiques Dosage plasmatique
Aminosides Dosage des taux résiduels et des taux de pic
Anti-vitamine K Mesure de l’INR
Sulfamides hypoglycémiants Glycémie capillaire
Adaptation des posologies
Propranolol
Effetsindésirables