Comisión Federal de Comercio

Conferencia de la Alianza Interamericana de Defensa de la Competencia

Armando IrizarryAngel Prado

Buró de Competencia7 de agosto de 2013

Prácticas anticompetitivas en el mercado de médicos

Presentación hecha con la asistencia de John Holler

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Fijación de Precios y Negativa a Negociar:Asunto de Ocho Nefrólogos en el Suroeste de Puerto Rico

In the Matter of Práxedes E. Alvarez Santiago, M.D. et al,http://www.ftc.gov/os/caselist/1210098/index.shtm

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• Ocho nefrólogos que ofrecen el 90% de los servicios nefrológicos en la región suroeste de Puerto Rico violaron la ley del FTC al: – Conjuntamente negociar acuerdos para fijar los

precios de sus servicios, y – Entrar en un boicot al negarse colectivamente a

negociar con empresas aseguradoras de servicios de salud (planes médicos).

Introducción

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• Demandados: ocho nefrólogos independientes en el suroeste de Puerto Rico – Constituyen el 90% de los nefrólogos en el suroeste de PR– Proveen servicios a pacientes de los programas gubernamentales de salud

Medicare (mayormente envejecientes) y de Medicaid (bajos ingresos), y a otros• Otros actores:

– La Administración de Seguros de Salud (ASES), que administra el programa de Medicaid en PR, llamado Mi Salud

– Humana, una de las dos aseguradoras que ASES contrata para proveer servicios a los miembros de Mi Salud. Humana administra el programa en el suroeste de Puerto Rico.

– Pacientes, las personas inscritas en Humana Mi Salud, quienes reciben tratamiento médico de los nefrólogos pertinentes

Actores Principales

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• Administracion de Seguros de Salud (ASES)

• HUMANA (Seguro de Salud)

• Medicos (nefrologos)

• Pacientes

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• En octubre 2010, el gobierno modificó el programa de reembolso para los miembros de Mi Salud que también estaban cubiertos por Medicare. Estos pacientes tienen “doble elegibilidad”.– Bajo el programa previo, Medicare pagaba el 80% de la tasa

establecida, y las aseguradoras pagaban el 20% restante.– Bajo el programa modificado, los médicos no recibirían el

20% para los pacientes con “doble elegibilidad”, y por consecuencia, el reembolso disminuiría para estos pacientes.

• A finales de 2011, comenzaron las negociaciones conjuntas y las negativas a tratar colectivas.

Historial

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NegociacionesOct. 2011

Uno de los médicos envió un email a Humana indicando que descontinuaría sus servicios a los pacientes de Mi Salud si Humana no le reembolsaba el 20%, y copió a todos los demás demandados.

Dic. 2011

Reunión entre dos demandados y Humana. Los médicos presentaron a Humana un plan de pagos con tasas de reembolso más altas. Al día siguiente, uno de ellos envió un email a Humana reclamando el 20%, y la respuesta de Humana sobre el nuevo plan, y copió a todos los demás demandados.

Feb. 2012

Reunión entre los ocho demandados y Humana. Otra vez los médicos presentaron un plan que aumentaría las tasas de reembolso. Al día siguiente, uno de los demandados le dio a Humana un ultimátum hasta el 1 de marzo para responder al nuevo plan, y copió a todos los demás demandados.

Mar 1 2012

Humana no respondió, y los ocho demandados terminaron su acuerdo con Humana mediante cartas prácticamente idénticas.

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• Los demandados cesaron de proveer servicios nefrológicos a pacientes de Humana inmediatamente, aun cuando tenían una obligación legal de proveer servicios por 120 días después de terminar.

• Hubo pacientes afectados por esta negativa.• En junio de 2012, ASES accedió a las demandas de

tasas de reembolso mas altas. Abandonó su nuevo plan de reembolso y reinstituyó el 20%.

Resultado

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• La demanda de la FTC alega que los demandados colectivamente:1. Negociaron e implementaron acuerdos para fijar los

precios con los cuales contratarían con Humana; y 2. Terminaron sus contratos con Humana y rehusaron a

tratar a los pacientes de Humana inscritos en el programa Mi Salud porque Humana no accedió a las demandas de precio de los demandados.

• Violación de la Sección 5 de la Ley de la FTC

Demanda

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• Los actos de los nefrólogos tuvieron un impacto negativo significativo para los pacientes.– Dos pacientes llegaron a un hospital local, pero los

nefrólogos rehusaron tratarlo, y tuvieron que ser trasladados a otro hospital a 70 millas.

– Luego de esto, el Procurador de Salud de PR ordeno a los nefrólogos a atender pacientes.

• Se estima que el aumento en costo a ASES y Mi Salud era un $4-6 millones anualmente.

Impacto de la Conducta de los Nefrólogos

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• Demandados proveían servicio independientemente el uno del otro

• No habían hecho esfuerzos de compartir riesgo financiero al ofrecer sus servicios, ni de integrar clínicamente sus operaciones

No había justificación para la conducta

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• El decreto de la FTC prohíbe a los demandados:1. Negociar precios conjuntamente;2. Negarse conjuntamente a tratar con cualquier

asegurador; y3. Rehusar conjuntamente a tratar a los pacientes

Decreto por consentimiento

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• Párrafo II: Impide que los demandados continúen la conducta cuestionada, y refuerza las prohibiciones generales.

• Párrafo III: Requiere que los demandados notifiquen a la FTC antes de entrar en Acuerdos Calificados y le provean cierta información sobre estos

• Párrafo IV: Evita que la conducta cuestionada se repita, al requerir que los demandados envíen copias de la demanda y el decreto por consentimiento a los impactados

• Párrafos V-VII: Impone varias obligaciones de someter informes y proveer acceso a información a la FTC para facilitar el cumplimiento con el decreto

Detalles del Decreto

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• Los nefrólogos pueden entrar en Acuerdos Calificados– Acuerdos entre médicos para integración clínica o para

compartir riesgos financieros– Resultan en costos mas bajos, mayor calidad de

servicio, eficiencias– Estos acuerdos pueden incluir acuerdos sobre precios

si estos son razonablemente necesarios para lograr eficiencias significativas

Acuerdos Calificados

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• In the Matter of Minnesota Rural Health Cooperative, a corporation. (2011).

• In the Matter of M. Catherine Higgins, an individual. (2010). • In the Matter of Colegio de Optometras, a professional association.

(2007). • In the Matter of New Century Health Quality Alliance, Inc. (2006). • In the Matter of Health Care Alliance of Laredo, L.C. (2006). • In the Matter of Advocate Health Partners. (2006). • In the Matter of California Pacific Medical Group, Inc. (2005). • In the Matter of Piedmont Health Alliance, Inc. (2003).• In the Matter of North Texas Specialty Physicians, a corporation. (2003). • In the Matter of Colegio

de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico, a professional association. (2000).

Otros Casos de Fijación de Precios o Negativa a Tratar